eds Giugno 2010-seconda prova, caso clinico

[negritella]

Giovanni ha 35 anni e lavora come magazziniere in un’azienda di modeste dimensioni. Da circa 4
mesi presenta una sintomatologia caratterizzata da caduta del tono dell’umore, disturbi del sonno,
apatia, calo del desiderio sessuale, chiusura sociale, difficoltà di concentrazione ed ansia. Si è già
rivolto al medico curante che gli ha prescritto una terapia antidepressiva (SSRI) ma, insoddisfatto
degli esiti del trattamento, ricerca ed individua in maniera autonoma uno psicologo a cui rivolgersi.
Giovanni si presenta al primo appuntamento presso lo studio privato in leggero anticipo e si
mostra da subito estremamente angosciato. Riferisce di essersi accorto che alcuni colleghi stanno
cercando di screditarlo con dispetti e pettegolezzi al fine di costruire di lui un’immagine deteriorata
dal punto di vista mentale. Ciò ha causato prolungate assenze dal lavoro.
Giovanni inoltre ha portato con sé, come dimostrazione, informazioni scaricate da internet dove
vengono descritte, in maniera dettagliata, alcune vicende professionali che egli denomina “azioni di
mobbing” che riferisce a sé.
Nell’ultimo mese esce di casa raramente e, in particolare, non frequenta più le attività commerciali
del paese in cui risiede perché preoccupato dagli sguardi che gli rivolgono gli avventori delle
medesime.
Giovanni è celibe e ha scelto da tempo di vivere da solo e in modo autonomo, seppure in un
appartamento nello stesso condominio in cui risiedono i genitori e le due sorelle maggiori.
Il candidato esponga:
a) la classificazione ed il modello teorico utilizzato per l’ipotesi diagnostica;
b) l’ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti e alla sintomatologia espressa,
motivandola;
c) una ipotesi diagnostica differenziale, motivandola;
d) le dinamiche e i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico del paziente;
e) gli strumenti psicodiagnostici da utilizzare
f) un’indicazione di trattamento, specificandone l’orientamento, gli obiettivi ed il setting.

Ciao raga...a leggere i vstri interventi mi sento davvero impreparata per l'esame!!!Mi sto pentendo di essermi iscritta per giugno

Vi metto qui un esempio di caso clinico e vi chiedo come lo sviluppereste, dato che le domande sono ben precise; tipo cosa mettereste come modello teorico utilizzato per l'ipotesi diagnostica? e come indicazione di trattamento?

Grazie ciao

[valjavalja]

negritella mi sono messa all'opera con il caso clinico che hai riportato...appena riesco ad organizzarlo un pò meglio lo scrivo qui...sperando di azzeccare!

[negritella]

[agatka24]

Ciao Ciao!
E' vero che quest caso non ci da tanti informazioni utili per una ipotesi abbastanza chiara.

Ancora non ho capito chiaro cosa intende la commissione per la teoria di riferimento per ipotesi diagnostica. Durante esame io cerco di utilizzare tutte le info che ci danno nel caso.

Allora il mio caso....

Siamo in presenza di un 35enne celibe, magazziniere che da circa 4 mesi manifesta una sintologia carattesizzata da caduta del tono del umore, disturbi del sonno, apatia, alo del desiderio sessuale, chiusura sociale, difficolta' di concentrazione ed ansia. Dal testo emerge che Giovanni ha cercato un psicologo, essendo insodisfatto dalla cura antidepressiva (SSRI) prescritta.
a)
La classificazione da me utilizzata e' DSM IV TR

Il modello teorico utilizzato per ipotesi diagnostica .....

b)
Durante i colloqui psicodiagnostici dovrei approfondire certi aspetti accennati nella scheda anamnestica che ci permettono di presentare un ipotesi diagnostica pi' accurata.
Dopo le prime domande sulle aspettative di G. riguardo alla richiesta, la valutazione del livello di motivazione (se possa pressumere che sia la motivazione intrinseca-visto che G. ha cercato in maniera autonoma un psicologo). E' importante anche sapere se sia la sua prima volta che richiede un intervento e se e' consapevole del suo disturbo.

I.IPOTESI - DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE
Le informazioni presenti nella scheda presentano i seguenti sintomi di DDM,secondo DSM-IV TR:
- il soggetto per almeno due settimane (G. da 4 mesi) mostra un umore depresso e perdita del piacere (anche sessuale)
- disturbo del sonno - insonnia
- apatia - diminuzione del interesse
- ridotta capacita' di concentrazione.
Ci serviranno le unteriori approfondimenti che presento in seguito:
- I sintomi sono presenti da 4mesi. E' successo qualcosa importante in questo periodo che iniziato o scatenato il suo disagio?
- quanto spesso ha umore depresso ( tutto il giorno ogni giorni, o qualche volte alla settimana, o solo di mattina...)
- Cosa fa il G. quando si sente ansiose e giu' di umore?
- Quale effetto ha dato il trattamento farmacologico? si sente meglio o no? Cosa e' cambiato?
Dal testo emerge che G/ era insodisfatto degli esiti, allora possiamo ipotizzare che non sia una cura adatta per lui o non sia stato riconosciuto il "vero" problema o G. non ha fiducia al medico.
- Domande per escludere la presenza del episodio ipomaniacale - nelle ultime due settimane era distratto, non aveva bisogno del sonno, si sentiva agitato, aveva troppa energia, e pensieri velori ricorrenti?
Spesso gli episodi depressivi maggiori seguono un grave evento psicosociale stressante (ad es mobbing al lavoro). tra i disturbi associati al DDM, presenti a G. sono: ansia, difficolta' nel funzionamento sessuale, rapporti sociali meno sodisfacenti (chiusura sociale del G. che esce da casa raramente).

Utilizzerei i test:
CBA 2.0 - che ci fornisce le ulteriori informazioni sia sul versante depressivo che ansioso

II .ipotesi - FOBIA SOCIALE
Dal caso presentato emergono i seguenti sintomi della fobia sociale:
- chiusura sociale
- ansia
- in conseguenza dell'ansia il soggetto tendo di evitare le attivita' commerciali del paese perche' e' preoccupato dagli sguardi che gli rivolgono gli avventori delle medesime.
Secondo i criteri diagnostici, la fobia sociale e' caratterizzata da un'eccessiva ansia suscitata da prestazioni sociali (G. riferisce di avere problemi al lavoro dove alcuni colleghi cercano di screditarlo con dispetti e pettegolezzi al fine di costruire di lui un immagine deteriorata dal punto di vista mentale. Per verificare l'ipotesi portata dal soggetto sul mobbing si dovrebbe fare le domande ulteriori:
- da quanto tempo e con quale frequenza subisce i comportamenti da parte dei colleghi e come reagisce su di essi?
- quali altri sintomi somatoci presenta (eccetto insonni e calo del desiderio sessuale)
-Le sue prolungate assenza dal lavoro hanno portato certe ripercusioni lavorative (da parte del capo?)
- potrebbe descirvere la sua situazione lavorativa? Cosa fa ogni giorno, la struttura organizzativa (per escludere il sovraccarico di lavoro, monotonia del lavoro, ridotta possibilita' del controllo sui processi /o output del proprio lavoro, la causa dei conflitti con colleghi).
Dalle osservazione durante il primo incontro dove il soggetto (chi e' venuto in leggere anticipo) si mostra da subito estremamente angosciato) si possa sostenere l ipotesi su fobia sociale (la sua estrema ansia e' suscitata da prestazioni sociali).Il soggetto e' angosciato per la maggioranza del tempo o in situazioni particolari (come esposizione al contatto con le persone). Solo al lavoro o anche in altri situazioni?
Si dovrebbe esplorare i componeti relazionali del disturbo (il tipo di relazione con genitori, con le sorelle maggiori)
Strumenti psicodiagnostici:
STAI - per la misurazione dell'ansia sia tratto che stato

III IPOTESI DI DISTURBO DI PERSONALITA' PARANOIDE
Per verificare quest ipotesi sia utile somministrare test MMPI - 2 e focalizzarsi sul punteggio ottenuto nelle sotto scale; D depressione, Pa - paranoi, SI - introversia sociale.
Come e' scritto nel DSM-IV TR disturbo paranoide di personalita' si riferisce ai soggetti che siamo diffidenti e sospettosi nei confronti degli altri.Dalla scheda anamnestica presentata emergono le seguenti caratteristiche: G. riferisce che alcuni colleghi stanno cercando di screditarlo...., esce da casa raramente perche' e' preoccupato dagli sguadi..... Gli ulteriori approfondimenti:
- i sintomi riportati come disturbi associati: chiusura sociale, ansia, calo del desiderio sessuale
- la situazione lavorativa lo porta di sospettare di essere ingannato o sfruttato? Come reagisce sulle condotte dei suoi colleghi?
- ci sono persone a cui puo'fidare? (famiglia, sorelle, fidanzata, medico, psicologo)? E' la prima volta che G. cerca un supporto dello psicologo (che aspettative ha verso lo psicologo?) L'osservazione diretta ci porta le info che il soggetto era estremamente angosciato. Si potrebbe chiedere come mai? Che pensieri ha nella testa? (ad es. se lo psicologo lo puo' giudicare, valutare, G. vorrebbe presentarsi bene davanti a lui).
- Una delle domande importanti si dovrebbe riferire al suo rapporto con la realta'. Che il paranoico non e' consapevole del suo disturbo.
Il fatto che il soggetto non ha fiducia nei confronti del medico di base, ci possa fornire le info sulla sua resistenza al cambiamento e il tipo di relazione che si potrebbe creare tra G e psicologo.

c)
LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Nel caso della fobia sociale il soggetto ha del bisogno di tenersi lontano da situazioni interpersonali che creano disagio e nel versante depressivo - ha disinteresse per gli altri.
Nel caso dei distrubo di personalita' paranoica - il soggetto non e' consapevole del suo disagio e il suo rapporto con la realta' e' alterata. Nel caso della fobia sociale il soggetto sa che le sue ansie e preoccupazioni sono irragionevoli.

d) Le dinamiche e i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico del paziente:


f) Le INDICAZIONI DI TRATTAMENTO, ORIENTAMENTO, OBIETTIVI, SETTING
I DDM - cognitivo-comportamentale, supportivo-espressiva (per favorire intregrazione, rafforzamento dell'io, aumentare autostima, sviluppare il senso di autoefficacia, ripristinare le energie da convogliare. CBT -> ristruttirazione cognitiva con obiettivo di sostituire i pensieri disfunzionali con questi funzionali, smontare le idee paralizzanti, irrazionali, tecniche comportam di modellaggio

II SE FOBIA SOCIALE
Siccome il soggetto presenta un buon contatto con la realta' e riconosce che la sua paura e' irragionevole si puo' procedere con la terapia espressiva, accompagnata da tecniche comportamentali: immersione nelle situazioni ansiogene, decondizionamento verso el situazioni sociali temute (esposizione graduale e l'estinsione), incrementare le abilita' sociali attraverso la metodologia di role-playing, imparare a riconoscere i sintomi che anticipano e caratterizzano ansia (plus rilassamento).

III SE PARANOIDE
Siccome il rapporto con la realta' del soggetto e' alterata, si possa applicare la terapia supportiva per correggere tale rapporto e favorire un processo di strutturazione e integrazione dell'io. L'approccio indicato e' quello sistemico familiare (o terapia di gruppo).
Obiettivi: superamento della scissione di sentimenti di amore e odio, favorire un modo di pensare piu' elastico; favorire lo sviluppo dell'autostima, sostituire le regole disfunzionale.
E' oppurtana una consulenza psichiatrica per eventuale trattamento farmacologico adeguato.

ps. ricordare di accennare sulla qualita' del rapporto G- psicologo/ esporre sempre le risorse del soggetto, il ruolo della famiglia.

ps2 - ragazzi potete compilare le mie lacune... non so cosa scrivere...
ciao
Agata

[blakitty]

Ciao,concordo con la tua soluzione del caso a parte che per l'ipotesi di fobia sociale..io non ce la vedo.Per il resto brava,sei stata chiara e schematica,dote che a me manca del tutto!

[psicoanna85]

ragazzi, sono impazzita io ma questo caso è lo stesso identico della seconda sessione del 2008??!!
beh da una parte meglio..mi sono esercitata su tutti quelli delle ultime sessioni!