EDS 2011 caso clinico!!

[clover85]

Il/la candidato/a indichi i temi e le aree di approfondimento che tratterebbe nel corso di una serie di
colloqui psicodiagnostici finalizzati all'esame del caso descritto di seguito, motivando l'utilizzo di eventuali
test pSicologici e formulando un'ipotesi diagnostica.
C. di 56 anni si rivolge ad uno psicologo clinico su indicazione del medico di medicina generale, al quale si
è rivolto in un momento di profonda crisi personale, che gli ha prescritto una terapia farmacologica con
dosaggio minimo.
Nel corso del colloquio dice di non farcela più, di aver paura di tutto, di non uscire di casa da alcuni mesi,
di non riuscire più a guidare per il timore di far del male a se stesso o agli altri, e di sentire che il mondo gli
crolla addosso. Recentemente, ha dovuto chiudere la sua attività lavorativa di artigiano, sia per aver
maturato la pensione minima che per problemi di salute, in seguito ad alcuni interventi chirurgici per
peritonite prima e un cancro alla pelle dopo. Della stessa forma tumorale era morto il padre, 25 anni fa,
uno zio paterno e la nonna paterna. Dopo la repentina morte del padre, la madre è caduta in uno stato di
sconforto da cui non si è più ripresa e C. è terrorizzato di fare la stessa fine del padre o della madre.
Racconta di essersi sposato nel 1985 con A., già incinta, e di essere rimasto a vivere con lei nella stessa
casa con la madre, dato che la sorella si era sposata alcuni anni prima. Per vent'anni circa la madre ha
avuto bisogno di assistenza continua finché è stato costretto ad inserirla in una casa di riposo, con notevoli
sensi di colpa. La figlia V. ora ha 22 anni, lavora ed è fidanzata e si prospetta una sua uscita di casa.
Durante tutto il colloquio non riesce a stare seduto, cammina per la stanza, battendo lievemente la testa
sulla scrivania e riferisce che il giorno prima si era recato al Pronto Soccorso in preda ad idee suicidarie

ciao a tutti!

ho un disperato bisogno di aiuto per uscire da questo caso... voi che ipotesi diagnostica fareste? io sono sempre più confusa:

mi sembra un disturbo post traumatico da stress visti i numerosi parenti morti e visto che anche al soggetto recentemente era stata diagnosticata una malattia che metteva in pericolo la sua vita...però non ci sono nè ricordi nè sogni intrusivi...

per il tentato suicidio mi sembra un episodio depressivo maggiore... però mi sembra che sia descritto come troppo irrequieto e ansioso e non triste e depresso

che sia un disturbo d'ansia generalizzato?!?

AAAA sto impazzendo

[pippynet]

Ciao!!!

Effettivamente è il caso più ambiguo che abbia letto fino ad ora e da tempo anche io cerco di interpretarlo in qualche modo...

Premesso che escluderei il disturbo post traumatico da stress e anche il disturbo d'ansia generalizzato...

Abbiamo troppi pochi elementi a disposizione. I dati sono piuttosto vaghi. Il medico gli ha prescritto una terapia ma non sappiamo neppure di che tipo quindi da qui non ci viene nessun aiutino...
La prima cosa che mi colpisce è la grande irrequietezza che mostra nel colloquio e il fatto che batta la testa sulla scrivania... si tratta di un comportamento decisamente disorganizzato! Perchè si comporta così? E' un rituale?! Si può ipotizzare si tratti di una compulsione...
E' terrorizzato più che in ansia... paura di far male a sè e agli altri... sensazione che il mondo crolli addosso... paura di finire come il padre o la madre... Sono idee e pensieri ossessivi? O siamo alle porte di uno scompenso più grave?!
La cosa più strana è che appare molto consapevole dei suoi sintomi se quando pensa di suicidarsi anzichè farlo va al Pronto Soccorso... Quindi questo fa escludere qualunque disturbo di personalità i quali prevdono che i tratti sintomatici siano egosintonici...

Una volta detto che bisognerebbe approfondire tutti questi dati allora le ipotesi sono: un disturbo d'ansia ossessivo-compulsivo o un disturbo di area psicotica (e su quale faccio fatica a pronunciarmi)...

Va sottolineato un elemento: ha 56 anni!!! Non mi sentirei di escludere nessun deficit cognitivo in fase iniziale...

Per cui la consultazione diagnostica con C. sarebbe un po' lunghetta, senza eccessivo accanimento, e la organizzerei in più colloqui e in alcune sedute di testing dove somministrerei nell'ordine: WAIS, Esame Neuropsicologico Breve, MMPI-2...

Questa è una mia ipotesi!!!

[xlamartix]

effettivamente questo caso non è per niente semplice...
io più che un disturbo ossessivo-compulsivo ho pensato ad un disturbo acuto da stress ma bisognerebbe capire le tempistiche dei lutti e della chiusura dell'attività che devono essere molto recenti...
ci sono anche dei tratti depressivi secondo me...
secondo me è da sottolineare è il fatto che è un momento delicato della vita di quest'uomo: la pensione e si prospetta l'uscita della figlia da casa, il tutto accompagnato da malesseri fisici... questo comporta un ripensamento di tutta la propria vita, dei risultati raggiunti ma anche di ciò che non è andato bene... si può pensare ad una crisi evolutiva (abbastanza profonda direi)...
certo che mancano un sacco di dati che occorre approfondire: vengono forniti diversi spunti ma poco chiari nelle tempistiche e nei nessi causali...
io procederei con un esame neuropsicologico breve per verificare la presenza di un qualche deficit cognitivo, una WAIS per la valutazione di diversi processi psichici (pensiero, memoria, esame di realtà, capacità progettazione) più una valutazione più psicodinamica con Rorschach (valutazione personalità e anche modalità di percepire) e TAT (conflitti e difese) + AAI come modalità di indagare la storia personale del soggetto, identificare eventuali lutti non risolti e le rappresentazioni dell'attaccamento. molti usano anche l'MMPI, soprattutto nei servizi pubblici, per avere un'idea generale della personalità.

[xlamartix]

ma... se fosse una depressione ansiosa in cui coesistono lievi sintomi depressivi con sintomi ansiosi?!?!

[clover85]

ciaoo..e grazie a tutti per aver risposto!! è bello sentirsi meno soli

pensandoci mi convincono meno il disturbo post traumatico o l'acuto da stress (che però per quanto riguarda l'acuto dovrebbe manifestarsi immediatamente all'evento e non durare più di 3 settimane...e qui in effetti bisognerebbe indagare) perchè dovrebbero esserci un certo ritiro dell'affettività, un qualche senso di distacco e/o una riduzione marcata degli interessi...che C. non presenta
anche nel caso di un disturbo ossessivo compulsivo ci dovrebbe essere un qualche ritiro dell'affettività..in genere sono descritti come soggetti rigidi e ipercontrollati...

anch'io sono sempre più propensa verso un disturbo d'ansia generalizzato con un concomitante episodio depressivo (che non è raro trovare abbinati):
per quanto riguarda il disturbo d'ansia:

• si presenta spesso in situazioni di separazione (dal padre morto, dalla madre, ora dalla figlia che esce di casa...)
• sintomi frequenti e che C. manifesta sono: tensione motoria, impazienza, irritabilità, stato di attivazione eccessivo, comportamenti di evitamento

per l'episodio depressivo:

• il sentimento di colpa (derivante dalla separazione dalla madre)
• ricorrenti pensieri di morte/idee di suicidio
• ruminazioni persistenti su circostanze potenzialmente spiacevoli

concordo pienamente con la necessità di fare ulteriori colloqui con mille approfondimenti diagnostici, anche perchè come faceva notare pippynet, il fatto che sbatta la testa sulla scrivania durante il colloquio è piuttosto allarmante...anch'io temo per uno scompenso!

ad ogni modo il caso è MOLTO confuso e ci sono davvero elementi per quasi tutti i disturbi d'ansia, dell'umore, ecc.. quindi per tranquillizzarci un po', non credo che il punto sia "azzeccare" il disturbo giusto quanto piuttosto parlare sempre di IPOTESI diagnostica e saper argomentare bene la propria scelta diagnostica...

[clover85]

ciaoo..e grazie a tutti per aver risposto!! è bello sentirsi meno soli

pensandoci mi convincono meno il disturbo post traumatico o l'acuto da stress (che però per quanto riguarda l'acuto dovrebbe manifestarsi immediatamente all'evento e non durare più di 3 settimane...e qui in effetti bisognerebbe indagare) perchè dovrebbero esserci un certo ritiro dell'affettività, un qualche senso di distacco e/o una riduzione marcata degli interessi...che C. non presenta
anche nel caso di un disturbo ossessivo compulsivo ci dovrebbe essere un qualche ritiro dell'affettività..in genere sono descritti come soggetti rigidi e ipercontrollati...

anch'io sono sempre più propensa verso un disturbo d'ansia generalizzato con un concomitante episodio depressivo (che non è raro trovare abbinati):
per quanto riguarda il disturbo d'ansia:

• si presenta spesso in situazioni di separazione (dal padre morto, dalla madre, ora dalla figlia che esce di casa...)
• sintomi frequenti e che C. manifesta sono: tensione motoria, impazienza, irritabilità, stato di attivazione eccessivo, comportamenti di evitamento

per l'episodio depressivo:

• il sentimento di colpa (derivante dalla separazione dalla madre)
• ricorrenti pensieri di morte/idee di suicidio
• ruminazioni persistenti su circostanze potenzialmente spiacevoli

concordo pienamente con la necessità di fare ulteriori colloqui con mille approfondimenti diagnostici, anche perchè come faceva notare pippynet, il fatto che sbatta la testa sulla scrivania durante il colloquio è piuttosto allarmante...anch'io temo per uno scompenso!

ad ogni modo il caso è MOLTO confuso e ci sono davvero elementi per quasi tutti i disturbi d'ansia, dell'umore, ecc.. quindi per tranquillizzarci un po', non credo che il punto sia "azzeccare" il disturbo giusto quanto piuttosto parlare sempre di IPOTESI diagnostica e saper argomentare bene la propria scelta diagnostica...

[pippynet]

Psicoanaliticamente parlando però il rapporto simbiotico con la madre ha qualcosa di psicotico...
E questa moglie? Di lei nessuna parola... che sia un tantinello anaffettivo?!

Io propendo sempre più per un disturbo al limite con la psicosi...

[Dispodaspo]

Depressione ansiosa.

Difficilmente il quadro è l'ansia generalizzata con un semplice episodio depressivo, perchè la deflessione del tono dell'umore dura da molto tempo, ed è arrivata a ritiro sociale e ideazione suicidaria. Difficilmente è psicotico, sia per età che per il mantenimento del principio di realtà con assenza di sintomatologia positiva. L'aspetto cognitivo è eventualmente da valutare in ordine ad un possibile MCI concomitante al quadro depressivo-ansioso, ma vista la persistenza e lo sviluppo pregresso della sintomatologia in anamnesi remota è comunque implausibile. ASD/PTSD non c'entrano, essendo assenti i sintomi dissociativi e di intrusione, ed essendo gli aspetti evitanti non specifici all'elemento "traumatico" (comunque generico). L'hyperarousal è presente, ma aspecifico e non patognomonico di per sè.
Disturbi in asse 2 sono difficilmente evidenziabili, almeno dalla descrizione clinica, e quelli potenzialmente concorrenti sono comunque in secondo piano rispetto al quadro depressivo ed ansioso di asse 1.

[pippynet]

Ma come spieghi lo sbattere la testa?! Resta un comportamento troppo strano...
Bisogna capire se i pensieri che riferisce siano solo pensieri sui quali rumina o se abbiano il peso di un delirio (non abbiamo dati sufficienti al riguardo)... concordo sul fatto che non sembra ci sia un problema di esame di realtà infatti quello che mi stupisce è il fatto che è consapevole dei suoi disturbi...

[clover85]

in questo momento mi sto sentendo molto ignorante..io neanche sapevo esistesse la "depressione ansiosa"...pensavo si parlasse di comorbilità fra due disturbi...per quello avevo tirato fuori il disturbo d'ansia generalizzato
non ho un DSM nè niente di simile a casa..chiedo a voi: è quindi corretto in un'eventuale ipotesi diagnostica parlare di Depressione Ansiosa tenendo come riferimento il DSM-IV?

(per quanto riguarda lo sbattere la testa io credo che sia un modo per scaricare l'ansia..non credo rimandi ad altro di più serio)

[Dispodaspo]

Ma come spieghi lo sbattere la testa?! Resta un comportamento troppo strano...
Bisogna capire se i pensieri che riferisce siano solo pensieri sui quali rumina o se abbiano il peso di un delirio (non abbiamo dati sufficienti al riguardo)... concordo sul fatto che non sembra ci sia un problema di esame di realtà infatti quello che mi stupisce è il fatto che è consapevole dei suoi disturbi...

Battere lievemente la testa ? La descrizione del fatto di per sè non è incompatibile con una manifestazione ansioso-depressiva.

I pensieri riferiti, dalla descrizione clinica, non configurano una struttura delirante.

La consapevolezza e l'egodistonia dei disturbi non sono infrequenti quando al quadro depressivo si associa una componente ansiosa; e stiamo parlando di un quadro comunque di tipo "nevrotico" (con anche alcune dimensioni reattive), non psicotico.

[xlamartix]

quoto depressione ansiosa! bravo Dispodaspo... concordo con quello che dici tu... area nevrotica: esame di realtà conservato, consapevole e sintomi egodistonici...
secondo me non dobbiamo sempre pensare al peggio e in più da quanto so io difficilmente danno disturbi psicotici...

[pippynet]

Ed ecco i dubbi cavillosi delle ultime ore...

Nel caso clinico secondo voi, in presenza di una eventuale sintomatologia acuta, se non è spcificato che il soggetto è stato inviato dal medico o se non è specificato che sta seguendo una terapia farmacologica, è lecito scrivere: "sarebbe opportuna la consulenza di uno specialista psichiatra che possa decidere in merito ad una eventuale terapia farmacologica"???