Caso clinico VO EDS 2010

[Giupeppe]

Filippo T. si rivolge allo psicologo per un colloquio con la richiesta di una psicoterapia. E’ un uomo di circa quarant’anni, molto alto e grasso, alquanto goffo nei movimenti, decisamente trasandato nel vestire, emana un certo odore di sudore, tutto ciò contrasta con tono di voce piuttosto raffinato, un modo di esprimersi intelligente e colto nonché un certo senso dell’umorismo. E’ celibe e insegna storia e filosofia in un liceo classico. Dichiara di sentirsi particolarmente svuotato, di non riuscire a provare né gioia, né interesse per la vita, si sente frustrato nel lavoro che considera un ripiego nei confronti dei propri ideali di insegnamento universitario. Per alcuni anni aveva lavorato come assistente all’Università, poi al momento di passare in ruolo come ricercatore aveva commesso un errore materiale nella presentazione della domanda che lo aveva messo fuori concorso. A questo proposito soggiunge: “in quell’occasione sono passati tutti: cani e porci”. Ha poi collaborato a lungo con il proprio docente universitario per la stesura di un testo critico sui Presocratici, ma anche qui è stato “scaricato” all’ultimo momento dal docente. Non sembra, comunque, mentre racconta, avercela in modo particolare con lui e si assume le sue responsabilità in proposito. Aveva tirato in lungo la stesura non si era fatto vivo per parecchio tempo con il docente e l’interesse di quest’ultimo per la cosa, era scemato. Alle domande sulla sua vita affettiva risponde di non averne affatto. Dopo un amore giovanile per una ragazza francese con cui aveva fatto dei tentativi di approccio sessuale piuttosto mal riusciti, ma con cui si era sentito vivo e appassionato, non ha, praticamente, più amato nessuno. Ha avuto più tardi sporadiche e brevissime relazioni quasi esclusivamente a scopo sessuale, tutte fallite miseramente a causa della sua impotenza. Non riesce ad avere l’erezione quando è con una donna, nella masturbazione, invece ha l’erezione e giunge all’orgasmo. Dice di masturbarsi spesso e sembra darne una valutazione negativa, afferma infatti di sentirsi molto solo, in quei momenti, in cui gli pare di non valere niente per nessuno. Dati ananmestici. Ha trascorso l’infanzia in un paese di mare, è di famiglia contadina entrambi i genitori sono morti, ha un fratello più vecchio di lui, sposato e, attualmente, in procinto di separarsi, a cui è molto legato, e da cui si sente piuttosto sovrastato. Il fratello, a differenza di lui, non è laureato, ma sembra fornito di maggiori capacità di cavarsela nella vita. Lui era stato “scoperto” da un’insegnante delle medie, che aveva espressamente convocato i genitori pregandoli di fargli proseguire gli studi in quanto era molto intelligente e dotato. In seguito, questo fatto aveva messo ulteriore distanza fra lui e loro, soprattutto fra lui e il padre, da cui si era sentito sempre piuttosto lontano, poco valutato e di cui sospettava di non essere figlio. Descrive al madre come una donna semplice molto attiva e lavoratrice, “grande” (molto alta) sempre occupata nelle faccende. Quantunque abbia sempre ritenuto che lei fosse più legata al fratello maggiore, ora pensa che in fondo gli abbia voluto bene, anche se aveva poco tempo e scarse capacità di dimostrarglielo. Sembra vivere la coppia dei genitori in modo ambivalente, ora li vede separati fra loro, quando sospetta di non essere figlio di suo padre, ora li sente uniti ma a scapito dei figli, quando ricorda certi lunghi giri in vespa che essi facevano lasciando a casa lui e suo fratello. Parla di se stesso, da piccolo, come di un bambino incantato dalla natura, isolato e piuttosto trasognato, racconta di giochi con il fratello in cui il fratello lo subissava e lo faceva oggetto di numerose angherie. Peraltro ha sempre mantenuto con lui un buon rapporto e lo sente amico e protettivo, anche se in certi momenti si sente piuttosto insofferente nei suoi confronti. Dichiara di voler intraprendere una psicoterapia perché, dice, vuole vivere meglio, vorrebbe recuperare quella pienezza che sente perduta da tempo ma che sa di aver posseduto, e spera di risolvere il suo problema di impotenza. Il candidato sulla base del materiale fornito, provi a dare una valutazione della persona in questione evidenziandone le aree conflittuali e i suoi punti di forza, un’ipotesi diagnostica, il percorso di intervento e la possibile prognosi.

[Giupeppe]

Una giovane di 25 anni, prossima alla laurea, chiede una consultazione psicologica. Da qualche tempo non riesce a dormire bene, è molto ansiosa e, soprattutto in situazioni di affollamento, ha crisi di sudorazione, tachicardia e senso di soffocamento. Questo la preoccupa molto perché, dopo la laurea, si era indirizzata verso un master all’estero con buone prospettive che si sarebbe concluso con un’ottima opportunità lavorativa. Dice di essere libera sentimentalmente perché ha concluso senza apparente sofferenza un rapporto affettivo iniziato quando aveva 18 anni. Racconta diffusamente che il clima sereno che era sempre esistito all’interno del nucleo familiare sembra essersi “spezzato”. Padre e madre discutono sempre più spesso e, dopo le liti, la madre, casalinga, passa la giornata a letto, lasciando alla figlia i lavori domestici, mentre il padre si rinchiude nel mutismo e si trattiene sempre più al lavoro. La giovane è anche molto preoccupata per il fratello di 17 anni, che ha iniziato a rincasare tardi e rischia di essere bocciato. Il candidato decida a quali aree problematiche il colloquio clinico deve porre attenzione, se è opportuno allargare l’indagine ad altri componenti del nucleo familiare e quali strumenti diagnostici userebbe per approfondire la conoscenza del caso.

[Giupeppe]

"B. è una vedova di 36 anni inviata allo psicologo dal suo medico di base. Ha perso il marito (40 anni) in un incidente sul lavoro 6 mesi fa. Ha una figlia di 7 anni alla quale deve pensare ormai da sola.
La donna riferisce al primo colloquio che, da quando ha perso il marito, è diventata inappetente, si sveglia alle tre di notte e non si riaddormenta nonostante l'uso di tranquillanti o sonniferi.
Tende ad isolarsi, rifiuta le visite delle amiche. Vede quasi quotidianamente la madre, anch'essa vedova, ma questo non pare esserle di aiuto. Si sente infatti, dopo tali visite, ancora più scoraggiata e sola. La donna asserisce che, da quando il marito è morto, la figlia si aggrappa eccessivamente a lei, ha paura di andare a letto la sera e spesso si sveglia spaventata da incubi. Si chiede se anche la figlia ha bisogno dello psicologo.

B. non se la sente di riprendere il lavoro sospeso dalla morte del marito e teme di non farcela. Le capita di pensare al suicidio come liberazione dai suoi problemi.
Sulla base dei dati anamnestici, il candidato indichi gli approfondimenti che ritiene necessari, formuli un'ipotesi diagnostica, ed illustri un piano di intervento in cui specifichi il metodo e gli obiettivi"....

[chiaretta83]

primo:

Dato il corollario sintomatologico si potrebbe ipotizzare, sempre in modo provvisorio e falsificabile, dati i sintomi riportati (mancanza di interesse e piacere, non prova gioia,non ha vita affettiva) un dist distimico (sono presenti sintomi depressivi ma non da giustificare un dst depressivo maggiore ed inoltre sembra essere una situazione di lunga durata).

Si potrebbe anche ipotizzare un dist sessuale (disunzione sessuale), ma per fare ciò si dovrebbero svolgere indagini mediche e escludere gli effetti di una sostanza, di farmaci etc.. il soggetto dichiara di raggiungere l’orgasmo e di avere erezioni con la masturbazione ma non attraverso un rapporto con una donna, è da indagare quindi la sfera affettiva in particolar modo, approfondire cosa impedisce un rapporto maturo e completo con una partner.

secondO:

Si potrebbe ipotizzare, un disturbo nevrotico ansioso, asse 1, in particolar modo un disturbo di panico con agorafobia (infatti in situazioni di affollamento risente di tachicardia, sudorazione profusa e soffocamento, sintomi tipici dell’agorafobia). Sarebbe da indagare se tali crisi avvengono in modo inaspettato e ricorrente e se in seguito, per almeno 1 mese, teme altri attacchi, le conseguenze sul comportamento per confermare l ipotesi di dist di panico con agorafobia o se n sintomi lamentati possono essere definiti solo “tipo panico o paucisintomatici”. I dati a disposizione non sono sufficienti e sarebbe opportuno indagare ulteriormente attraverso ulteriori colloqui e somministrazione di test.
Da approfondire anche la preoccupazione che la giovane prova per il fratello, per capire se è una paura realistica e situazionale (quindi giustificata) o se è eccessiva e si inserisce in un quadro di preoccupazione eccessiva e generalizzata per diversi settori della sua vita (lavorativi, salute etc) per poter prendere o meno in considerazione un dist d’ansia generalizzato.

Per ottenere ulteriori dati si consiglia la somministrazione di alcuni resttivi psicodiagnostica quali: l’MMPI-2 che indaga attraverso le 15 scale di contenuto i sintomi ansiosi, SCID-1 intervista semistrutturata per una prima valutazione per avere un quadro complessivo della situazione (il modulo F indaga i sintomi ansiosi), STAI per per ansia di stato e tratto.

Se venisse confermata l’ipotesi diagnostica di dist di panico con agorafobia sarebbe utile indirizzare il paziente verso una terapia espressiva (il contatto cn la realtà è mantenuto, presenta un buon funzionamento dell’ io e consapevolezza del disturbo) ad orientamento psicodinamico per favorire una rielaborazione del conflitto, favorire la separazione individuazione con l’interiorizzazione di un buon oggetto interno cui fare riferimento.si potrebbe inoltre indirizzare il pz verso una terapia espressiva, cognitivo comportamentale per sostituire pensieri e risposte disfunzionali e fornire al pz informazioni corrette e precise sugli attacchi di panico, destrutturando le erronee convinzioni a riguardo o anche attraverso l’esposizione graduali agli stimoli temuti.

[chiaretta83]

terzo:

Dati i sintomi riportati si potrebbe ipotizzare un dist dell’area dell’umore, nello specifico dist depressivo maggiore (ideazione suicidarla, inappetenza, insonnia, perdita della progettualita futura, perdita di energia o astenia, diminuzione di interesse..).
Da tenere in considerazione anche la sfera ansioso per quanto concerne il dist POST TRAUMATICO DA STRESS in quanto compaiono risposte di aumentato arousal (come alterazione del sonno, difficoltà a concentrarsi) ma mancano sintomi tipici di tale disturbo quali ad esempio il rivivere l’evento traumatico attraverso incubi, percezioni, immagini, fenomeni di flasback dissociativi o evitare situazioni che riportano al trauma subito.
Inoltre la durata sembra essere estesa (piu di 6 mesi).

Tu cosa dici?? Dist depressivo o post traumatico? Non è troppo lunga la durata per pst traum??

[chiaretta83]

ah scusa HO RISOLTO: FILIPPO, 25 ANNI, 36 ANNI..
i primi 2 non li avevo visti!

[chiaretta83]

caso ADRIANA:


Visto l’invio da parte del ginecologo si può dedurre che non sussista una condizione medica come causa del disturbo. Si potrebbe ipotizzare una disfunzione sessuale (ad esempio un dist di desiderio ipoattivo o di avversione sessuale ma dovuta a fattori psicologici) da indagare quindi la sfera interpersonale.

DA indagare e approfondire il trauma subito, in quanto potrebbe trattarsi di un dist post traumatico da stress.

Proporre terapia supportiva inizialmente e poi espressiva ad orientamento psicodinamico


GUARDALI E POI DIMMI..grazie!!

[Giupeppe]

c'è una cosa che mi dà da pensare un pò....ma nel disturbo post traumatico da stress la fonte del disturbo stesso deve sempre per forza di cosa essere un incidente? una violenza fisica o sessuale? il trauma non potrebbe essere ricondotto invece anche ad un cambiamento, avvertito comunque come traumatico, all'interno, per esempio del contesto familiare? e sempre a titolo d'esempio la causa scatenante di questo disturbo non potrebbe essere un clima familiare non più sereno come prima? dico questo perchè prendendo in considerazione il caso della giovane 25enne anch'io concorderei con te con un disturbo di panico con agorafobia....ma sarei curioso di scoprire se questo non possa essere interpretato diagnosticamente anche come dist. post traumatico da stress...il fattore scatenante infatti potrebbe essere i continui bisticci del padre e della madre (nella descrizione del caso viene evidenziato infatti come la pazienti racconti diffusamente di questi bisticci, i quali potrebbero coincidere per l'appunto con l'ansia della ragazza). tu ke ne pensi????

[Giupeppe]

conocordo pienamente sul caso da disturbo depressivo maggiore mentre trovo interessante come hai affrontato il caso di filippo...sinceramente non avrei mai pensato ad un disturbo distimico....mi sarei perso senza trovare soluzione innanzi a così tanti sintomi e ad una anamnesi così particolareggiata

[chiaretta83]

guarda, io penso che di solito,almeno in sede d esame, si tratti di una grave minaccia fisica, incidente.nella realta magari no eh??

scusa un dubbione che mi sta torturando..ho letto sul forum ROMA che quando si consiglia il trattamento noi mettiamo SUPP-ESPRESSIVO etc e poi l approccio.
loro dicono che supp-espress si mette solo per la psicodinamica individuale..

io per svhizofrenia ad es consiglio terapia supportivo familiare..
non va bene cosi?

[Giupeppe]

guarda non so sinceramente che dirti....anche io avrei indicato una terapia supportiva ad orientamento terapeutico familiare.....io non sto studiando da libri ma da dispense e materiale che mi è stato dato e che è ricavato dall' ABC DELLE PSICOPATOLOGIE e dal GABBARD.....questi testi non concordano sempre nel trattamento dello stesso disturbo suggerisocno poi lo stesso trattamento...è vero comunque che nella maggior parte dei casi quando viene riportato un trattamento supportivo espressivo poi l'orientamento prevalente rimane quello psicodinamico

[chiaretta83]

no no..ho trovato conferme.metto cosi che va bene!
supportivo e poi familiare etc..anche io studio su dispense, è piu chiaro

[Giupeppe]

cioè? quindi avevano ragione dal forum di roma? quando è supportivo familiare l'orientamento è sempre psicodinamico?

[chiaretta83]

NO,PUOI METTERE quello che vuoi come orientamento..a prescindere dal tipo

[Giupeppe]

ok...senti volevo chiederti se voi a milano avete un calendario già stabilito con tutte le prove oppure se la data della prova con il caso clinico vi è stata comunicata solo una volta dopo aver corretto la prima prova