caso clinico della I sessione del 2008, C., 56 anni

[valjavalja]

ciao a tutti, qualcuno a provato a svolgere questo caso??
ve lo riporto, così magari possiamo commentarlo insieme...buono studio!

Il/la candidato/a indichi i temi e le aree di approfondimento che tratterebbe nel corso di una serie di colloqui psicodiagnostici finalizzati all'esame del caso descritto di seguito, motivando l'utilizzo di eventuali test pSicologici e formulando un'ipotesi diagnostica.
C. di 56 anni si rivolge ad uno psicologo clinico su indicazione del medico di medicina generale, al quale si è rivolto in un momento di profonda crisi personale, che gli ha prescritto una terapia farmacologica con dosaggio minimo.
Nel corso del colloquio dice di non farcela più, di aver paura di tutto, di non uscire di casa da alcuni mesi, di non riuscire più a guidare per il timore di far del male a se stesso o agli altri, e di sentire che il mondo gli crolla addosso. Recentemente, ha dovuto chiudere la sua attività lavorativa di artigiano, sia per aver maturato la pensione minima che per problemi di salute, in seguito ad alcuni interventi chirurgici per peritonite prima e un cancro alla pelle dopo. Della stessa forma tumorale era morto il padre, 25 anni fa, uno zio paterno e la nonna paterna. Dopo la repentina morte del padre, la madre è caduta in uno stato di sconforto da cui non si è più ripresa e C. è terrorizzato di fare la stessa fine del padre o della madre. Racconta di essersi sposato nel 1985 con A., già incinta, e di essere rimasto a vivere con lei nella stessa casa con la madre, dato che la sorella si era sposata alcuni anni prima. Per vent'anni circa la madre ha avuto bisogno di assistenza continua finché è stato costretto ad inserirla in una casa di riposo, con notevoli sensi di colpa. La figlia V. ora ha 22 anni, lavora ed è fidanzata e si prospetta una sua uscita di casa. Durante tutto il colloquio non riesce a stare seduto, cammina per la stanza, battendo lievemente la testa
sulla scrivania e riferisce che il giorno prima si era recato al Pronto Soccorso in preda ad idee suicidarie.

[Baccochan]

Boh io ho provato cosí. Che dite?


Caso I
Il/la candidato/a indichi i temi e le aree di approfondimento che tratterebbe nel corso di una serie di colloqui psicodiagnostici finalizzati all'esame del caso descritto di seguito, motivando l'utilizzo di eventuali test pSicologici e formulando un'ipotesi diagnostica.

C. di 56 anni si rivolge ad uno psicologo clinico su indicazione del medico di medicina generale, al quale si è rivolto in un momento di profonda crisi personale, che gli ha prescritto una terapia farmacologica con dosaggio minimo.
Nel corso del colloquio dice di non farcela più, di aver paura di tutto, di non uscire di casa da alcuni mesi, di non riuscire più a guidare per il timore di far del male a se stesso o agli altri, e di sentire che il mondo gli crolla addosso. Recentemente, ha dovuto chiudere la sua attività lavorativa di artigiano, sia per aver maturato la pensione minima che per problemi di salute, in seguito ad alcuni interventi chirurgici per peritonite prima e un cancro alla pelle dopo. Della stessa forma tumorale era morto il padre, 25 anni fa, uno zio paterno e la nonna paterna. Dopo la repentina morte del padre, la madre è caduta in uno stato di sconforto da cui non si è più ripresa e C. è terrorizzato di fare la stessa fine del padre o della madre. Racconta di essersi sposato nel 1985 con A., già incinta, e di essere rimasto a vivere con lei nella stessa casa con la madre, dato che la sorella si era sposata alcuni anni prima. Per vent'anni circa la madre ha avuto bisogno di assistenza continua finché è stato costretto ad inserirla in una casa di riposo, con notevoli sensi di colpa. La figlia V. ora ha 22 anni, lavora ed è fidanzata e si prospetta una sua uscita di casa. Durante tutto il colloquio non riesce a stare seduto, cammina per la stanza, battendo lievemente la testa sulla scrivania e riferisce che il giorno prima si era recato al Pronto Soccorso in preda ad idee suicidarie.
In riferimento alla scheda presentata, nell’eventualità di dover effettuare una serie di colloqui diagnostici di approfondimento, vedrei necessario somministrare la Batteria C.B.A. o altra affine. In quanto ci puó dare indicazioni sull’ansia (stato e tratto) del soggetto, sondare le paure che giá ha espresso di aver vissuto, eventuali elementi ossessivo-compulsivi e una sufficiente anamnesi e autobiografia. Ottenendo inoltre informazioni sulla personalitá di C., che potrebbero essere successivamente approfondite con un MMPI o un proiettivo come il Rorschach.
Nel particolare approfondirei:
- Le ideazioni suicidarie,tempestivamente.
- Cercherei di capire la origine e la caratteristiche dei vissuti di paura e se ci sono precedenti di attacchi di panico.
- Valuterei la presenza di episodi maniacali o ipomaniacali e depressivi nei mesi precedenti.
- La relazione tra patologie sofferte (cancro alla pelle e peritonite) con la insorgenza della malattia. Cercando eventuali correlazioni in letteratura.
- Le capacità cognitive generali, in particolare la memoria. Trovando lacunosa questa potrei essere propenso alla somministrazione del MMSE (Mini Mental State Examination). Potrebbe esserci un esordio demenza.
- Le relazioni con i famigliari in vita e deceduti.
- Il vissuto affettiva in relazione alla perdita del padre, all’inserimento della madre in casa di riposo, la chiusura della sua attivitá lavorativa e della imminente uscita di casa della figlia.
In merito alla realizzazione di un’ipotesi diagnostica si evidenziano i seguenti sintomi e segni:
- Sentimenti di paura (timore di uscire di casa e guidare) e impotenza (il mondo mi cade addosso, non ce la fa piú);
- Idee suicidarie;
- Agitazione e irrequietezza durante la seduta;
- Dice di aver vissuto grandi sensi di colpa quando la madre è entrata in casa di riposo;
- Prossimitá temporale tra ideazione suicidaria e uscita della figlia di casa.
- Madre caduta nello sconforto alla morte del padre (eventuale familiarità)
Nonostante il caso sia descritto in maniera chiara e definita, mancano le informazioni necessarie per la realizzazione di una diagnosi accurata. In oltre escludendo che i sintomi non siano dovuti alle condizioni mediche riportate o altre sconosciute o all’uso di sostanze , ipotizzo tre principali linee diagnostiche:
1. Un quadro di sintomi e segni collocabili nell’area dei disturbi dell’umore, nello specifico sul versante depressivo, anche se non possiamo escludere la presenza di episodi maniacali, non riportati. A supporto di questa diagnosi troviamo sintomi come i sentimenti di paura e impotenza, nonché lo stato di agitazione dimostrato nel colloquio. Un ulteriore dato a supporto di questa ipotesi di diagnosi è la familiarità, in quanto si può supporre che la reazione di sconforto della madre alla morte del padre fu una reazione depressiva. In otre un approfondimento dei comportamenti e sentimenti nella relazione con la madre (senso di colpa per averla messa in casa di riposo) e con la figlia (imminente uscita di casa) ci potrebbero far pensare ad un vissuto di abbandono o ad un attaccamento patologico. Questo metterebbe in evidenza anche una fragilità a livello di personalità.
2. Una seconda ipotesi può essere ascrivibile ai disturbi d’ansia. C. dichiara di non uscire di casa e puó essere dovuto a vissuti di agorafobia, dichiara inoltre di vivere una paura generalizzata (paura di tutto, non guida per timore di fare male a se e agli altri). Infine durante il colloquio ha manifestato un comportamento eccitata e irrequieto. Anche se un quadro di ansia generalizzata o fobia sociale non motiva tutti i dati a nostra disposizione, credo sia pertinente sostenere la presenza di elementi ansiogeni nella diagnosi.
3. Una terza ipotesi sarebbe riferibile ad un esordio di demenza , agitazione e irrequietezza , paure generalizzate in particolare a guidare, ansia nel restare solo. Puo essere che abbia smesso di lavorare come artigiano perché le sue facoltá cognitive non lo permettevano. E comunque vero che nel caso non ssono stati riporati nessun sintomo di mancanza di memoria.
Un ulteriore ipotesi è di una comorbilitá tra disturbi dell’umore e disturbi d’ansia. Invece la presenza di un disturbo di personalità come quello depressivo o dipendente è possibile, ma non molto probabile perché da quanto esposto, oltre ad un etá avanzata, C. aveva una attività propria avviata, questo comportava un certo livello di indipendenza e presa di decisione,. Puó essere comunque che circostanze di vita particolarmente spiacevoli abbiano elicitato tale condizione.
Un'altra ipotesi potrebbe essere quella disturbo acuto da stress, dove lo stress in questione sarebbe la perdita del lavoro in prossimità di due interventi medici molto gravi. Ma i sintomi non sembra abbiano una prossimità temporale cosí definita. Si puó umanamente supporre che tali esperienze di vita abbiano in un qual modo affettato il normale svolgimento della vita di C., ponendo alla prova la sua struttura psichica e evidentemente indebolendola.
Da evidenziare è anche la importante compromissione delle capacità psico-sociali, e si puó immaginare anche famigliare, con il fatto che C. non esce di casa. Fortunatamente riceve la pensione, e questo esclude evetuali problemi economici e lavorativi (anche se questo non significa che sia in grado di lavorare) e la sua richiesta di aiuto al medico ci fa capire che non ha grossi problemi di accesso ai servizi sanitari o comunque, s e non ha chiesto sostegno in maniera autonoma, è probabile che abbia un supporto (famigliare o persona di fiducia).
In conclusione, dovrei accettare la ipotesi di demenza, se venissero riportati dati di altri deficit cognitivi, in particolare sul fronte della memoria. Diventerebbero cosi secondari i sintomi ascritti al quadro depressivo o ansioso. Se invece non venissero messi in evidenza deficit cognitivi, ma ci fosse una storia di attacchi di panico o ulteriori sintomi ansiosi ci troveremo nell’ambito dei disturbi d’ansia. Infine se nessuna delle due ipotesi precedenti fosse soddisfatta e nel corso delle interviste si è venuti a conoscenza di episodi maniacali o depressivi regressi si potrebbe pensare a un ipotesi diagnostica di disturbo dell’umore, da approfondire se bipolare o depressivo.

Per quanto riguarda le indicazioni terapeutiche, nel corso dei successivi colloqui cercherei di capire quali sono necessità principali del paziente per recuperare la salute perduta. Porrei comunque in primo piano la gestione delle idee suicidarie, valutando quale puó essere il rischio reale di acting.
In secondo luogo indicherei un percorso terapeutico congnitivo-comportamentale che permetta a C. di ridimensionare e padroneggiare i suoi sentimenti di paura di modo che possa gradualmente riprendere a uscire di casa, guidare e tornare alla sua vita sociale.
Successivamente, nella misura che sceglierà il paziente, consiglierei una terapia piú “profonda” che permetta una elaborazione piú stabile dei vissuti interni, evitando o tentando di evitare successive ricadute.

[agatka24]

Ciao Ragazzi!

Allora- adesso anche io presento la mia versione.
Analizzando i casi da anni precedenti - ci sono i casi abbastanza facili che portamo a una o due diagnosi.
Ma ci sono anche i casi abbastanza vasti nel divagazione - in quest caso si deve fare tanti approffondimenti e in caso di verifaca di quest' ipotesi - (con la presenza di certi sintomi) - si potrebbe pensare a.....

Allora questa e' la mia versione!

[agatka24]

Caso C. (I - 2008)

Siamo in presenza di un signore 58enne, pensionato che si trova in una profonda crisi personale. Inviato da medico di base riferisce che il giorno precendente si era recato al Pronto Soccorso in preda ad idee suicidarie.
Occorre innanzitutto chiarire quale sia la domanda di signor C. Apparentemente egli si presenta al servizio per ricevere aiuto in un momento di crisi e difficolta' (e' diventato pensionato; nell'arco degli anni sono molti 3 parenti; la sua figlia usce da casa; aveva interventi chirurgici a causa del cancro; la sua madre e' in casa di cura, ecc).
Dai dati anamnestici sappiamo infatti che C. sta vivendo un periodo di profonda disperazione e angoscia in cui dominano sensazioni che il mondo gli crolla adosso, timore di far male a se stesso e agli altri, paura di tutto. Possiamo dunque ipotizzare che C chiede supporto per affrontare questa fase tanto compressa della sua vita e cerchi un sostegno che gli permette di porre fine al proprio disagio.

In questa prima fase di consultazione e' di estrema importanza fare una dettagliata analisi della domanda. Dal testo emerge che C. e' stato inviato da medico di base che gli ha prescritto una terapia farmacologica con un disagio minimo. E' impotante indagare che tipo di farmaco sta prendendo, da quanto, che effetti collaterali possa causare (ci sono effetti collaterali di certi farmaci che possono condurre al problemi con guida; alucinazioni "faccio male a me stesso e agli altri", ecc.).Quale sono le sue aspettative a livello di motivazione. Occorre anche domandarsi se e in che misura il soggetto sia consapevole della propria condizione e se ha buon cotatto con la realta'.

E' a tal proposito fondamentale procedere a un'analisi accurata dei sintomi del soggetto, approfondento ulteriormento l'anamnesi. E' anche importante creare fin sa subito una buona alleanza terapeutica piena di fiducia, accettazione, comprensione.

Il soggetto che ci troviamo di fronte sta, infatti vivendo un periodo profondamento critico, che non dura qualche mesi, ma e' un stress cronico relativo alla trauma della perdita' del padre, zio e nonna; ai interventi chirurgici (perpesitonite, il cancro della pella); relativo alla necessita di inserire la propria madre in casa di cura (sente sensi di colpa); all'inizio della pensione e la chiusura dell'attivita' artigiana; relativo al prossimo "abbandono" di casa dalla figlia.
Questi situazioni oggettivi possano portare a creare i comportamenti protettivi dall'ansia e angoscia:
- C. non esce da casa da alcuni mesi (evitamento)
- C. ha smesso di guidare perche' ha paura di far male a se stesso e agli altri.
I dati forniti presentano abbastanza chiaro la situazione familiare e lavorativa del soggetto ma non forniscono le informazione sui sintomi che ci permette di fare la diagnosi. Per questo e' necessario l'approfondimento che ci porta ai diversi ipotesi del disagio del signor C.
Nella serie di diversi colloqui psicodiagnostici approfondirei le seguenti tema:
1. Da quanto tempo sono presenti i sintomi tipo: la paura del tutto (ma in specifico di che cosa?), evitamento di uscire da casa e guidare la macchina. Questi manifestazioni avvengano piu' in determinate situazioni o in altre (sono casa e macchina?) Chiede aiuto a qualcuno? Chi? Ha le sensazioni di morire o di perdere controllo e impazzire?
Sembra che questi sintomi sono presenti e contanti da un po' di tempo.
Le informazioni ottenute ci potrebbero pensare all'aattaco di panico con agorafogia (ha paura dei posti dove ha difficolta' di chiedere aiuto e da quali e' impossibile o imbarazzante uscire).
Per valutare ulteriormente la prima ipotesi somministrerei il test STAI di Sternberg - per valutare se la sua ansia sia piu' il tratto o sia una caratteristica relativa anche alla situazione in cui vive il soggetto.
Come secondo test - somministrerei CBA 2.0 - che ci fornisce le informazioni di base su depressione, ansia, ecc.

2) In questo caso sarebbe indispensabile indagare sul quadro evolutivo del disagio e dello sviluppo della personalita'. In questo momento si potrebbe somministrare il test MMPI-2 (Multiphasis Minesota Personality Inventory) focalizzando il particolare attenzione al punteggi nelle sottoscale:
- depressione (D) - sintomi di ideazione suididarie, il fatto che non esce da casa
- ipomania (MA) - durante colloquio non riesce stare seduto, ecc.
- psicastenia - l'ansia esaggerata
E' utile anche indagare la strutturazione e la forza dell'io, l'esame di realta', le funzioni generali che potrebbero essere compromesse.
Il punteggio sulla sottoscala di Depressione ci potrebbe fornire informazioni sulla gravita' della situazione (il rischio di suicidio). L'ipotesi del disturdbo depressivo maggiore. Durante primo incontro e' imporante valutare le sue tentazioni suicidarie e in caso di rischio maggiore, chiedere il psichiatra la consultazione per la possibile ospitalizzazione.


3) L'ipotesi della PTSD. Il soggetto ha subito tante situazioni traumatogenne (la morte dei parenti). Il signor C. ha vissuto e ha assistito a un evento che implicavano la morte, la minaccia di morte, minaccia all'integrita' fisica propria e altrui. La risposta comprende paure, timore e angoscie.
Approfondimenti su:
- data d'insorgenza dei sintomi (dopo la morte del padre; dopo l'intervento?), o i fattori scatenanti
- Il soggetto evita persistentemente degli stimoli associati con la trauma?
- ha sentimenti di diminuizioni delle prospettive future?
Anche l'osservazione del paziente durante (non riesce stare seduto, cammina per la stanza) esemplificano uno dei sintomi di PTSD, descritti in DSM IV TR. ha sintomi persistenti di aumento dell'arousal (non presenti prima della trauma) - ipervigilanza, agitazione.
Il disturbo PTSD puo' manifestarsi a qualsiasi eta' ( dopo 3 mesi, uno anno o anche in ritardo dei anni). Il sintomi di evitamento e l'arousal possono variare con tempo. La gravita', al durata e la prossimita' dell'evento traumatico sono i fattori piu' importanti che influenzano la possibilita' di sviluppare il disturbo. Dopo l'esposizione as u fattore estremo stressante possono insorgere altri disturbi mentali: disturbo psicotico breve, disturbo depressivo maggiore).
Nel caso di Signor C sembra molto importante ricreare la storia della vita, dei altri problemi precedenti (cronologicamente) per avere la piu' chiarezza sulla sua situazione.

4) Durante il colloquio e' importante valutare anche l'ipotesi di episodio di psicosi breve.
La diagnosi distriminativa potrebbe contenere le domande:
- Perche' il paziente non esce da casa? - ha paura dei posti affolati (agorafobia), ha paura di fare male a se stesso e agli altri, non esce da casa (non ha voglia, ha poca energia?)
- Non guida la macchina perche' ha paura di fare male a se stesso e agli altri - > perche' sente voci che le dicono qualcosa, suggeriscono di fare qualcosa? (delirio) -> perche' non vede bene la strada (a causa del farmaco o ha problemi vissivi, - forse mandare il C per la valutazione neuropsicologica?) -> perche' ha paura di allontanarsi dalla casa, dal posto sicuro?
- ha idee suicidarie - qualcuno le dice di farlo (perde contatto con la realta; delirio, ecc.) o perche' non vede senso della propria vita?
I fattori di rischio per l'episodio psicotico breve includono il sesso maschile, eta' sotto 30 anni, sintomi depressivi, disocupazione, recente dimissione da ospedale.

Si deve discriminare:
schizofrenia da disturbo dell'umor con manifestazioni psicotiche da disturbo schizoaffettivo.
Escludendo che i sintomi riportati siamo dovuti a una condizione medica (tumore alla pelle,) o assunsione delle sostanze e dalle informazioni anamnestiche presenti nella schema, dagli approfondimenti fatti, e dopo valutazione dei risultati del punteggi nei test clinici
formulo le possibili ipotesi dei disturbi del signore C.:
1) PTSD
2) Disturbo della depressione maggiore
3) Episodio della psicosi breve
4) Attacco di panico con/senza agorafobia.

Durante tutto il processo diagnostico non si puo' dimenticare di creare un setting, un contesto contenitivo e accogliente, che favorisca emergenza del suo vero se'.
perche' sia possibile intraprendere un serio percorso di cura e al fine di evitare un drop-out, e; necessario allanciare un buon rapporto tra soggetto e terapeuta.

Nella domanda non chiedono per formulare il possibile trattamento.

Ciao
Agata

[agatka24]

Domanda a Baccochan:

Mi piace abbastanza la tua interpretazione del caso. ovviamente ho qualche domande:
1. A cosa serve utilizzo di tutti questi test:
CBA - capisco
MMPI - anche ma non so cosa ti interessa a rivelare
Rorschach - ?

2. Perche' pensi che C. ha attacchi di panico?

3. Che segni portati da C. ti indicano di valutare il deficit di memoria?
A cosa serve MMSE in quest caso?

4. Allora tra tutte le ipotesi scegli la demenza? Quali sintomi riportati da paziente ti indicano questa ipotesi?

Le tue ipotesi sono:
- demenza ( a 58 anni la demenza come mai?)
- disturbo del'umore -versante deppressivo o bipolare (ma in quest caso la depressione e' primaria o secondaria verso le altre caratteristiche riportate?)
- ansia generalizzata - OK, ma fobia sociale (perche'?)
- attacco di panico con o senza agorafobia? E' perche'?
- perche' hai suggerito il disturbo della personalita' dipendente.

Secondo me una delle cose piu' importanti in quest caso sono:
- idee suicidarie
- il farmaco (che cosa prende, che effetti collaterali ha?)

Fammi sapere cosa ne pensi!

[agatka24]

Domanda a Baccochan:

Mi piace abbastanza la tua interpretazione del caso. ovviamente ho qualche domande:
1. A cosa serve utilizzo di tutti questi test:
CBA - capisco
MMPI - anche ma non so cosa ti interessa a rivelare
Rorschach - ?

2. Perche' pensi che C. ha attacchi di panico?

3. Che segni portati da C. ti indicano di valutare il deficit di memoria?
A cosa serve MMSE in quest caso?

4. Allora tra tutte le ipotesi scegli la demenza? Quali sintomi riportati da paziente ti indicano questa ipotesi?

Le tue ipotesi sono:
- demenza ( a 58 anni la demenza come mai?)
- disturbo del'umore -versante deppressivo o bipolare (ma in quest caso la depressione e' primaria o secondaria verso le altre caratteristiche riportate?)
- ansia generalizzata - OK, ma fobia sociale (perche'?)
- attacco di panico con o senza agorafobia? E' perche'?
- perche' hai suggerito il disturbo della personalita' dipendente.

Secondo me una delle cose piu' importanti in quest caso sono:
- idee suicidarie
- il farmaco (che cosa prende, che effetti collaterali ha?)

Fammi sapere cosa ne pensi!

[Baccochan]

Domanda a Baccochan:

Mi piace abbastanza la tua interpretazione del caso. ovviamente ho qualche domande:
1. A cosa serve utilizzo di tutti questi test:
CBA - capisco
MMPI - anche ma non so cosa ti interessa a rivelare
Rorschach - ?

2. Perche' pensi che C. ha attacchi di panico?

3. Che segni portati da C. ti indicano di valutare il deficit di memoria?
A cosa serve MMSE in quest caso?

4. Allora tra tutte le ipotesi scegli la demenza? Quali sintomi riportati da paziente ti indicano questa ipotesi?

Le tue ipotesi sono:
- demenza ( a 58 anni la demenza come mai?)
- disturbo del'umore -versante deppressivo o bipolare (ma in quest caso la depressione e' primaria o secondaria verso le altre caratteristiche riportate?)
- ansia generalizzata - OK, ma fobia sociale (perche'?)
- attacco di panico con o senza agorafobia? E' perche'?
- perche' hai suggerito il disturbo della personalita' dipendente.

Secondo me una delle cose piu' importanti in quest caso sono:
- idee suicidarie
- il farmaco (che cosa prende, che effetti collaterali ha?)

Fammi sapere cosa ne pensi!

Ciao Agata,
mi é piaciuta molto la tua interpretazione, ordinata,lineare e logica, e buona padronanza del linguaggio.
Hai ragione non chiedono la ipotesi terapeutica.

Rispondo alle tue domande:
1) evidentemente la stesura del mio caso appare piú confusa di quanto mi immaginavo. Chiaramente il test CBA lo utilizzaerei per la raccola di informazioni ad ambio raggio per approfondire con tali informazioni le differenti ipotesi. MMPI e Rorschach per definire meglio la personalitá nel caso in cui si evidenzino disturbi in questa area.

2) Attacchi di panico: il comportamento di chiusura e paura a guidare potrebbe essere dato da esperienze di attacchi che non vengono dichiarati nel testo e che pootrebbero essere difficili da ammettere per un uomo di 58 abituato a unacerta indipendenza come si puó dedurre dal lavoro in proprio.

3-4) Appronfondire la memoria e l'utilizzo del MMSE sarebbe utile nel caso dell'ipotesi di Demenza. Ritengo possibile questa diagnosi, perché una delle primi sintomi di demenza, in particolare di Alzheimer, si riscontrano nella guida, prima nella retromarcia e poi in altre componenti. In piú la risposta disorganizzata ai sentimenti di solitudine, abbandono e a un sentimento di perdita di autonomia o difficoltá date dalla paredita di alcune capacitá cognitive. Come possiamo escluderlo? Viste le malattie e operazioni affronatate potrebbe aver accelerato l'invecchiamento e alcune complicazioni aver copromesso la sua autonomia al punto da fargli chiudere la attivitá. In effetti 58 anni puó essere presto, la etá minima media di esordio dela demenza é 65 anni, ma casi piú precoci ci sono.

Nel caso di disturbi dell'umore, non volevo approfondire troppo, ma m'é scappata la mano del diagnosta. Nell'idea che mi sono fatto sarebbe depressione primaria, ma onestamente come si fa a dire? Serebbe la ipotesi piú accreditata. La fenomenologia depressiva é presente poi dove collocarla dovrebbe essere approfondito.

Fobia sociale: Lo scelta per via dei criteri diagnostici, Potrebbe non uscire per paura degli altri o comunque provoaargli ansia, non lo sappiamo. La reazione di presentarsi al P.Soccorso puó essere per effetto dell'ansia anticipatoria.

Disturbo di identitá dipendente: ho sbagliato volevo dire evitante. Ma nella discusione l'ho scartato perché per quello che sappiamo sarebbe insorto troppo tardivamemte.

No no ho scelto per la demenza, in realtá non ho scelto per nessuna definitiva diagnosi, ho solo proposto delle possibilitá.

Avevo pensato anche io al PTSD, ma non sono riuscito ad articolarlo. Mi ha bloccatto il fatto che il DSM parla di prossiitá temporale, cosí ho spostato l'attenzione sul disturbo acuto da stress. In effetti, ho riguardato i criteri e ci puó stare suppoonendo alcune cose non riportate, scieglierei il disturbo post traumantico da stress cronico a esordio ritardato. Come lo indagheresti? Perché assumi nella esposizone che sta vivendo uno stress cronico? Dal mio punto di vista é una variabile soggettiva, in piú non sappiamo quanto tempo separa la morte dei suoi parenti e nemmeno quello tra gli interventi.

Quello che non avrei mai pensato è il disturbo psicotico breve, geniale!!! Anche se un pó eccessivo.

Comunque son daccordo che la precendenza ce l'hal'ideazione suicidaria e sicuramente é da considerare l'influenza del farmaco. Ma c'é un altro aspetto che mi ha chiamato l'attenzione, sicuro piú dinamico, cioé l'accaccamento. Visto il senso di colpa per aver messo la mandre in ricovero dopo vent'anni che viveva con lui. E la supposta relazione tra il suo stato presente e l'uscita della figlia. Si presume che il povero C. non ha una buona organizazione dell'Io e meccanismi di proiezione attivi. Ma questo non pensi che esca dall'orientamento? o si puó mettere?

Per curiosità, in quale orientamento psy e che classificazione collocheresti la tua ipotesi?

Vediamone altri nei prossimi giorni, é utilissimo confrontarsi.

[negritella]

Ciao, anche secondo me Bacchonan utilizza troppi test, o Cba o MMPI...Io personalmente avrei scritto solo il CBA che è una batteria che mi dà davvero tante informazioni!

Inoltre mi chiedo, non sono troppe le ipotesi diagnostiche?Cioè al fine dell'esame è utile secondo voi inserire tutte le ipotesi diagnostiche o si rischia di essere giudicati non in grado di assumere una decisione?

[agatka24]

Ciao Negritella!
Mio amico ha fatto l'esame dicembre e mi ha suggerito di mettere le tutte ipotesi che riesci spiegare, motivare. Secondo me la comissione preferisce che non mettiamo da subito le eticchette ma che ragioniamo un po'. e' cosi' facile sbagliare.
Ciao

[negritella]

grazie, era proprio quello che volevo sapere...mamma mia...speriamo bene!!!!

[agatka24]

Su argomento della pluralita' delle ipotesi - vi consiglio di leggere ultimo capitolo del Moderato-Roveretto dove scrive 1000 modi come essere bocciato!
Che risate ragazzi!
Ma il punto cruciale e' che meglio pensare piu' su caso, fare piu' domande e divagazioni che essere Sicuro e certo che si sa.


La risposta per Baccochan,
Ad es. hai scritto:

"Attacchi di panico: il comportamento di chiusura e paura a guidare potrebbe essere dato da esperienze di attacchi che non vengono dichiarati nel testo e che pootrebbero essere difficili da ammettere per un uomo di 58 abituato a unacerta indipendenza come si puó dedurre dal lavoro in proprio."
Per fare meglio la diagnosi mi chiedo sempre:
Quali interpretazioni posso dare per ogni sintomo? Tipo,
- paura di guidare per non fare male a se stesso e agli altri. A vengono queste idee;
problemi con la vista (causa farmaci??, effetto collaterale)
alterazione dell'abilita' spazio-motorie - problemi neuropsicologici (da verificare attraverso diversi test)
come mai pensa che fa male agli altri - sente qualche voci, si sente in colpa, ecc.
paura che gli vengono attacchi di panico durante la guida e puo' perdere controllo della macchina?
E ancora tanti...

Mi piace la tua ipotesi neurologica - ci vede che hai certe conoscenze specifiche e che conosci questo campo - io non avrei quest'idea sulla demenza. Complimenti

Ultima cosa importante che mi ha sfuggito - nei casi come questo di signor C. dove sembra che tutta la vita fa schifo - si deve cercare le risorse
ad es. la relazione con la moglie, amici.. !


me hai chiesto:
Per curiosità, in quale orientamento psy e che classificazione collocheresti la tua ipotesi?
per orientamento psicologico cosa intensi nel contesto di psicodiagnosi.
Perche' per EDS lo faccio in modo molto ampio che tocca tanti approcci - ma nel lavoro vero' ho scelto gia' il mio approccio

La classificazione DSM-IV TR - questo intendevi?
a presto!

[Baccochan]

Agatka, sei una macchina da diagnosi!!! Incredibile la scansione del sintomo che fai. Grazie.

La questione dell'orientamento alla diagnosi é che ho trovato una vecchia prova dove lo richiedevano e la cosa mi ha lasciato un pó interdetto. Mi trovo sempre in imbarazzo quando mi chiedono dell'orientamento perché ci sono casi che risultano meglio spiegabili con una linea teorica piuttosto che con altre. Per EDS tutta altra cosa, credo che il riferimenti alla classificazione DSM-IV sia la piu pertinete. Credo sia importante dimostrare che possiamo comunicare con altri operatori.

Bella foto!!!

[Baccochan]

Propongo un altro caso, come lo risolvereste???

Caso II
In relazione al seguente caso descrivere le modalitá di lavoro per a valutazione del profilo psicologico e un accenno all'intervento clinico che si considera più indicato.
Giulia é una ragazza di 17 anni e sipresenta all'appuntamento accopagnata dalla madre. E'stata lei ad interessarsi di fissarlo dopo averne parlato alla figlia. Al momento di concordarlo telefonicamente dice "perché forse il problema é piú serio di quanto fosse immaginato". In sala di attesa, al momento in cui Giulia é invitata ad accomodarsi, viene chiesto alla madre se vuole dire qualcosa all'inizio o alla fine del colloquio e questa risponde di essere molto preoccupata ma che si fida della figlia perché sa che dirá tutto .
Giulia entra sorridente, é molto curata e alla moda nell'abbigliamento. Accomodandosi accenna a quanto la madre sia apprensiva ed ansiosa, ma che anche lei é stata d'accordo sulla visita e che vuole capire cosa stia succedendo. Inizia con parlare di un periodo durato alcuni mesi, nel corso dell'estate precedente, in cui era molto attenta al peso e desiderava dimagrire, riusciendo a perdere alcuni chili per raggiungere il peso forma. Ora peró é iniziata la scuola e ha cominciato a rifiutare gli inviti degli amici in situazioni di contatto con il cibo: feste, pizze, cene. HA sempre in mente le calorie di quello che mangia, ha iniziato ad usare la cyclette che é in casa e a conteggiare quanto consuma collegandolo a quanto ha mangiato. Nelle ultime settimene si é accorta di essere meno concentrata dello studio. Poco prima della conclusione del colloquio Giulia accenna a una situazione che ha fatto molto preoccupare i suoi famigliari e spaventato molto anche lei; la settimana precedente ha perso il controllo con dei dolci e, preoccupata per le calorie ingerite, é corsa in bagno procurandosi il vomito. I genitori, avendone trovato tracce in bagno, hanno deciso di portatla de uno psicologo.



Ci troviamo di fronte ad una ragazza sorridente, curata e vestita alla moda che si presenta con la madre dichiarando che vorrebbe capire quello che gli sta succedendo. Racconta che l’estate scorsa ha desiderato dimagrire iniziando a dare molta attenzione al peso. Ottenne di perdere alcuni chili. Ora ( nel caso si intende che ci si trova in autunno) peró ha iniziato a rifiutare gli inviti degli amici quando si tratta situazioni a rischio di contatto con il cibo. Pensa costantemente a come equilibrare le calorie ingerite, utilizzando la cyclette di casa. Dichiara di avere difficoltà nello studio. Infine racconta un episodio, che ha preoccupato lei e i genitori, caratterizzato da una abbuffata di dolci seguita de una condotta di eliminazione attraverso il vomito. L’allarme è scattato, dice, quando i genitori hanno trovato tracce di vomito nel bagno.
La madre si presenta sufficientemente ansiosa e apprensiva, anche agli occhi di Giulia, pare dia una finta fiducia alla figlia e lo si potrebbe intendere quando invitata a parlare dice che si fida di lei e che sa che dirá tutto.
Si evidenzia una contraddizione tra quanto riferito per telefono dalla madre e il racconto della figlia. La madre dice “perché il problema è più grave di quanto ci fossimo immaginato”, ma Giulia dice che i genitori si sono allarmati successivamente all’episodio del vomito raccontato. Evidentemente i genitori già da tempo si erano accorti che qualcosa non andava e questa è stata la goccia che ha fatto traboccare il vaso.
In base a questa discrepanza devo considerare quanto raccontato da Giulia con un valore di verità relativo. Per questo chiamerei a colloquio la madre per parlare con lei senza la presenza della figlia e se fosse possibile anche il padre.

Nonostante la chiarezza e la sufficientemente completa descrizione del caso, non ho i mezzi per pervenire ad una diagnosi certa, posso però compiere una serie di ipotesi per indirizzare successive osservazioni. Innanzitutto nella valutazione dovrei dirimere la questione se spingere le mie osservazioni direttamente verso un disturbo del comportamento alimentare, ipotesi più probabile, o considerare possibile altro disturbo.

Escludendo condizioni mediche o uso di sostanze, dalle informazioni pervenute oltre all’area dei disturbi alimentari, potrei pensare a una condizione ascrivibile ai disturbi dell’umore, versante depressivo, a un disturbo ansia, sindromi da stress, o a un disturbo di somatizzazione. Vediamo in seguito nel dettaglio le ipotesi diagnostiche.

1) Disturbi del comportamento alimentare
Decisione di dimagrire, ossessione per il cibo che comporta un ritiro dalle situazioni sociali di contatto con gli alimenti, deconcentrazione nello studio, evidenti condotte di eliminazione ( la cyclette e il vomito). Madre particolarmente ansiosa e invadente. Sono questi elementi a favore un ipotesi diagnostica di disturbo del comportamento alimentare caratterizzato per condotte di eliminazione. Ci resta da dirimere se si tratta di una condizione anoressica o bulimica.
Nel caso di anoressia nervosa con condotte di eliminazione, dovremmo verificare la presenza amenorrea, anche se da quanto esposto nella scheda, i sintomi sono iniziati all’inizio dell’estate e “ora” ci troviamo in autunno(ora che è iniziata la scuola), dunque potrebbe essere che il ciclo mestruale non è ancora sparito. In più non abbiamo informazioni circa la perdita di peso percentuale e dello stato fisico della ragazza, dovremmo in oltre verificare se ha percezioni erronee del suo peso e aspetto fisico. Nel caso venisse verificata la ipotesi di anoressia nervosa, il disturbo sarebbe ai suoi esordi.
Per quanto riguarda la ipotesi di bulimia nervosa, sappiamo che ha avuto un episodio di perdita di controllo con condotta di eliminazione, ma non sappiamo se è abituale. Il DSM-IV a questo proposito dice che in presenza di anoressia nervosa non si diagnostica la bulimia nervosa, la differenzia ponendo nella prima l’enfasi sulla perdita di peso, amenorrea, paura di ingrassare, nella seconda sul comportamento e vissuto durante l’episodio di abbuffata, come perdita di controllo, tempo superiore ad altri nella medesima condizione, ecc.

2) Disturbo dell’umore: La ragazza appare curata e alla moda, mette in atto condotte di eliminazione che necessitano di una certa attivazione, come la cyclette e dichiara lei stessa che tutto iniziò quando decise di dimagrire, questo potrebbe essere sufficiente da escludere questa possibilitá. In oltre verificare se ci sono percezioni erronee del proprio aspetto fisico, sintomo difficilmente presente nella depressione.

3) Disturbo d’ansia o di somatizzazione: Il versante ansioso appare più difficile da dirimere in quanto la sua condizione potrebbe essere frutto di un evento occorso all’inizio dell’estate di cui lei non ha parlato con nessuno, ma che sta provocando grosse modificazioni nel suo comportamento, in questo caso si potrebbe pensare che il disturbo del comportamento alimentare è secondario. Oppure si può trattare di una somatizzazione di un difficile momento.

Una completa valutazione dovrebbe approfondire gli elementi messi in luce sopra, attraverso il colloquio con Giulia, con i genitori, e se fosse necessario con altre persone del suo intorno (ragazzo o amiche intime). Se le informazioni continuassero ad essere confuse si può pensare alla applicazione della TAS-20 o EDI (Eating Disorder Inventory ) che possano aiutarmi a scegliere quale ipotesi diagnostica si dimostra più appropriata. Non mancherebbe l’invio ad un medico per una valutazione delle condizioni fisiche, peridita di peso amenorrea, irritazioni nella capitá orale e esofago, presenza di calli sul dorso della dita, anormale crescita del pelo.

Per quanto riguarda le indicazioni terapeutiche è difficile dare una indicazione se ancora non abbiamo accertato la ipotesi diagnostica e non possediamo tutte le informazioni sul caso. Prendendo in considerazione la ipotesi di disturbo del comportamento alimentare, ipotesi che non ritengo definitiva, bensì possibile, non consiglierei il ricovero in una clinica. La patologia, se vengono confermati i dati in mio possesso, si trova ancora in uno stadio embrionale, per questo consiglierei nelle prime fasi un percorso sistemico per equilibrare le relazioni del suo intorno e fiancheggiato da una terapia cognitivo - comportamentale per dare forza alle sue capacità e mettere i luce gli elementi invalidati della sua condizione, solo successivamente affronterei il nocciolo duro del cibo, quando sarà presente un terreno fertile per la elaborazione. Successivamente consiglierei un percorso dinamico per stabilizzare e portare ad un elaborazione stabile l’accaduto e rafforzare l’Io.

[agatka24]

Grazie Baccochan!

Mio orientamento - anche se nella mia commissione e' prof. Lis - io non riesco "cambiare modo di pensare" Il mio approccio e' sistemico-relazionale-costruttivista. Anche un po' cognitivista. Che MIX!!!!
Ma imporante anche sapere per quali disturbi va meglio certo approccio - ad es. per disturbi d'ansia - terapia cognitivo-comportamentale (nel caso presento solo le tecniche e forse gli obiettivi). Dipende cosa chiedono.

Si - nella descrizione del caso, secondo me, non e' solo importante di creare L'ipotesi dei disturbi, ma anche far vedere che riusciamo "prevedere un pericolo di vita" , come in caso di signor C. e sappiamo che non siamo onnipotenti, e che riusciamo collaborare con gli altri professionisti.

[agatka24]

Caso di Giulia,
Per prima -dobbiamo VALUTARE IL PROFILO PSICOLOGICO del cliente!!
Non chiede la diagnosi. Ma in risultato, credo, che siano le stesse cose.
Che ne dite?


TUA 1. IPOTESI - ANORESSIA NERVOSA!
domande:
- quanti chili pesa? non lo sappiamo!!! misuriamo BMI - che ci indica se e' sottopeso o no.
- buona discriminazione dei anoressia e bulimia, ma...
si deve sempre aggiungere la tempistica (come sai in DSM-IV e' molto importante). Tipo:
Quante volte nei ultimi 3 mesi ha perso controllo con cibo e doveva vomitare? Quante abbuffate ha fatto nei ultimi 3 mesi? E' importante esplorare il suo vissuto prima, durante e dopo abbuffate (pensieri, comportamenti - nel MIO APPROCCIO e' rilevante).

Secondo me, sia importante indagare cosa pensa paziente rispetto al suo problema.
Guarda che nel caso e' descritto che la ragazza e' anche confusa, spaventata dal fatto di vomitare, preoccupata della situazione. Questo puo' indicare che il soggetto non e' consapevole del problema. E' un buon indicatore per la suo bassa resistenza e forse per la motivazione di cambiare la situazione che la spaventa.

Se devo preparare il profilo psicologico - indagarei la storia di vita, i relazioni familiari, ....

Io praticamente in questo caso ho fatto solo la distinzione tra anoressia nervosa e bulimia nervosa e dopo ho cercato di creare un quadro psicologico di Giulia.

A riguardo del test:
- Utilizzerei - EDI
forse STAI (non lo so)
- Test del disegno della figura umana di MAchover - per valutare la percezione del se'.

Le mie due iipotesi di diagnosi:
1. Disturbo dell'alimentazione - Anoressia Nervosa con abbufafate e condotte di eliminazione - -> se la prima ipotesi fosse verificata, indicherei un intervento clinico d'approccio sistemico-relazionale con elementi cognitivi (terapia supportivo-espressiva)
obiettivi terapeutici: stabilire il peso corporeo affinche' la paziente abbia energia necessaria ad affrontare la cura; ingadare e modificare le distorsioni cognitive-relative all'immagine corporea; analizzare la qualita' del rapporto con genitori, ecc.

2. Disturbo dell'alimentazione - bulimia nervosa
Terapia sistemico-relazionale (anche di gruppo) per favorire la definizione dei confini generazionali. Anche terapia supportivo-espressiva (se la paziente ha alterato contatto con la realta').

Sempre sottolineo - la qualita' del rapporto tra psicologo e paziente (anche genitori)

Che ne pensate?
Ciao
Agata
ps. adesso preparo di nuovo la prima prova !!!! sic!!!