Caso clinico

[ichnus76]

Ciao Ragazzi come impostereste il caso seguente?

G. ha 27 anni, è fidanzata da 8 anni e vive in casa con i genitori e la sorella di 4 anni minore di lei.
Il padre è un ingegnere, la madre impiegata e la sorella lavora in una palestra come insegnante di
ballo. Si presenta al CSM accompagnata dalla madre, molto preoccupata per la figlia, per un
colloquio con lo psicologo. G. soffre da un po’ di tempo di forti emicranie e dolori allo stomaco, ma
dalle analisi mediche effettuate non risulta nessun disturbo organico. La ragazza è iscritta fuori
corso in ingegneria. E sempre stata molto brava a scuola, al Liceo ha preso il massimo dei voti e ha
superato gli esami universitari brillantemente. Da circa 2 anni però non riesce a sostenere gli ultimi
5 esami, dice di sentirsi molto bloccata dai suoi mal di testa. La madre si lamenta perchè vorrebbe
che si laureasse presto e che iniziasse a lavorare come ingegnere.
G. è sottopeso, nell’ultimo anno ha perso circa 20 chili e ora ne pesa 42. La madre riferisce che G.
da un anno ha iniziato una dieta dimagrante, anche se non ne aveva bisogno, ma da circa 5 mesi G.
consuma grandi quantità di cibo e dice di non riuscire a controllarsi, specialmente la notte.
G. riferisce di volersi laureare al più presto per potersi poi sposare col suo fidanzato che lavora
come avvocato. Non ha mai pensato ad una convivenza con lui, perchè in famiglia il matrimonio
rappresenta un grande valore.
Durante il colloquio G ha un atteggiamento seduttivo. Dal punto di vista affettivo presenta delle
difficoltà a esternare le proprie emozioni. Riferisce inoltre di avere ogni tanto delle strane
sensazioni fisiche a cui non riesce a dare un nome.
La madre riferisce che la loro è una famiglia molto unita, che le ragazze si sono sempre confidate
con lei e il padre, ma da qualche tempo G la vede diversa dal solito e non riesce a spiegarselo.
Sulla base dei dati fomiti il candidato indichi in maniera sintetica:
1. Quale ipotesi diagnostica prenderebbe in considerazione specificando gli elementi ritenuti
importanti a giustificazione dell’ipotesi fatta
2. La diagnosi differenziale e gli altri eventuali dati da elaborare
3. Di quali strumenti psicodiagnostici si avvarrebbe

[rosjbee]

ciao....ci provo,almeno a vedere di fare la parte diagnostica per ora!

Io credo che le categorie diagnostiche principali in questo caso siano il Disturbo di somatizzazione e il Disturbo alimentare.
Disturbo di somatizzazione perchè i sintomi che vengono riportati esistono da diversi anni, c'è un esordio prima dei 30 anni, creano un disagio significativo almeno nel campo degli studi,in una fase cruciale (vicino alla laurea), le aree sono due (testa e stomaco) e non sono dovuti ad una condizione medica. Inoltre riferisce di altre sensazioni fisiche,che andrebbero chiarite e verificate se ulteriormente associabili alla gamma dei sintomi di somatizzazione, e se riferibili ad una condizione medica.
Disturbo dell'alimentazione: la perdita eccessiva di peso, in rapporto all'età sembra significativa,anche se mancano dati sulla sua statura e costituzione e anche il fatto di aver voluto iniziare la dieta "inutile" a detta della madre. Inoltre successivamente si sono avute condotte di tipo abbuffate in una parte precisa della giornata con sensazione di mancanza di controllo. allo stato attuale andrebbe verificata anche la presenza/assenza di ciclo mestruale e da quanto tempo, se ci sono condotte di eliminazione, che tipo di percezione ha la paziente del proprio corpo e quanto conti per lei il peso corporeo.
Per l'analisi differenziale sembrerebbe da escludere il disturbo di Ipocondria perchè la paziente si concentra sui sintomi e non sulla paura di essere malata, e poi perchè i pazienti ipocondriaci non sono polisintomatici come nel Disturbo di Somatizzazione.
Un aspetto molto importante che si rileva da questa presentazione è che non è ben chiaro quanto sia la madre a riferire sulla ragazza e quanto la ragazza stessa. E' la madre che riporta gran parte dei sintomi,soprattutto quelli più importanti. I dati certi che la ragazza stessa riferisce sono generici e scarni. Mentre alcuni dati riferiti dalla madre sono "oggettivi" (i dati sul peso attuale,i periodi ecc) altri sono altamente soggettivi (non aveva bisogno di una dieta, non la riconosco più...). C'è quindi la necessità si sentire parlare di più la ragazza, magari da sola,per capire bene e ulteriormente sia i dati,sia anche la qualità del suo umore, sia anche verificare gli aspetti più di personalità appena accennati ( atteggiamento seduttivo, difficoltà ad esprimere le proprie emozioni). data l'età anche l'accompagnamento al primo colloquio da parte della madre sembra descrivere un legame forte tra di loro. Indagherei quindi anche l'aspetto relazionale tra di loro e i rapporti familiari,per capire se ci sia qualche disfunzione nell'equilibrio tra i membri familiari.
Emerge anche il fattore degli studi, molto importante in quanto appare importante che l'emersione di questi sintomi sia avvenuta in un classico momento di ulteriore svincolo familiare: il conseguimento della laurea rappresenta la fine del corso di studi fondamentale e un momento di responsabilizzazione e di crescita. Il prossimo passo dovrebbe essere il lavoro, la vita autonoma,forse anche una famiglia propria. Comunque sancisce una nuova autonomia e possibilità di stacco dalla famiglia di origine. la paziente inoltre ha una storia di lungo fidanzamento che non è diventata finora nè convivenza nè matrimonio. Come percepisce la paziente questi aspetti?come vive la famiglia questi passaggi? ci sono resistenze a questi cambiamenti , visto che G. è anche la loro prima figlia e quindi anche la loro prima esperienza in tal senso?
a livello psicodiagnostico MMPI e anche SCID 1 se possibile.
a livello di possibili trattamenti,una volta avuta più chiarezza sulla reale motivazione della ragazza, proporrei una terapia di sostegno e anche una familiare.

però ci voglio riflettere un pò su....
avanti aspetto pareri,anche stroncature!!!

[silviamei]

Si è fatto bene! anche a me sembra possibile diagnosi di disturbo da somatizzazione e alimentare!

[rosjbee]

riguardo la bulimia sarebbe da escludere visto la grande perdita di peso. credo che potrebbe essere un'anoressia nervosa con abbuffate e non si sa se anche condotte di eliminazione.
riflettendoci sopra,visto il peso attuale della ragazza, la prima cosa da fare non sarebbe un invio urgente per un check up medico? immaginate venga da noi una ragazza di 42 chili....cosa pensereste per prima cosa?ricordiamoci delle ovvietà quando faremo la prova! io mi sono detta "cacchio! questa pesa 42 chili e sto a pensà alla diagnosi psicopatologica!!!"
riguardo la somatizzazione, si può escludere un disturbo fittizio?in fondo i suoi mal di testa e altro le permettono di non fare la laurea.....

[marianto83]

ciao!
non penso che sia corretto escludere la bulimia a causa della perdita di peso perché il soggetto può per esempio digiunare o mettere in atto condotte di eliminazione e quindi dimagrire. Penso che si possa escludere la bulimia solo in caso di presenza di amenorrea (che è tipica solo dell'anoressia) - correggetemi se sbaglio!-
Ottime le osservazioni sull'invio dal medico e sul fatto che i sintomi siano riportati soprattutto dalla madre!
Come strumento diagnostico si potrebbe utilizzare L'EAT-26.

[rosjbee]

ciao!
non penso che sia corretto escludere la bulimia a causa della perdita di peso perché il soggetto può per esempio digiunare o mettere in atto condotte di eliminazione e quindi dimagrire. Penso che si possa escludere la bulimia solo in caso di presenza di amenorrea (che è tipica solo dell'anoressia) - correggetemi se sbaglio!-
Ottime le osservazioni sull'invio dal medico e sul fatto che i sintomi siano riportati soprattutto dalla madre!
Come strumento diagnostico si potrebbe utilizzare L'EAT-26.

escluderei la bulimia perchè le abbuffate sono iniziate dopo,e la perdita di peso non sembra riequilibrata dagli ultimi 5 mesi.Certo il dato sull'amenorrea è uno spartiacque.
la mia diagnosi principale,quella che sembrerebbe più sicura è quella di somatizzazione.

[rosjbee]

riguardo la proposta terapeutica?avanti!
la familiare è quasi scontata:il rapporto con la madre sembra molto intenso,del padre non sia praticamente nulla e colpisce questa sottolinatura di famiglia "perfetta" che fa la madre. ci potrebbero essere grossi problemi di equilibrio familiare dovuti ad una fase critica dello svincolo della figlia maggiore.
con la ragazza: consultazione medica in primis,dato il peso.poi.......?

[marianto83]

Bisogna cmq considerare che di solito nei casi di disturbo alimentare l'invio avviene proprio da parte del medico.
Poi io descriverei in generale il tipo di terapia (supportivo-espressiva)

Altri elementi fondamentali x la diagnosi:
- di anoressia: l'alterazione dell'immagine corporea
- di disturbo di somatizzazione: altre aree in cui è presente il dolore o disfunzione

[sfondolarete]

Ciao colleghi, a me sembra degno di nota l'atteggiamento seduttivo che G. mette in atto durante il colloquio. Se non ricordo male è una caratteristica relativa all'anoressia. Molto interessante il confronto sui casi clinici: è un ottimo allenamento. Io sosterrò la terza prova(N.O.) giorno 16 a Palermo.

[Celeste]

Io opterei più per un disturbo alimentare che per un disturbo di somatizzazione, in quanto non sono soddisfatti tutti i criteri, poichè riporta solo dolori alla testa e mal di stomaco (il disturbo di somatizzazione richiede sì richiede lamentele fisiche prima dei 30 anni, ma per "un lungo periodi di anni" e deve esserci una storia riferita ad almeno 4 differenti localizzazioni o funzioni o funzioni e almeno due sintomi gastrointestinali che non siano il solo dolore, un sintomo sessuale e un sintomo pseudoneurologico). Quindi forse potrebbe essere messo come diagnosi differenziale per indagare questi aspetti.
Ciò che emerge è il disturbo alimentare e qui è decidere e capire se si tratta di Anoressia Nervosa sottotipo con abbuffate o Bulimia. Manca però l'amenorrea e l'altezza della ragazza, e anche se viene espresso che è in sottopeso non si riesce a capire se si tratta di un'anoressia nervosa sottotipo abbuffate o bulimia nervosa senza condotte di eliminazione. Non lo so forse è più plausibile Bulimia nervosa, indagare la frequenza delle abbuffate. Inoltre sono presenti tratti alessitimici ("Dal punto di vista affettivo presenta delle difficoltà a esternare le proprie emozioni. Riferisce inoltre di avere ogni tanto delle stranesensazioni fisiche a cui non riesce a dare un nome"), tipica esperienza precedente alle abbuffate e comune nelle ragazze bulimiche. Il trattamento è psicoterapia individuale supportiva più psicoteria sistemico familiare, in quanto il sistema familiare sembra invischiato.

[seichelle]

riattualizzo anche questo post!Ho fatto il caso clinico e dopo ho letto i vostri commenti!

Per poter formulare un’ipotesi diagnostica sono necessari degli approfondimenti, tramite il colloquio clinico e alcuni test psicodiagnostici. G. arriva al primo colloquio con la madre, quindi è bene comprendere quali sono le sue reali aspettative e la sua motivazione all’incontro. I sintomi che lei riferisce sono emicranie e dolori allo stomaco, ritenuti causa del suo rallentamento negli studi. Il funzionamento cognitivo di G. è da indagare ulteriormente, da una parte sembra adeguato in quanto è sempre stata brava a scuola ma è da indagare la consapevolezza rispetto ai problemi che sta vivendo. È necessario esaminare il suo orientamento spazio-temporale e il suo eloquio durante il colloquio. Dai dati anamnestici non emerge molto rispetto al suo funzionamento affettivo, se non la difficoltà a esternare le sue emozioni. Data questa difficoltà, tale aspetto potrebbe essere ulteriormente indagato tramite l’utilizzo di un test proiettivo come il Rorschach; in questo modo si potrebbe capire meglio la gestione delle emozioni e l’eventuale controllo che G. cerca di esercitare su di esse. Il tema del controllo deve essere indagato, quello che lei esercita sul cibo potrebbe essere un controllo che lei desidera in realtà in altre sfere. Per questo bisognerà indagare la relazione della ragazza con gli altri membri della famiglia, in particolare con la madre che l’ha accompagnata. Il tema dell’autonomia potrebbe essere importante, infatti la laurea potrebbe rappresentare la necessità di staccarsi totalmente dal nucleo familiare, descritto come coeso. Lei dichiara di non aver pensato ad una convivenza con il ragazzo “perché in famiglia il matrimonio
rappresenta un grande valore” ma è bene comprendere quale sia il suo pensiero, oltre quello del nucleo familiare. Il quadro descritto potrebbe essere ricondotto ad un disturbo dell’alimentazione, ma per la diagnosi differenziale è bene indagare anche l’eventuale presenza di un disturbo somatoforme, nel quale il corpo è al centro del conflitto inconscio, oppure di un disturbo isterico, dato l’atteggiamento seduttivo e la ricerca di attenzione. Si potrebbe utilizzare l’MMPI-2 per indagare meglio i picchi in queste aree e consentire di delineare un’ipotesi con maggiore certezza. Dovendo ipotizzare un eventuale trattamento terapeutico, se l’ipotesi principale venisse confermata, lo psicologo potrebbe concentrarsi su una terapia supportivo-espressiva ad orientamento psicodinamico nella quale ci sia un’iniziale fase di supporto dell’io e di definizione di una propria identità. In una seconda fase si potrebbe lavorare sull’espressione dei conflitti inconsci alla base del disturbo, sulle tematiche di separazione-individuazione e sulla costruzione della costanza di un oggetto buono interno.

Anche a me sembra più un disturbo dell'alimentazione, sopratutto perchè la ragazza non parla del suo disturbo (ma è la madre a farlo), non esprime emozioni e viene descritta una famiglia perfetta molto irreale. Poi secondo me noi psicologi non dovremmo fare una diagnosi specifica contando mesi, peso o altezza..a noi interessa l'area principale (nevrosi, psicosi, border) per capire come impostare la terapia..e capire quali sono le tematiche da affrontare..sennò che differenza c'è con uno psichiatra che fa una diagnosi con il dsm (che è un manuale psichiatrico non psicologico)??