Dibattito critico sull'uso del MMSE - Mini Mental State Examination

Chi è interessato ad un dibattito critico sul MMSE (Mini Mental State Examination)?
(Esperienze personali, apprezzamenti, critiche, perizie, etc)??

Punti di forza:
- veloce
- facile da somministrare
- diffuso e conosciuto nella comunità medica

Punti di debolezza:
- scarsissima sensibilità verso MCI e patologie diverse dall'Alzheimer (ho pazienti con importanti disturbi cognitivi che al MMSE ottengono 28/30)
- copre in modo solo marginale le aree attentive-esecutive
- si rivolge solo alla fascia di popolazione più anziana
- spesso viene somministrato "male"

In generale, penso sia uno strumento utile per monitorare condizioni dementigene già conclamate, è una sorta di termometro per le demenze, non a caso è il test più diffuso nelle UVA (insieme alle scale ADL e IADL).
Al contrario, è assolutamente insufficiente nei casi di declino cognitivo lieve, lieve-moderato o sospetto declino cognitivo; in questi casi occorre affiancare al MMSE dei test ad hoc che analizzano in profondità le principali funzioni cognitive.

Direi che psychocircus ha tracciato tutta la road map, da approfondire poi nei singoli aspetti.
Il primo punto da sottolineare è che NON è un test diagnostico, ma solo un test di screening: permette di sospettare una diagnosi, ma non è sufficientemente valido per confermare una diagnosi.
Infatti, non è solo poco sensibile nel senso di dar luogo a 'falsi negativi' (soggetti decaduti che risultano normali), ma può dar luogo anche a 'falsi positivi' (soggetti normali che risultano decaduti), soprattutto in soggetti di età elevata, con scarsa scolarità e poco motivati al compito.
Ma mi piacerebbe sentire qualche voce su cosa vuol dire somministrarlo "male".

Ciao,
prima d'ora non ho mai sentito che il MMSE produce "falsi positivi", mi sai dare qualche fonte bibliografica di riferimento?

In merito al punto "somministrato male", mi riferisco al fatto che spesso la procedura di somministrazione non viene rispettata, e nemmeno la correzione.
Tra le anomalie più frequenti:
- il punteggio totale non viene ponderato per età e scolarità,
- il test viene somministrato a persone più giovani del campione su cui è stato standardizzato e tarato,
- la prova di ripetizione backward (carne o mondo) viene fatta fare anche se nel sub-test calcolo la persona ha ottenuto 5/5
- la prova di ripetizione backward (carne o mondo)non viene preceduta dalla prova di ripetizione forward
- nel foglio è assente il modello di figura da copiare, per cui l'esaminatore stesso riproduce a mano la figura, e poi la fa copiare al paziente

Il motivo principale di tali errori è la poca preparazione dell'esaminatore, spesso non-psicologo, ma infermiere o medico.

Caro/a psychocircus,
in realtà, andando a memoria, la letteratura non usa il termine 'falsi positivi' ma neppure 'falsi negativi'.
Ma moltissimi lavori riportano, a seconda del punteggio soglia utilizzato (24, 25 o 26/30), una specificità e una sensibilità che non arrivano mai al valore di 100.0%. Una specificità inferiore al 100.0% implica la presenza di falsi positivi, così come una sensibilità inferiore al 100.0% implica la presenza di falsi negativi.
Agli errori da Te molto dettagliatamente ricordati, aggiungerei:
- la somministrazione dell'MMSE a soggetti di età superiore a quella prevista dai dati normativi, con interpretazione dei punteggi come se fossero di età inferiore;
- la mancata registrazione verbatim delle risposte;
- l'interpretazione di piccole variazioni del punteggio totale, grezzo o ponderato (1-2) come se rappresentassero variazioni significative, senza tener conto del RCI (Reliable Change Index);
- la confusione fra punteggi totali grezzi e ponderati nelle valutazioni comparative;
etc etc:ma sentiamo, se c'è, qualche altra voce

Faccio mea culpa e ammetto che in alcuni casi faccio fare anche la parola al contrario anche se nel calcolo è andato bene, ma serve a me a livello qualitativo per vedere la memoria di lavoro. :)

Si può essere una cosa utile, ma attenzione, così facendo si sta aumentando intenzionalmente il carico cognitivo e l'interferenza verbale. Cosa che cmq già accade (mi è capitato spesso di sentire pazienti che in fase di rievocazione (casa, pane, gatto) ci infilano anche mondo/carne), solo che qui è l'esaminatore che rischia di "provocarla".

Dato che qui si parla di MMSE, volevo condividere un paio di aspetti nuovi:
- recentemente mi è capitato di vedere una versione di MMSE con un particolare scoring della copia di figura: 0 per copia errata; 0.5 per copia lievemente errata ma riconoscibile; 1 per copia congruente al modello.
Avete mai sentito/applicato tale procedura? Sapete se si tratta di una versione "ufficiale", standardizzata e tarata?

- in merito alla prova di span delle 3 parole, il manuale dice di annotare la prima ripetizione effettuata dal paziente. Cosa succede nel caso in cui quest'ultimo ripeta correttamente le 3 parole, ma non nell'ordine corretto (ad esempio, casa, gatto, pane)?
Ho visto che alcuni esaminatori assegnano lo stesso i 3 punti totali. Nel caso dell'esempio sopra, io ne assegnerei solo 1, poichè solo 1 è la risposta giusta nella posizione seriale giusta.
Che ne pensate in merito?

Ciao! Aggiungerei un'eventualità che mi capita spesso di rilevare: se la persona non ripete correttamente le 3 parole (ad esempio ripete cane anziché pane), è necessario ripresentarle finché non le ripete correttamente (al massimo 6 tentativi). Ma in questo modo si facilita non di poco la rievocazione successiva, mentre chi le ripete correttamente al primo tentativo ha meno possibilità di rielaborazione. Che dite?
Inoltre, ho notato che la prova di attenzione/memoria di lavoro (spelling di MONDO/CARNE) influisce molto: mi è capitato che il paziente la svolgesse correttamente e ottenesse quindi un punteggio nella norma (o comunque lievemente al di sotto della norma) nonostante fosse completamente disorientato temporalmente o spazialmente.

Altro quesito: secondo il manuale, se il paziente non svolge correttamente lo spelling forward, non andrebbe somministrata la prova backword. Però spesso i pazienti riescono comunque ad ottenere un buon punteggio ripetendo 3/4 lettere correttamente. Voi come vi comportate in merito?

Citazione:

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Originalmente inviato da psychocircus

Si può essere una cosa utile, ma attenzione, così facendo si sta aumentando intenzionalmente il carico cognitivo e l'interferenza verbale. Cosa che cmq già accade (mi è capitato spesso di sentire pazienti che in fase di rievocazione (casa, pane, gatto) ci infilano anche mondo/carne), solo che qui è l'esaminatore che rischia di "provocarla".

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Qui ho un dubbio da neofita. Proprio perché si vuol porre tutti allo stesso piano, non si dovrebbe cercare di dare a tutti lo stesso carico cognitivo e quindi, non sarebbe meglio somministrare comunque tutte e due le prove sia per chi prova ma sbaglia la serie numerica (normalmente il paziente, seppur sbagliando, si sforza comunque nel calcolare il numero successivo) sia per chi la fa giusta?

Citazione:

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Dato che qui si parla di MMSE, volevo condividere un paio di aspetti nuovi:
- recentemente mi è capitato di vedere una versione di MMSE con un particolare scoring della copia di figura: 0 per copia errata; 0.5 per copia lievemente errata ma riconoscibile; 1 per copia congruente al modello.
Avete mai sentito/applicato tale procedura? Sapete se si tratta di una versione "ufficiale", standardizzata e tarata?

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L'ho vista solo su internet (visione pubblica) e, onestamente, non so se sia una versione "ufficiale".
Ho comunque riserve in merito, in quanto ritengo che lo scoring 0-1 sia già più che sufficiente (è uno screening che ti dice in linea di massima se è presente o non aprassia nel soggetto; serve a poco sapere che è presente un po'), oltre che avente un carattere più quantitativo (contare i vertici e vedere se c'è l'intersezione tra i due, piuttosto che valutare congruenza o riconoscibilità del modello).

Citazione:

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- in merito alla prova di span delle 3 parole, il manuale dice di annotare la prima ripetizione effettuata dal paziente. Cosa succede nel caso in cui quest'ultimo ripeta correttamente le 3 parole, ma non nell'ordine corretto (ad esempio, casa, gatto, pane)?
Ho visto che alcuni esaminatori assegnano lo stesso i 3 punti totali. Nel caso dell'esempio sopra, io ne assegnerei solo 1, poichè solo 1 è la risposta giusta nella posizione seriale giusta.
Che ne pensate in merito?

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Assegnerei 3 punti lo stesso, in quanto qui si valuta solo se il paziente riesce ad immagazzinare almeno tre item nell'immediato, tant'è che la consegna è "ora le dirò tre parole e lei le ripeta dopo di me". Non si chiede al paziente di ripeterle nell'ordine corretto ovvero "nel giusto ordine" rimane nell'ombra dell'interpretazione sia di chi recepisce il messaggio sia di chi lo fornisce, quindi troppo ambiguo per entrare nel criterio di assegnazione del punteggio.

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Originalmente inviato da psychocircus

Si può essere una cosa utile, ma attenzione, così facendo si sta aumentando intenzionalmente il carico cognitivo e l'interferenza verbale. Cosa che cmq già accade (mi è capitato spesso di sentire pazienti che in fase di rievocazione (casa, pane, gatto) ci infilano anche mondo/carne), solo che qui è l'esaminatore che rischia di "provocarla".

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Qui ho un dubbio da neofita. Proprio perché si vuol porre tutti allo stesso piano, non si dovrebbe cercare di dare a tutti lo stesso carico cognitivo e quindi, non sarebbe meglio somministrare comunque tutte e due le prove sia per chi prova ma sbaglia la serie numerica (normalmente il paziente, seppur sbagliando, si sforza comunque nel calcolare il numero successivo) sia per chi la fa giusta?

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Comprendo il tuo dubbio e la tua proposta, ma così facendo non si rispetta la procedura ufficiale di somministrazione del test.
Il MMSE così è stato concepito e così deve essere somministrato. Premesso ciò, sono d'accordo con te; questo è solo uno dei tanti punti critici del test.

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Citazione:

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- in merito alla prova di span delle 3 parole, il manuale dice di annotare la prima ripetizione effettuata dal paziente. Cosa succede nel caso in cui quest'ultimo ripeta correttamente le 3 parole, ma non nell'ordine corretto (ad esempio, casa, gatto, pane)?
Ho visto che alcuni esaminatori assegnano lo stesso i 3 punti totali. Nel caso dell'esempio sopra, io ne assegnerei solo 1, poichè solo 1 è la risposta giusta nella posizione seriale giusta.
Che ne pensate in merito?

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Assegnerei 3 punti lo stesso, in quanto qui si valuta solo se il paziente riesce ad immagazzinare almeno tre item nell'immediato, tant'è che la consegna è "ora le dirò tre parole e lei le ripeta dopo di me". Non si chiede al paziente di ripeterle nell'ordine corretto ovvero "nel giusto ordine" rimane nell'ombra dell'interpretazione sia di chi recepisce il messaggio sia di chi lo fornisce, quindi troppo ambiguo per entrare nel criterio di assegnazione del punteggio.

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Ho controllato a fondo la procedura di scoring ed effettivamente è così. L'importante è che le tre parole siano ripetute, non importa la correttezza dell'ordine.
Cosa diversa nel test di ripetizione di parole bisillabiche, dove è invece necessario ripetere la sequenza di parole rispettando l'ordine seriale.

A conclusione di questo interessante thread riporto un articolo in cui vengono spiegate con esempi pratici la somministrazione e correzione del MMSE. http://www.neuropsicologiaweb.it/ind...te-examination

Leggo e sottoscrivo tutto quello che afferma psychocircus.
Il MMSE è un test di screening, rapido ma non efficacissimo, magari utile per farsi un'idea del funzionamento di alcuni pazienti ma non esaustivo, utile solo nello spettro dell' AD.
Ricordiamoci che un grosso numero dei casi di demenza, soprattutto in Italia, sono di tipo vascolare. E per la mia esperienza , il mmse è molto laconico nell'assessment di questi soggetti, che presentano spesso disturbi esecutivi e deficit di attenzione che non vengono alla luce con un test poco stressante come il mmse.