Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

[Lucio Regazzo]

Se posso, entro a fare il "terzo" (spero non incomodo).

Personalmente non credo molto alla dicotomia efficacia/efficienza. Nel senso che non sono convinto vi sia sempre un trade-off tra le due.
Penso piuttosto che l'esistenza di questo trade-off venga introdotta quando entra in gioco la variabile "economia", che agisce come selezionatrice rispetto ai criteri.

Anche perché l'efficacia ha a che vedere con obiettivi stabiliti "ex ante" (quel che voglio ottenere), ma può venire quantifdicata solo "ex post" (l'ho ottenuto o no?). Mentre l'efficienza ha a che vedere con il modo in cui il risultato è stato ottenuto.

A mio vedere, ad esempio, la discussione sul transfert presente su questo forum rientra nel campo della ricerca (qualitativa, è chiaro) sull'efficiacia e sull'efficienza di un trattamento psicoterapeutico (in particolare, della psicoanalisi). In quel forum ci si chiede, infatti, perché gli psicoanalisti agiscano in un certo modo. E, tra le risposte, se ne possono cogliere alcune che spiegano come questo agire sia motivato da criteri di efficacia (per raggiungere un certo risultato) e di efficienza (per raggiungerlo nel modo migliore possibile).

Il problema serio di tutta la EBM sta all'inizio: nei criteri che vengono selezionati prima dell'inizio della ricerca. Ora, la definizione dei criteri è elemento fondamentale per la valutazione dell'efficiacia di un trattamento. E, su questo, RosaDiMaggio ha giustamente espresso le sue perplessità (non ecologicità, esclusione della comorbilità, esclusione di trattamenti difficilmente valutabili o operazionalizzabili, non conteggio degli abbandoni ecc.). Tutte questioni corrette, a mio avviso. Ma che non costituiscono, secondo me, un ostacolo allo svolgimento delle ricerche. Semmai, costituiscono un ostacolo all'utilizzo delle stesse, al trasferimento, cioè, delle conoscenze ottenute dalle ricerche nel campo della pratica quotidiana.

Ma qui entrano in gioco fattori che non riguardano la scienza, quanto, piuttosto, l'economia e la politica. E si giocano partite molto grosse su questi aspetti. Quel che mi dispiace è che si giochino pensando di giocarle su un terreno scientifico quando il terreno, invece, è del tutto differente. Oppure che lo si sappia bene, ma che lo si nasconda volutamente.

La decisione su quale trattamento adottare o finanziare all'interno di un sistema sanitario, ad esempio, è tutto tranne che scientifica (nel senso che non procede con il metodo scientifico). È una decisione politica ed economica e viene presa sulla base di considerazioni che, solitamente, poco hanno a che vedere con la scientificità (si veda l'elenco dei farmaci a carico del servizio sanitario nazionale italiano e il giudizio sulla loro efficacia ed efficienza da parte dell'Istituto Mario Negri, ad esempio, o l'utilizzo di rimedi sintomatici nel caso di malattie virali come il raffreddore o l'influenza). Nulla da eccepire al riguardo. Solo, occorre distinguere bene le cose, e saperlo prima. Quel che dispiace è vedere adottare criteri di finanziamento e di sostegno a forme di terapia psicologica (o negare sostegno e finanziamento ad altre forme di terapia psicologica) per motivi politici od economici dichiarando che le decisioni sono informate da risultati scientifici.

Capite che la possibilità di creazione di circoli viziosi del tipo:

1) abbiamo un trattamento del quale non conosciamo efficacie ed efficienza

2) la ricerca su questa forma di trattamento è difficile e costosa

3) le risorse a disposizione sono scarse

4) utilizziamo le poche risorse che abbiamo per fare ricerca su forme di trattamento che forniscano risultati in tenpi più rapidi e a costi inferiori

5) escludiamo quindi dalla ricerca i trattamenti di cui al punto 1

e siamo (ma quel che è peggio, restiamo) nella situazione di partenza.

Detto in altri termini, si creano spesso le condizioni per verificare solo ciò che si è inteso verificare "a priori". Il che non mi pare un metodo "scientifico" di procede.

Possiamo introdurre anche questi aspetti nella discussione?

Buona vita

Guglielmo

Per me sei il benvenuto e non un incomodo

Neanche io credo che efficacia ed efficienza siano dicotomiche, nel senso che necessariamente si escludano a vicenda. Credo però che l’efficienza sia un fenomeno (o una misurazione) diverso dall’efficacia.
Inoltre: i trattamenti EST hanno dimostrato proprio che sono dicotomiche ( mi riferisco solo a questo aspetto).
Probabilmente con altri metodi efficace/efficienza possono diventare congruenti in modo più o meno consistente.
Ancora,scusami, non riesco a capire cosa intendi per efficacia ed efficienza; puoi spiegarmi meglio le definizioni che ne dai.

Non seguo il Forum che citi, ma so che gli psicoanalisti (alcuni) sono molto attivi nel cercare soluzioni alternative alla EBM.

“Il problema serio di tutta la EBM sta all'inizio: nei criteri che vengono selezionati prima dell'inizio della ricerca. Ora, la definizione dei criteri è elemento fondamentale per la valutazione dell'efficiacia di un trattamento. E, su questo, RosaDiMaggio ha giustamente espresso le sue perplessità (non ecologicità, esclusione della comorbilità, esclusione di trattamenti difficilmente valutabili o operazionalizzabili, non conteggio degli abbandoni ecc.). Tutte questioni corrette, a mio avviso. Ma che non costituiscono, secondo me, un ostacolo allo svolgimento delle ricerche. Semmai, costituiscono un ostacolo all'utilizzo delle stesse, al trasferimento, cioè, delle conoscenze ottenute dalle ricerche nel campo della pratica quotidiana.”
Su questo passaggio sono d’accordo quasi su tutto ( mi sembra solo di averlo scritto io e non Gaia, pur apprezzando le sue acute domande).
Il punto su cui non mi trovo in sintonia è:” non costituiscono, secondo me, un ostacolo allo svolgimento delle ricerche”.
Per me sono un ostacolo, perché tendono ad escludere dalla sperimentazione alcuni trattamenti.

Che sotto a tutto ci siano problemi o interessi economici, credo che ormai sia ovvio e proprio per questo, sarebbe bello introdurre nella discussione anche questi aspetti che, non solo, hanno poco a vedere con la scienza, ma “remano” contro di esse.
Ciao

[Lucio Regazzo]

Mi dispiace di non essere stata chiara, ma ho scritto nell'immediato e, tra l'altro, mi è saltato il post in cui ti ringraziavo per le tue risposte, qd, lo faccio ora, (e ti avevo posto anche un altro paio di domande sulla 1 parte del tuo estratto) e si, ti confermo che in sintesi, cio' che volevo dire è questo, se possono esserci delle manipolazioni del campione sperimentale, se di fatto, dimostri, qualcosa di "imprevisto", per rendere i risultati "ottimali". E qs parte di campione non validabile, ai fini della ricerca in atto (scusami se uso termini impropri, spero cmq, di essere comprensibile), come "viene trattato" o/e a "chi viene demandato", eventualmente.

Ti faccio altre due domande: vorrei sapere, nello specifico, quali sono i trattamenti attualmenti non ammessi a qs tipo di ricerca, perchè a rigor di logica, si potrebbe pensare in prima ipotesi alla psicoanalisi, ma essa, da una parte ha oggi in se', diversi orientamenti; in secondo luogo, io non credo sia l'unico, in quanto ci sono altri trattamenti, di tipo umanistico, a medio termine, ad es (terapia centrata sulla persona di Rogers, Gestalt, ecc..). Ce ne sono, d'altro canto, anche alcuni cognitivi(e comportamentali, come supporto), di tipo post razionalista, che possono prevedere tempi piu' lunghi di quelli standardizzati per i trattamenti cognitivo-comportamentale di tipo razionalista o esclusivamente comportamentale.

Volevo poi chiederre quali metodologie si potrebbero o si sta pensando di utilizzare, per rendere possibile la ricerca estendendola anche ai trattamenti ed ai disturbi oggi esclusi ;(secondo me, l'esclusione di certi disturbi, è un artifizio da laboratorio, che poi, non reggerebbe nel contesto ecologico, qd, non capisco come se ne possa cmq, gridare di certi trattamenti l'efficacia e l'efficienza, che non vanno d'accordo, ai quattro venti, anche da parte di docenti o professori..dato che tra l'altro oltre ad aver letto certi libri, ho visto che l'opinione di "autorita'" nel campo, rappresentano uno dei criteri per l'evidenza. Cmq, è una mia opinione).

In ultimo, per il momento, volevo chiederti come venga trasportato, se lo è, in psicologia, il criterio della medicina basata sull'evidenza relativa "all'integrazione delle prove derivanti dalle migliore ricerca clinica con l'esperienza clinica e i 'valori dei pazienti'". Qs'ultima affermazione, è un po' inquietante, rispetto alla forzatura sperimentale della ricerca in campo psicologico attuale; cioè , "chi ci assicura che stiamo rispettando i valori dei pazienti, in qs campo? E come?"

Devo dire che sono anch'io molto stupita, gia' da oggi, che non abbia partecipato nessun altro a qs discussione, particolarmente interessante e diversa, dato che la ricerca in qs campo, ha appunto un suo fascino ma anche una grande utilita', fino ad ora e, non posso non chiedermi il motivo, cioè se è sempre preferibile arroccarsi sulle proprie posizioni, per paura che esse possano esere minimamente intaccate, se c'è ancora un rifiuto vs qs possibilita' o se c'è una "non conoscenza" che cmq, si potrebbe arricchire, ponendo delle domande, come faccio anch'io, a chi reputo ne sappia piu' di me e possa darmi delle delucidazioni in merito.
Poi, per "non conoscenza", capisco che si possono intendere tante cose....ma confrontarsi, anche per persone piu' addentrate in merito, seppure con eventuali, ma costruttive critiche, se volessero, non credo farebbe male a nessuno.

Spero di essere stata chiara, ancora grazie mille

Ciao

Ti scrivo ancora per invitarti a leggere i pareri espressi da Willi61 e le mie risposte.
Mi farebbe piacere un tuo commento su quanto ha scritto il collega, anche perchè introduce un sub-argomento nuovo: politica ed economia ( dico io: che determinano la famosa "linea di demarcazione")
Ciao

[willy61]

Lucio scrive "Ancora,scusami, non riesco a capire cosa intendi per efficacia ed efficienza; puoi spiegarmi meglio le definizioni che ne dai."

Obiezione corretta. Vediamo di capirci sui termini che utilizziamo, prima di utilizzarli.

Qui scontiamo anche una differenza tra la lingua inglese e quella italiana. In inglese abbiamo tre termini:

a) effectiveness power to be effective; the quality of being able to bring about an effect
b) efficiency : (the ratio of the output to the input of any system )
c) efficacy : (capacity or power to produce a desired effect)

Per una discussione sui diversi significati di "efficiency" ed "effectiveness", vedi questa pagina: Being effective means producing powerful effects. Being efficient means producing results with little wasted effort. It is the ability to carry out actions quickly. However, by so doing, you may not be achieving effectiveness. Effectiveness involves achieving your worthwhile goals that support your vision and mission.

In italiano, purtroppo, non abbiamo una traduzione di "effectiveness". Il che ci porta a considerare solamente i termini "efficacia" (capacità di raggiungere l'obiettivo desiderato) ed "efficienza" (capacità di raggiungere un obiettivo impiegando il minor numero di risorse possibili).
Questo fa sì che, in Italia, quando si discute di queste questioni, ci si dimentichi dell'ultima definizione e si riduca il tutto ad una misurazione monetaria (nemmeno economica, solamente monetaria).

Per spiegarmi, prendiamo un esempio ipotetico: abbiamo una persona con un disturbo classificabile nell'asse I del DSM IV. Ipotizziamo di riferirci ad un soggetto affetto da Fobia Specifica (DSM-IV: Specific Phobia).

Ipotizziamo di avere a disposizione una serie di soggetti affetti solamente da questo disturbo e di sottoporre ognuno di loro ad una tipo diverso di psicoterapia.

L'efficacia dei tipi di psicoterapie messi a confronto potrà venire valutata in funzione della presenza o meno del sintomo al termine del trattamento.

Ma, nella comparazione tra i trattamenti, quale variabile andiamo a misurare? L'efficiency o l'effectiveness?
Se ci limitiamo alla prima, sceglieremo come trattamento d'elezione quello che ottiene risultati predefiniti in un tempo minore (e, quindi, a un costo monetario minore, dato che il costo è funzione del tempo impiegato).
Tuttavia, questa operazione non tiene conto dell'effectiveness, cioè della rispondenza dei risultati al benessere soggettivo globale dell'individuo, né dei cambiamenti, anche economici, che il risultato può produrre a livello sovraindividuale (variazioni nella produttività, nel tasso di divorzi o separazioni, nella capacità di educare i figli, nel contributo del soggetto alle diverse sfere sdella società, nella creatività, ecc.).

A mio parere, la ricerca psicoanalitica lavora invece molto proprio su questi aspetti, trascurati da altre correnti di ricerca (questa trascuratezza non è, in sé, un male. È una scelta, legittima. Come sempre, sarebbe opportuno fosse chiara a tutti).

Il punto su cui non mi trovo in sintonia è:” non costituiscono, secondo me, un ostacolo allo svolgimento delle ricerche”.
Per me sono un ostacolo, perché tendono ad escludere dalla sperimentazione alcuni trattamenti.

Ma li escludono non sulla base di motivazioni scientifiche, ma di motivazioni politiche od economiche. A mio parere.
Nel senso che, dal punto di vista puramente scientifico, non mi pare vi siano ostacoli allo studio di un qualunque metodo di trattamento di un disturbo o di un disagio.

Spero di essermi spiegato in modo più chiaro.

Buona vita

Guglielmo

[RosadiMaggio]

Ti scrivo ancora per invitarti a leggere i pareri espressi da Willi61 e le mie risposte.
Mi farebbe piacere un tuo commento su quanto ha scritto il collega, anche perchè introduce un sub-argomento nuovo: politica ed economia ( dico io: che determinano la famosa "linea di demarcazione")
Ciao

Sinceramente, qs aspetti, "implicitamente", erano gia' stati piu' che toccati -ed in piu' punti, anche da parte mia-tanto che non mi sembrava di doverli evidenziare specificatamente, dato che sono, secondo i principi attualmentiaccettati dall'APA, una DETERMINANTE del DIRITTO alla Ricerca e, di conseguenza, dei risultati che se possono ricavare e di quelli che "a priori", per ora, non si possono ricavare, perchè NON DIMOSTRABILI, data la loro esclusione; e qui, non entra gioco solo la psicoanalisi, ma anche altre terapie, utili, efficaci ed efficienti, a volte, anche di piu', a seconda del disturbo, della persona e del terapeuta e che richiederebbero, ad es., rispetto alla prima, anche un minor impegno economico, ma che non sono spesso sufficientemente conosciute neppure da Professori e Docenti, che occupando determinati posti, convergono le proprie energie di studio, insegnamento ed approfondimento sul "sicuro", preferendo non inoltrarsi, con qualche "rischio", nell'incerto, da cui magari, si potrebbero tirar fuori nuove potenzialita', nuove strade che inficerebbero cio' che senza fatica, "ritorna su se stesso", come dice willy, confermando un concetto gia' espresso (io, ad es., ho detto che alla fine si "dimostra cio' che si vuole dimostrare", senza altre possibilita' apparenti, attualmente...), qd, mi sembra che su qs punto siamo tutti d'accordo, o almeno noi.

Ora non mi ricordo tutto quello che ha scritto willy, con il quale mi scuso e di cui apprezzo, come sempre, la presenza, e dopo, rileggero' tutto con piu' calma. Volevo pero' confermare che c'era un concetto vs la fine del tuo discorso, in un punto ripreso poi anche dall'autore del 3d, che non è mio, ma di Lucio Regazzo, quello relativo al passaggio dei risultati ottenuti dalle ricerche in laboratorio, alla pratica clinica quotidiana, o al contesto ecologico ed aggiungo che è su qs livello che si gioca la divergenza tra efficacia -spesso presente in laboratorio- ed efficienza, che poi viene a mancare, dicendo in estrena sintesi, che i risultati non hanno affatto la stessa validita' (durata, ecc......), in campo clinico o ecologico, anzi mi chiedo, personalmente, su cosa si "regga" tale efficacia, qd poi non si riesce in genere a dimostrare efficienza, se ho ben capito, il nucleo reale di certi problemi relativi al campo sperimentale, in tal senso. Naturalmente, mi scuso con Lucio Regazzo, se lui si riferiva anche ad altri concetti, come credo, ma ho letto ora un po' velocemente e mi premeva piu' dirti che rispetto alla linea di demarcazione, io sono d'accordo appunto con te, anche se credevo si fosse capito......

Ciao

[gianli86]

Buongiorno a tutti, vorrei precisare alcuni punti, rispondendo –in primo luogo a Willi61.

dal rapporto di Chambless:

- Efficacy: capacità di un trattamento di ottenere outcomes positivi in laboratorio
- Efficiency: capacità di un trattamento di ottenere outcomes positivi con l’ impiego di un numero di risorse minore possibili, ma anche di mantenere gli effetti nel tempo
- Effectiveness: possibilità di trasportare gli effetti di un trattamento all’ interno di condizioni ecologiche.

Devo purtroppo quindi contraddire willy61, nel senso che efficacy ed efficiency sono due concetti ampiamente diversi e spesso antitetici (il trattamento più efficace p spesso quello meno efficiente, poiché risultati ottenuti in tempi brevi si mantengono per periodi minori, non sono mantenuti nel tempo).

L’ importanza data all’ economia come criterio di selezione a mio avviso è eccessiva, poiché non è l’ unico fattore che entra in gioco (la psicoanalisi ad esempio, che tu citavi, è assolutamente inefficiente, perché ottiene risultati in tempi molto ampi,e nulla a che vedere con l’ aspetto economico ma solo con l’ aspetto temporale).

Credo inoltre che l’ efficienza non ha a vedere con il modo in cui il risultato è stato ottenuto, ma come ho già detto, con variabili legate alle caratteristiche del risultato ottenuto: costo, durata, prezzi (nell’ efficienza è fondamentale il rapporto costi- benefici, non inteso solo in senso economico, anche in termini di salute del paziente).
Per quanto riguarda i criteri degli EBM devo dissentire un po’ con tutti: la critica ai criteri a priori è infatti infondata. Partendo dal presupposto che tutti i procedimenti scientifici hanno presupposti impliciti che non si possono assolutamente evitare, analizziamo quelli degli EBM da voi citati:
-non ecologicità: la medicina basata sull’ evidenza ha come scopo l’ individuazione dell’ efficacia dei trattamenti e solo successivamente l’ efficienza: nel valutare l’ efficacia, come abbiamo visto, è di fondamentale importanza escludere l’ ecologicità
- esclusione della comorbilità: prendere in considerazione la comorbilità senza aver prima individuato trattamenti per i singoli disturbi sarebbe come imparare a leggere libri prima di aver imparato l’ alfabeto
- esclusione di trattamenti difficilmente valutabili: qui entra in gioco l’ aspetto economico e la cura dl paziente. Converremo tutti che il nostro principale obiettivo è la cura del paziente, e converremo tutti che nessuno di noi ha in mano la verità su quale trattamento è realmente efficacie. Perché allora non escludere trattamenti la cui efficacia non può essere dimostrata a favore di trattamenti efficaci e che permettono un sicuro risparmio al sistema sanitario e il raggiungimento del benessere del paziente? Al di là delle ideologie non possiamo comportarci come una casta di sciamani, ma dobbiamo anche noi sottoporci all’ onere della prova. Se, d’altro canto, tu mi dici che questo esclude trattamenti potenzialmente efficaci difficili da studiare, abbiamo due alternative:
- non porre alcun limite alle terapie selvagge, con conseguente peggioramene delle condizioni dei nostri paziente, aumento dei costi dei trattamenti, aumento delle figure che si improvvisano terapeuti, peggioramento della figura professionale del terapeuta
- impegnarsi in paradigma di ricerca sempre più raffinati, accettando quello che è oggi però il limite e considerando solo i trattamenti che fio ad oggi sono stati validati.. Per il bene del paziente, è meglio muoversi poco, ma con sicurezza, piuttosto che fare grandi passi senza alcuna certezza. Ribadisco che nessuno ha la verità, e spesso il terapeuta è portato a sovrastimare l’ efficacia dei trattamenti da lui utilizzati. Con l’EBM questo viene meno. Credo che nessuno di noi avrebbe l’ imbarazzo della scelta tra un farmaco di comprovata efficacia ed uno di dubbia efficacia. La stessa cosa deve valere per la psicoterapia.

Inoltre questi criteri non costituiscono u ostacolo al trasferimento delle ricerche, ma un passaggio necessario a far si che le ricerche trasferite nel campo della pratica quotidiana siano accompagnate da certezze.

Inoltre viene criticato l’ utilizzo dei trattamenti che forniscono risultati in tempi più rapidi e a costi inferiori. Non possiamo essere certo cosi arroganti da pretendere che il sistema sanitario investa tutto il budget nella valutazione di trattamenti psicoterapeutici lunghi, incerti e che non presentano solide prove di efficacia?. Ribadisco che devono per forza essere fatte delle scelte, e non ho nulla da eccepire sulla scelta di privilegiare i trattamenti più efficienti.

Quanto al ruolo dell’ economia e della politica, questo fa da sfondo, come ben insegna la filosofia della scienza, ad ogni paradigma di ricerca (i cosiddetti “preconcetti di sfondo”). Del resto la psicopatologia stessa, il DSM è definito in relazione a criteri sociali (chi sta male?). Quindi la volontà di avere una disciplina slegata dal conteso economico e politico credo sia vana a fini pratici. E un metodo “scientifico”, ripeto, non può essere avulso dal contesto e dai pregiudizi dei ricercatori.

Quanto alla misurazione dell’ effectiveness, questo è un concetto molto sfumato, che non sarebbe possibile studiare in condizioni di ricerca, e in quanto tale è opportuno che l’ effectiveness venga analizzata attraverso studi qualitativi, e non quantitativi. Ma questo, a mio avviso, è la seconda fase.

Valutare l’ effectiveness di un trattamento che non ha dimostrato efficacy secondo i criteri accettati dalla comunità scientifica (se andiamo in India li ci sono gli sciamani; la scienza è culturale tanto quanto la magia, e la psicoterapia deve quindi rispettare i presupposti culturali della scienza per essere tale) è una perdita di tempo e di soldi secondo me eccessiva per i sistemi sanitari dei diversi paesi.
Gianli86

[RosadiMaggio]

.................................................. ...............................

[RosadiMaggio]

Mi permetto di dire una cosa relativamente al problema della comordita': innanzitutto, logica vuole che i singoli disturbi siano gia' stati individuati ed anche eventuali trattamenti, utili allo scopo, prima di procedere alla ricerca rispetto al problema della comorbidita', ma, se da una parte qs è un problema ben conosciuto da chiunque abbia anche solo studiato la psicologia clinica e le sue applicazioni, oltre alle sue possibili integrazioni con colleghi psichiatri, è altrettanto noto, senza che sia necessario nessuno studio dell' alfabeto, se non forse a chi non si rende conto di quanto alto sia il tasso di comorbidita' tra problemi appartenenti a diversi ASSI del DMS IV e DSMIV-TR, vedi ad es., ASSE I ed ASSE II, solo per citare i due piu' frequentemente correlati e non potendo certo qui esporre le classificazioni di tutti e 5 gli ASSI, come sarebbe piu' opportuno, tra cui la necessaria VG, per avere un reale quadro completo, dell'efficienza, dopo l'efficacia, che piuttosto che escludere e ribadire la necessita' di qs esclusione di tali problemi, sarebbe molto piu' utile adperarsi per cercare metodologie che ne permettano lo studio in termini sperimentali, e gli eventuali trattamenti utili all'uopo, che si dimostrino efficaci ed efficienti, anche per garantire maggiormente i pazienti che attualmente non lo sono, cosi' come non lo è spesso la comorbidita' che esclusa in campo sperimentale, in cui si è lavorato solo su determinati aspetti sintomatologici e psicopatologici, sembrerebbe ,per quanto gia' qs è un grandissimo lavoro, se ben condotto.

[Lucio Regazzo]

Sto articolando una risposta per tutti quelli che gentilmente stanno partecipando.
Purtroppo si sta passado da una discussione sugli EST -nelle mie intenzioni, aperta anche ai non esperti- ad un dibattito sulla Filosofofia della Scienza.
Questo ha poco a che vedere con le mie intenzioni iniziali (aprire il dibattito anche ai non iniziati), anche se ringrazio comunque Willi e Gianli, che - a mio avviso-hanno intricato un po' tutto. Soprattutto il primo, che ha un po' giocato sui termini ( scusami ma un po' di esperienza fa parte del mio percorso).
I molti argomenti introdotti richiedono tempo e risponderò con calma, fermo restando che la ma intenzione era quelle di aprire a una discussione serena e proficua per tutti, anche chi non conosce la diagnosi multiassiale, per esempio.
Ringrazio Gaia, che pur dimostrando competenza, ha avuto la bontà di esprimersi con termini chiari e semplici ( a proposito: cosa significa 3d; scusa ma sono un neofita).
A presto, quindi.
Ciao a Gaia, Willi e Gianli.

[RosadiMaggio]

Sto articolando una risposta per tutti quelli che gentilmente stanno partecipando.
Purtroppo si sta passado da una discussione sugli EST -nelle mie intenzioni, aperta anche ai non esperti- ad un dibattito sulla Filosofofia della Scienza.
Questo ha poco a che vedere con le mie intenzioni iniziali (aprire il dibattito anche ai non iniziati), anche se ringrazio comunque Willi e Gianli, che - a mio avviso-hanno intricato un po' tutto. Soprattutto il primo, che ha un po' giocato sui termini ( scusami ma un po' di esperienza fa parte del mio percorso).
I molti argomenti introdotti richiedono tempo e risponderò con calma, fermo restando che la ma intenzione era quelle di aprire a una discussione serena e proficua per tutti, anche chi non conosce la diagnosi multiassiale, per esempio.
Ringrazio Gaia, che pur dimostrando competenza, ha avuto la bontà di esprimersi con termini chiari e semplici ( a proposito: cosa significa 3d; scusa ma sono un neofita).
A presto, quindi.
Ciao a Gaia, Willi e Gianli.

Ciao, 3d significa semplicemente thread, è una sua abbreviazione; ma è molto normale, dato che lo so per esperienza diretta, per i neofiti, non capire bene le sigle, non conoscendole; i thread, sono singole "stanze" di discussione su un argomento specifico, all'interno di una categoria piu' generale di argomenti, come ad es., la Psicologia Clinica, le Psicoterapie, la Psicologia del lavoro e delle organizzazioni, ecc.
Il 3d-thread cui facevo riferimento, era appunto quello che hai aperto tu circa la discussione su Psicoterapie brevi-Pubblicita' e reale efficacia, che come te, spero sinceramente ritorni ad assumere il suo profilo iniziale, pur apprezzando i contributi di chi finora vi ha partecipato.
Mi scuso se finora non ho risposto alle tue spiegazioni inn merito alle mie domande, ma da una parte ho avuto poco tempo e desidero leggerle con attenzione, dall'altra, sono stata portata un pochino "fuori strada", anche se puo' capitare, da alcune cose un po' "fuorvianti" da una parte e che riportavano indietro il discorso, secondo me, creando come una specie di "empasse", piu' che una reale apertura e progressione, almeno qs è una mia opinione.

Spero di essere stata chiara nello spiegarti cos'è il 3d, perchè capisco che inizialmente, è complicato conoscere i termini del forum.

Spero altrettanto di leggere presto la tua risposta ai vari interventi.

Ciao

[Lucio Regazzo]

L’intenzione con la quale ho aperto questa discussione era ed è quella di informare e sensibilizzare studenti e giovani professionisti sulla proliferazione degli EST.
Se consultiamo questi elenchi, in continuo aggiornamento, vediamo che gli EST non sono altro che una lunga serie di trattamenti brevi, soprattutto cognitivo-comportamentali.
Da ciò, il titolo della discussione che utilizza EST e psicoterapie brevi come sinonimi.

Sensibilizzare ed informare, devono avere –a mio avviso- un preciso obiettivo: il mio è questo:
dare strumenti conoscitivi ai meno esperti per poter guardare agli EST con occhio critico (non avversativo), semplicemente più attento al metodo con il quale si convalidano questi trattamenti e verificare se realmente sono efficaci/efficienti.

Sotto alla metodologia su cui si basano gli EST, c’è chiaramente un interesse economico (più che politico, a meno che non si intenda parlare di politica economica): allora ben venga chi avvisa anche di questo, ma facciamo attenzione a non spostare l’attenzione su tematiche sociologiche o di trasformazione storica della società ( non riguardano questa discussione).

Sensibilizzare ed informare, richiedono –poi, per riuscire a raggiungere il maggior numero di soggetti- modalità comunicative semplici, senza ermetismi che saporano della peggiore fenomenologia (pur credendo in questo modello epistemologico). Comunicare semplicemente – fermo restando che alcuni termini tecnici non hanno sinonimi- significa anche scrivere con la lingua più conosciuta in Italia: l’italiano. E qui, veniamo ad efficacia/efficienza; autori di levatura indiscussa, utilizzano la parola efficienza come sinonimo di “effectiveness”, secondo la definizione data da Gianli86: “possibilità di trasportare gli effetti di un trattamento all’ interno di condizioni ecologiche”; e non quella di Willi61, che probabilmente non ha consultato il documento ufficiale della Divisione 12. In parole più semplici e italiane, l’efficienza è la verifica dei risultati presentati dagli esperimenti su un trattamento, fatta dopo averlo trasportato in ambiente clinico (pratica quotidiana) dove le variabili che intervengono sono maggiori. Vorrei aggiungere, per Willi –molto attento alle differenze inglese/italiano- di non usare mai il termine epistemologia: in inglese ha un significato che impoverisce quello italiano.

Allla fine, e concludo, non si tratta di demonizzare o deificare alcuni trattamenti rispetto da altri (x Gianli86), e poi quando si afferma che la psicoanalisi (traduco) non ha nulla da dire, non si fa riferimento ad un trattamento ma ad una teoria: bisogna tener presente – e i cognitivisti insegnano- che da una teoria possono discendere numerosi trattamenti con nomi diversi per disturbi diversi ( e guarda che non sono psicoanalista). Si tratta,ancora, di informare.

Quindi torniamo ad un linguaggio semplice, più accessibile alle persone, anche perché può succedere di scivolare malamente quando si usano termini di cui non si conosce a fondo il significato.

Saluto tutti e speriamo che la discussione continui all'interno del tema per cui èstata iniziata

[RosadiMaggio]

Seguendo il tuo consiglio, Lucio Regazzo, ho consultato la lista degli EST attualmente riconosciuti, almeno secondo il documento che ho trovato, in base ai criteri della Division 12 dell'APA; in esso, erano presenti degli esempi di trattamenti empiricamente "ben consolidati" per Ansia e Stress, Depressione, Problemi Fisici, come l'emicrania, la 'bulimia', per il "dolore associato alla malattia reumatica", e per la "prevenzione delle ricadute per l'interruzione del fumo"; Problemi dell'Infanzia, come enuresi, per cui si prevede trattamento comportamentale del bambino e Comportamento oppositivo, per cui si prevede un training per i genitori di bambini con tale atteggiamento.
Conflitti coniugali con terapia comportamentale di coppia (?...)

Qd, ci sono i Trattamenti probabilmente efficaci.

Ora, la costante che ho notato in qs trattamenti, Ben Consolidati, è che in linea di massimo, a parte la terapia cognitivo-comportamentale, in realta', esse andrebbero descritti piu' come "tecniche utilizzate all'interno di un certo modello teorico e terapeutico", per la maggior parte, che è quello comportamentale, che per le sue caratteristiche, risulta anche il piu' facilmente studiabile in laboratorio e che qd,puo' produrre di per se' un maggior numero di mole di risultati e, tra, qs, anche per caratteristiche statistiche, risultati positivi.
Un'altra cosa che ho notato è una contraddizione concettuale tra la non accessibilita' del DOC allo studio sperimentale per sue caratteristiche da una parte ed utilizzazione poi di una tecnica specifica, per la "prevenzione delle ricadute", secondo un programma specifico.
Chiaramente, il fatto che in realta' si utilizzino soprattutto "tecniche interne" al comportamentismo, ritenute piu' manipolabili, accessibili e manualizzabili, puo' creare alcuni problemi, secondo me, il primo dei quali è la non realmente dimostrabile, in senso "puro", di qs tecniche denominata all'interno piu' generale, in modo concettualmente errato, trattamenti, (a meno che per trattamento, non si intenda una qualsiasi manipolazione della e sulla persona..) superiorita' rispetto ad altri trattamenti, in termni di efficacia e di efficienza; tanto è vero che molto spesso, quelle che vengono denominati trattamenti brevi, prevedono follow-up necessari a scadenze precise oppure, non appena si presenti un aspetto sintomatologico. Tra l'altro, spesso, credo non si possa neppure sapere se il soggetto dell'esperimento sofferente di un attacco di panico nelle due caratteristiche previste, con o senza agorafobia "puro", secondo i criteri selettivi di campionamento, una volta "trattato" sperimentalmente con successo, non abbia, se "puro", come spesso qs sintomi non sono, sviluppato altri sintomi o recidive per cui si è dovuto rivolgere altrove; a qs proposito, mi viene da fare un esempio: mettiamo un soggetto con attacco di panico, che presenta determinate caratteristiche che venga trattato con tecniche di rilassamento. Se in qs soggetto, in realta', la sintomatologia da panico, era una "metasintomalogia", non rilevabile dal momento del campionento (poichè non credo che non ci siano casi in cui non avviene, forse, non vengono riportati, che è una cosa diversa) e presentava, qd una comorbidita' con altri sintomi, quali un disturbo dell'ASSE II, ad es, un ddpb, oppure esso era un sintomo correlato con un altro disturbo dell'ASSE I, quale il DPTS? Cosa puo' succedere in qs soggetto? Egli potrebbe manifestare sintomi temporanei dissociativi, per fare un es., o di dispercezione corporea terrificanti, per se' e forse, se ci fosse in quel momento, per lo sperimentatore. Ora a me viene da chiedermi cosa si sarebbe portati a fare in qs casi, anche se logica, (per quanto illogica per via dell'errore concettuale di partenza che potrebbe essersi verificato) fa supporre, che quasi certamente, l'intervento primario convergerebbe su un livello medico-farmacologico, con successiva esclusione del soggetto; qs soggetto, ad es., potrebbe per un errore iniziale di valutazione, trovarsi ad essere avviato ad una carriera psichiatrica che magari non gli competeva? Qs, è uno dei dubbi che mi è sorto. E, qd, qui, si pone il problema ed il rischio degli effetti iatrogeni. Che sono spesso molto pesanti, anche se qualcuno obietterebbe che il fine di qs ricerche è l'evitamento, tra l'altro,di qs rischi; il che è senz'altro vero, in linea ipotetica seconda me, ma che dovrebbe esere reso forse un po' piu' fattuale con l'introduzione di metodologie integrative per permettere ulteriori studi finalizzati all'efficacie ed efficienza e a permettere chev cio' che oggi in campo ecologico, si dimostra efficiente, possa essere trasportato a livello sperimentale per evidenziarne l'efficacia, e, naturalmente, viceversa. Dico cio' perchè mi sembra che attualmente, assistiamo a qs problema, cioè che tecniche efficaci per specifici problemi, in linea ipotetica tali, spesso decadono sul criterio di efficienza in campo ecologico, viceversa, tecniche e trattamenti con buona ed elevata efficacia, tra cui anche alcuni tipi di trattamenti psicodinamici, per quanto non tutti, non siano dimostrabili a livello di efficacia, qui probabilmente anche per quel problema di investimenti economici (d'altro canto, ma qs è una mia idea molto personale, io mi chiedo dato che ci sono persone che spendono molti soldi, tempo ed anni per terapie psicoanilitiche o vere e proprie analisi, anche con notevolissime sofferenze personali, non sarebbe invece opportuno, nel corso di qualche anno, sottoporre realmente a verifica anche qs trattamento, per permettere ed "impedire" certe cose? Magari, parallelamente a trattamenti piu' a medio termini e di accessibilita', anche da parte dei professionisti e pazienti, piu' elevata?) e, qd, sembra vigere una sorta di contraddizione interna e "tra le righe".

Un'altra cosa che ho l'impressione non venga detta, è che qs trattamenti Empiricamente Convalidati, non si sono dimostrati i piu' efficaci in assoluto, (anche se a volte, si tenta di farli passare come tali, come dimostrato anche da un intervento qui, e, qd, piu' sicuri ed utili per il bene dei pazienti e dell'economia del sistema sanitario -strano binomio-) ma che in linea ipotetica data la difficolta' metodologica che hanno altre tipologie di trattamento un pochino piu' complesse nell'essere studiate, non se ne è ancora dimostratra l'efficacia, diversamente dalla efficienza che è invece spesso molto buona. Scusatemi la tautologia.
Infatti, vi sono altre terapie che intervengono a piu' livelli, in cui un ruolo piu' incisivo ha il rapporto tra il terapeuta ed il paziente, ovvero, bisiogna andare un pochino oltre il puro assunto tecnicistico che quelle attuali in linea di massima -soprattutto tecniche comportamentali specifiche- sembrano richiedere.
Tra qs, mi sembra di poter inserire anche la terapia basata sulla Teoria dell'Attaccamento di Bowlby e la relativa terapia cognitivo-comportamentale, successiva al suo lavoro con V. Guidano, che è stata sviluppata da G. Liotti, ad es, che puo' agire anche sui disturbi dell'ASSE II, oltre che su tutti piu' o meno i Disturbi dell'ASSE I, attraverso il lavoro sugli schemi affettivi ed i loro significati, i loro correlati emozionali e cognitivi, oltre che metacognitivi, aspetto che tra l'altro, quello della metacognizione, a me sembra molto trascurato in linea generale dagli EST.

Un'altra domanda che mi viene da porre riguarda ancora una volta determinati altri trattamenti a medio termine di elevata efficacia ed efficienza e, tra qs, perchè seppure è totalmente escluso da quelli previsti, paradossalmente, fu il primo ad introdurre la ricerca diretta e a medio e lungo termine in psicoterapia, e mi meraviglio di come qs fatto passi sempre in secondo piano, o sia ignorato, qd poi sappiamo che fu un autore che introdusse ad es., la possibilita' di lavorare in molti campi ecologici diversi, con buona efficacia ed efficienza, compreso quelo ospedaliero; forse, tale esclusione, almeno apparente, si deve al fatto che esso è come "compresso" tra pressioni psicoanalitiche, da una parte,che pero' in molte proclamano la loro indipendenza da qs tipo di ricerca,seppur non tutte e le terapie brevi e comportamentali dal'altra, cioè la "Terapia Centrata sul Cliente" di Rogers; fu infatti Rogers, e poi i suoi colleghi, ad introdurre per primo, le cassette registrate delle sedute, per coglierne le variabili che intervenivano, e, successivamente, anche dei filmati. E qs aspetti, furono poi ripresi anche dalla terapia della gestalt, almeno in alcuni suoi aspetti. E Rogers, con il suo approccio, a quanto mi risulta, lavoro' con tutti i tipi di patologie, dalle piu' lievi alle piu' gravi, tra quelle oggi comprese dal DSM IV e DSM IV-TR, senza penalizzare alcun tipo di paziente. Ora, mi viene un altro dubbio, riguardante la metodologia, cioè se non si dovrebbe in qualche modo,poter trovare un modo per integrare, anche se mi rendo conto che qui probabilmente, tocco un tasto molto dolente, almeno è una mia sensazione, una visione nosografica-descrittiva di stato come quella del DSM (dietro cui è noto esserci, nonostante la sua utilita', anche precisi interessi.., ma qs, è un altro discorso, da parte di molti estensori..)con una visione della psicopatologia che si rifa' ad un modello psichiatrico piu' umanistico, rendendo il piu' possibile operazionabile qs'ultimo e, d'altra parte, permetterne l'accesso alla ricerca (dato che poi vi sono anche modelli cognitivi che riprendono in realta' qs aspetti), in modo tale da poterne dimostrare anche l'efficacia, oltre l'efficienza sul campo e, qd, una convergenza possibile tra i due aspetti.

Per ora, mi fermo qui ; spero di essere stata chiara nell'esporre alcuni miei dubbi circa qs problema.

Ciao

[gianli86]

Rosa Dimaggio scrive:
"Il 3d-thread cui facevo riferimento, era appunto quello che hai aperto tu circa la discussione su Psicoterapie brevi-Pubblicita' e reale efficacia, che come te, spero sinceramente ritorni ad assumere il suo profilo iniziale"
"sono stata portata un pochino "fuori strada", anche se puo' capitare, da alcune cose un po' "fuorvianti" da una parte e che riportavano indietro il discorso, secondo me, creando come una specie di "empasse", piu' che una reale apertura e progressione, almeno qs è una mia opinione."
Rispondo:
mi spiace di essere risultato fuorviante e spero ce la discussione rientri nei suoi parametri.
Un post mi aveva irritato: quello di Guglielmo -Willi61.
Oggi o domani cercherò di spiegarmi meglio

[gianli86]

Rispondo a Lucio Regazzo.
Conosco la differenza tra una teoria e i trattamenti specifici,che ne discendono.
Comunque, anche per te, vale la risposta che ho dato a Rosa.
A presto

[RosadiMaggio]

Ciao gianli, ti ringrazio per la tua comprensione e mi fa piacere che tu voglia spiegarti meglio, dando il tuo contributo sull'argomento.
Ciao e a presto

[Lucio Regazzo]

Riferimento al messaggio di Rosa.
Chi sostiene la metodologia degli EST garantisce che le sperimentazioni vengono fatte su diagnosi “pure”; posto che sia vero ( non ci credo) è quello che crea la dicotomia efficacia/efficienza degli EST; in campo clinico si ha sempre a che fare con la comorbilità. Assolutamenete concordo con la tua frase :
“Dico cio' perchè mi sembra che attualmente, assistiamo a qs problema, cioè che tecniche efficaci per specifici problemi, in linea ipotetica tali, spesso decadono sul criterio di efficienza in campo ecologico
Poi scrivi:
” viceversa, tecniche e trattamenti con buona ed elevata efficacia, tra cui anche alcuni tipi di trattamenti psicodinamici, per quanto non tutti, non siano dimostrabili a livello di efficacia, qui probabilmente anche per quel problema di investimenti economici (d'altro canto, ma qs è una mia idea molto personale, io mi chiedo dato che ci sono persone che spendono molti soldi, tempo ed anni per terapie psicoanilitiche o vere e proprie analisi, anche con notevolissime sofferenze personali, non sarebbe invece opportuno, nel corso di qualche anno, sottoporre realmente a verifica anche qs trattamento, per permettere ed imoedore certe cose? Magari, parallelamente a trattamenti piu' a medio termini e di accessibilita', anche da parte dei professionisti e pazienti, piu' elevata?) e, qd, sembra vigere una sorta di contraddizione interna e "tra le righe".
Vedi il problema degli investimenti economici non riguarda il singolo: riguarda le Compagnie assicurative che ,ovviamnte, preferiscono pagare trattamenti brevi; quindi le sperimentazioni si sviluppano in questo senso.

Ancora Rosa: “Un'altra cosa che ho l'impressione non venga detta, è che qs trattamenti Empiricamente Convalidati, non si sono dimostrati i piu' efficaci in assoluto, ma che in linea ipotetica data la difficolta' metodologica che hanno altre tipologie di trattamento un pochino piu' complesse nell'essere studiate, non se ne è ancora dimostratra l'efficacia, diversamente dalla efficienza che è invece spesso molto buona.”
Il fatto che un trattamento non rientri negli elenchi, non significa che non sia efficace , ma che non l’ha dimostrato secondo i criteri dell’A.P.A.; il problema non ci sarebbe se gli EST – attraverso una grande promozione- non fossero diventati gli elenchi delle psicoterapie “scientifiche”. Tra studenti, medici,psicologi e psicoterapeuti si sta diffondendo l’idea che ciò che non è EST non è psicoterapia.

Infine chiedi: “Un'altra domanda che mi viene da porre riguarda ancora una volta determinati altri trattamenti a medio termine di elevata efficacia ed efficienza e, tra qs, in particolare uno, non perchè io lo conosca in modo particolarmente approfondito, pur avendo letto alcune cose, naturalmente, ma perchè seppure è totalmente escluso da quelli previsti, paradossalmente, fu il primo ad introdurre la ricerca diretta e a medio e lungo termine in psicoterapia, e mi meraviglio di come qs fatto passi sempre in secondo piano, forse, perchè "compresso" tra pressioni psicoanalitiche, da una parte,che pero' in molte proclamano la loro indipendenza da qs tipo da ricerca,seppur non tutte e le terapie brevi e comportamentali dal'altra, cioè la "Terapia Centrata sul Cliente" di Rogers; fu infatti Rogers, e poi i suoi colleghi, ad introdurre per primo, le cassette registrate delle sedute, per coglierne le variabili che intervenivano, e, successivamente, anche dei filmati. E qs aspetti, furono poi ripresi anche dalla terapia della gestalt, almeno in alcuni suoi aspetti”
Torniamo al punto di prima: è necessario rispettare quei criteri (vedi A.P.A.) per diventare una Psicoterapia Evidence based, anche se qulcuno fa finalmente notare che l’ A.P.A. è un’ Associazione, potente certo,ma solo un’Associazione che non può decidere ciò che è scientifico e ciò che non lo è. Ma si torna al circolo vizioso della pubblicità. Guarda che importanti facoltà di psicologia fanno studiare su manuali che in modo molto evidente richiamano agli EST: quale può essere il risultato? Vediamo anche il M.I.U.R., pur non fissando criteri ben definiti ha accettato, in parte –per il momento- in concetto di “evidenze scientifiche”: niente di male se ciò, alla fine, non riportasse al documento della divisione 12.

P.S.: grazie per le spiegazioni sul 3d