CASI CLINICI-proviamo a risolverli insieme!!!eds gennaio 2009

[dadina79]

Ciao a tutti, presa dall'ansia di come non sapere da che parte rifarmi per studiare e per svolgere un caso, dato anche i pochi giorni che rimangono all'esame, proporrei di postare qui alcuni casi clinici e fare un probabile svolgimento, confrontandosi tra di noi.

CASO - Psicologia Clinica e di Comunità
Alberto è un giovane di 21 anni; afferma di accusare da due anni:
1) disturbi somatici di vario tipo, quali nausea e vomito, vertigini, palpitazioni cardiache; tale
sintomatologia si presenta soprattutto prima di andare a scuola;
2) sensazioni di inadeguatezza e inferiorità rispetto ai compagni di scuola e agli amici in generale.
Questa doppia condizione disadattiva lo ha spinto a:
a) aumentare sempre più le assenze da scuola (15 o 20 giorni consecutivi), come unico rimedio
dei suoi malesseri;
b) ridurre gli incontri con i suoi amici, fino all’isolamento totale.
Da alcuni mesi accusa fiacchezza, facile affaticabilità, inappetenza, disturbi di sonno, umore depresso, poca
voglia di essere attivo. Inoltre afferma di avvertire sempre più il desiderio di legarsi alla madre e di chiederne
la presenza quando è a casa, affermando di avere paura di impazzire o di morire se si trova solo.
La madre, dal suo canto, ha sviluppato un atteggiamento di ipercontrollo e di vigilanza da quando il figlio sta
male, mostrandosi preoccupata e ansiosa e incrementando lei stessa il proprio attaccamento nei confronti
del figlio. Dell’ambiente familiare bisogna dire che:
a) il padre è sempre stato un soggetto poco presente e scarsamente incisivo verso il figlio e la moglie.
Portato a deresponsabilizzarsi, sembra non aver avuto mai voce in capitolo nella vita familiare;
passivo e remissivo verso la moglie e gli altri, svolge una vita isolata e monotona, preferendo
adeguarsi alle decisioni della moglie.
b) La madre, di carattere ansioso e apprensivo, ha svolto un ruolo leader nella gestione della vita
familiare. Tendenzialmente ipercontrollante e iperprotettiva, non ha mai sopportato atteggiamenti e
desideri di autonomia e di individualismo, che il figlio (primo di due fratelli) cercava di affermare
dall’età di 14 anni.
Il candidato illustri:
1) l’inquadramento diagnostico ritenuto più adeguato, giustificando diagnosi differenziale in
base alla fenomenologia sintomatica ritenuta rilevante;
2) gli strumenti clinici ritenuti utili per l’inquadramento del caso ed eventuali approfondimenti;
3) la scelta di un particolare approccio od orientamento psicoterapeutico, cui indirizzare il
paziente, motivando chiaramente tale invio in base a considerazioni ponderate.

[dadina79]

1)INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO E DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il paziente accusa di soffrire da due anni di vari disturbi somatici quali nausea, vomito, vertigini e palpitazoni cardiache, tutti sintomi che farebbero ipotizzare un disturbo di ansia il quale si manifesta con attacchi di panico. Tale sintomatologia si presenta soprattutto prima di andare a scuola, quindi in presenza di una situazione sociale specifica. Il paziene, per affrontare tale stato di disagio, mette in atto condotte di evitamento, ovvero aumenta sempre di più le assenze da scuola. Andare a scuola implica avere relazioni con altre persone che determinano in lui sentimenti di inadeguatezza e inferiorità, tali da ridurre gli incontri con i suoi amici fino all'isolamento totale. Tali criteri potrebbero inizialmente far ipotizzare una Fobia Sociale. Ma analizzando il decorso del disturbo vediamo che il paziente da alcuni mesi "avverte sempre più il desiderio di legarsi alla madre e di chiederne la presenza quando è a casa, affermando di avere paura di impazzire o di morire se si trova da solo" (preoccupazioni circa le conseguenze dell'attacco).
In questo caso il soggetto comincia a presentare attacchi di panico anche in altre situazioni (la casa) ed ha bisogno della presenza di una persona familiare limitando la propria autonomia, cosi da poter ipotizzare un Disturbo di Panico con Agorafobia. "Il desiderio di legarsi sempre di più alla madre" può far ipotizzare anche un disturbo d'ansia di separazione durante l'infanzia del ragazzo, pattern spesso osservato nei pazienti che sviluppano un disturbo di panico con agorafobia.
"Fiacchezza, facile affaticabilità, inappetenza, disturbi di sonno, umore depresso, poca voglia di essere attivo" sono alcuni sintomi che possono far ipotizzare un disturbo dell'umore (depressivo maggiore).

2)GLI STRUMENTI CLINICI E EVENTUALI APPROFONDIMENTI

Partirei dall'analisi della domanda, cecando di capire tramite un colloquio clinico, quale è la richiesta posta dal soggetto, se egli si è recato spontaneamente o è stato indotto, le motivazioni e le aspetative e come mai ha deciso dopo due anni di farsi visitare, se ci sono state delle precednti consultazioni psicologiche.
Per quanto riguarda i suoi sintomi che afferma di avere, accerterei se gli attacchi di panico non sono dovuti ad una condizione medica generale o agli efetti dovuti all'uso di sostanze psicotrope, e se egli ha una consapevolezza dell'eccessiva irragonevolezza dei suoi sintomi.
Altre informazioni utili riguardano l'analisi della sua vita emotiva affettiva, se ha avuto delle relazioni sentimentali, che tipo di rapporto ha in questo momento ha con gli amici, se lavora o studia, per verificare se il funzionamento sociale e lavorativo risulta essere compromesso in maniera grave.
Importante sarà conoscere se nell'infanzia del ragazzo sono avvenuti espisodi di ansia da separazione, approfondendo i rapporti con i genitori e con i fratelli. Se c'è stato un particolare fattore psicologico scatenante gli attacchi di panico.

3)IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO

Terapia espressiva ad orientamento psicodinamco e successivamente, con la collaborazione della famiglia, sistemico relazionale.

[Ele*]

Cla occhio a parlare di psicodinamica nella nostra facoltà!!!mi ha detto una mia amica che quello è un approccio da non utilizzare mai dato che sono cognitivo comportamentali!!

[Jorja]

Ecco... a proposito di questo... sul libro dell' abc, viene fatto riferimento al tipo di relazioni oggettuali e introiezione e proiezione dell'oggetto cattivo... Ora, sinceramente mi stavo chiedendo, ma è necessario fare riferimento a queste cose? No, perchè a me sembrano un pò troppo "impostate"...
Ok, per l'analisi della domanda, per le relazioni familiari e sociali e per il contatto con la realtà... ma non vi sembra che la parte psicodinamica con relative spiegazioni dell'insorgere del disturbo sia un pò troppo azzardata?

Non è meglio utilizzare uno schema un pò più spurio?

PS Per l'analisi del caso ripasso domani...

[nemesi.3]

Ecco... a proposito di questo... sul libro dell' abc, viene fatto riferimento al tipo di relazioni oggettuali e introiezione e proiezione dell'oggetto cattivo... Ora, sinceramente mi stavo chiedendo, ma è necessario fare riferimento a queste cose? No, perchè a me sembrano un pò troppo "impostate"...
Ok, per l'analisi della domanda, per le relazioni familiari e sociali e per il contatto con la realtà... ma non vi sembra che la parte psicodinamica con relative spiegazioni dell'insorgere del disturbo sia un pò troppo azzardata?

Non è meglio utilizzare uno schema un pò più spurio?

PS Per l'analisi del caso ripasso domani...

Concordo, credo che la psicodinamica vada tralasciate...anche come terapia io avrei messo una cognitivo-comportamentale (ha ragione ele quando dice che per lo più han questo indirizzo) anche per aiutare il soggetto ad eliminare condotte di evitamento ma aiutarlo a reinserirsi gradualmente nella vita scolastica.
ok per l'analisi della domanda.
poi si alla terapia familiare per stabilire e riottimizzare le dinamiche
per il resto ripasso anche io

[Ele*]

INTERVENTO familiare non TERAPIA..anche queste parole da non dire

[kliketta]

Ciao, quel caso l'ho fatto anche io... o perlomeno ci ho provato....

io pero' la diagnosi l'ho lasciata un po' piu' sul vago: disturbo d'ansia, da verificare l'attacco di panico in base alla frequenza dei sintomi e alla durata.
anche per la parte del disturbo dell'umore io l'ho lasciata vaga: umore connotato in senso depressivo, verificare mediante colloquio se disturbo depressivo o episodio.

approfondimenti: circa i sintomi (durata, presenza di alti sintomi);
isolamento sociale verificare che non si tratti di un disturbo a se stante ma collegato con il primo;
esclusione di cause mediche e uso di sostanze;
valutazione del sistema familiare includendo anche l'altro fratello;
valutazione diciamo "premorbosa" del sistema familiare.

intervento:
intervento familiare
1) ristabilire i confini tra alberto e la madre
2) indagare i vissuti dei due circa lo svincolo del ragazzo in relazione a esordio dei sintomi
3) ristabilire i ruoli all'interno del sistema familiare (responsabilizzazione del padre)
4) indagare le dinamiche tra i fratelli e i vissuti del secondogenito
5) indagare la sfera emotiva di tutti
6) eventualmente terapia farmacologica

colloqui individuali con alberto che con tutta la famiglia

alberto: impegno in attività a lui congeniali per ridurre il senso di inferiorità, gradualmente riprendere la vita sociale, gradualmente imparare a restare solo in casa allentando il legame simbiotico con la madre, eventualmente tecniche di rilassamento e training di abilità sociali

madre: imparare a delegare, lasciare alberto da solo

padre: assunzione graduale di responsabilità e di uno stile di vita piu' attivo

forse io sono un po' piu' schematica... che dite? sara' un male?!

[dadina79]

Nel libro dell'abc c'è proprio scritto che per i disturbi che entrano nell'area nevrotica è richiesta una terapia espressiva ed essa può essere ad approccio:

- psicodinamico: visto che i soggetti con disturbi "nevrotici" conservano un buon funzionamento dell'io e un rapporto con la realtà,l'obiettivo sarà di lavorare con le interpretazioni e rieborare i termini del conflitto. Non mi addentrerei nelle dinamiche dell'oggetto "cattivo" ecc....

- cognitivo-comportamentale (in particolare per le fobie e d ansia);

- sistemico familiare: quando è necessario intervenire con tutta la famiglia per riparare quelle dinamiche patologiche e ristabilire equilirio e regole del sistema.

Io non farei riferimento alla terapia farmacologica visto che siamo psicologi e non medici/psichiatri.

Posso capire che la commissione è di un altro indirizzo ma devo per forza mettere cognitiva compotamentale anche per un disturbo tipo schizofrenia che non c' entra niente secondo me?

[kliketta]

bha' per quel che mi riguarda io credo che tutto sommato ognuno debba essere libero di pensare al tipo di terapia che preferisce... ovviamente un tipo di terapia puo' andar bene per piu' cose, un altro magari va bene per una cosa sola... oddio, non so se mi spiego...
il fatto di dover scrivere quello che la commissione si vuol sentir dire mi e' sempre sembrata una gran cavolata... anche se devo ammettere che con certi professoroni ha una certa utilità...

per quello che dicevi della terapia farmacologica, e' vero, siamo psicologi.... ma per come la vedo io nessuno ci vieta di chiedere un consulto....
d'altra parte e' quello che bisognerebbe fare quando si ha il sospetto di una condizione medica sottostante... ritorna sempre il punto: non siamo medici, quindi serve un consulto...
secondo me e' un po' la stessa cosa...
e poi si puo' sempre dare la colpa al medico di turno!!! ahahahah!!!

[Jorja]

Scusa Dadina una domanda... dove hai preso questo caso? Non è una delle prove precedenti, vero?
Sto provando a fare la stesura e sembra non finire mai perchè sembrano essere presenti disturbi sia sull'asse I che sull'asse II.
Analisi della domanda: non è chiaro se si presenta da solo o se spinto dal medico di famiglia o da altri... Il ragazzo sembra avere un contatto con la realtà conservato tranne che per i momenti in cui si sente "impazzire" ma che potrebbero essere giustificati con la presenza di un Disturbo d'Ansia.
Per quanto riguarda l'asse I si potrebbe pensare al gruppo dei disturbi d'ansia e a quelli dell'umore.
Gruppo disturbi d'ansia: si potrebbe prendere in considerazione l'Attacco di panico con o senza agorafobia (il ragazzo non esce di casa ma anche quando è a casa non vuole restare da solo per paura di "morire" o "impazzire"); Fobia sociale (per i sentimenti d'inferiorità che prova nei confronti dei compagni e quindi una paura di essere giudicato). Secondo me non ci sono sufficienti indicazioni per poter fare una diagnosi certa, ma andrebbero indagati i vissuti che il ragazzo prova durante la comparsa dei sintomi e in quali altre situazioni compaiono. Inoltre sarebbe opportuno indagare a quali sintomi si accompagna la senzazione di "morire o impazzire".
Gruppo dei disturbi d'umore: sembrerebbero essere presenti i criteri per la diagnosi di un disturbo depressivo maggiore, tuttavia sarebbe opportuno indagare da quanti mesi la sintomatologia è presente e se è sempre la stessa oppure ci sono periodi in cui l'umore è diverso in modo da escludere un disturbo bipolare. Infatti non è chiaro come mai i periodi di assenza da scuola si protraggano anche per 20 gg consecutivi al termine dei quali il ragazzo presumibilmente rientra a scuola.
Per quanto riguarda l'asse II si potrebbe pensare a un disturbo dipendente di personalità o a un disturbo evitante. A questo proposito sarebbe opportuno indacare la qualità dei rapporti sociali che ha/ha avuto e la qualità dei rapporti famigliari. Inoltre, sarebbe interessante specificare se il ragazzo ha terminato la scuola media superiore che avrebbe dovuto terminare due anni prima (nel momento della comparsa dei sintomi). Sembrerebbe opportuno chiarire una eventuale correlazione tra le due cose visto che il diploma rappresenta una tappa di vita che implica delle scelte future e anche d'indipendenza.
Sarebbe opportuno soffermarsi sui vantaggi secondari della sintomatologia del ragazzo ovvero se ciò gli permette di mantenere un rapporto esclusivo con la madre dalla quale non riesce a separarsi.
Dall'analisi del testo emerge che la madre ha un comportamento "iperprotettivo" e che "accetta male l'indipendenza del ragazzo" e che il padre risulta "poco presente" e "disinteressato". Inoltre si sa che è presente un fratello minore sul quale sarebbe opportuno raccogliere maggiori informazioni come il tipo di rapporto che ha con Alberto e con i genitori.
Sulla base di questi dati sarebbe opportuno proseguire con altri colloqui per poter approfondire i punti specificati e si potrebbe prendere in considerazione un intervento di tipo supportivo-espressivo di tipo cognitivo comportamentale. Dal punto di vista supportivo, vista la gravità del quadro d'ansia, potrebbe essere importante sostenere il ragazzo con tecniche di rilassamento per migliorare l'aspetto della sintomatologia ansiosa, facendo particolarmente attenzione alle situazioni che creano maggiori difficoltà.
In un secondo momento sarebbe importante indagare sul perchè rale sintomatologia si è presentata. A tal proposito, qualora la famiglia sia disponibile, sarebbe molto importante un intervento di tipo sistemico-famigliare in modo da poter ridefinire i ruoli e sostituire le regole disfunzionali...
Sarebe opportuno richiedere un consulto psichiatrico per un eventuale supporto farmacologico.

Raga, se esce così mi sparo...

[Jorja]

Per quanto riguarda i test, utilizzere lo STAI per verificare il livello d'ansia di tratto e di stato. Interessante potrebbe essere analizzare l'ansia di stato nel momento della somministrazione del test in cui il soggetto è presumibilmente sottoposto a valutazione e quindi giudizio.
Somministrerei anche l'MMPI per mehlio definire l'inquadramento diagnostico sia nell'ambito dell'asse I che n quello dell'asse II...
Inoltre somministrerei anche un test proiettivo come il Rorschach per definire la struttura di personalità e il tipo di relazioni con i genitori.

PS Differenza tra MMPI e SCID? MEglio usare l'uno o l'altro?

[dadina79]

Il caso l'ho preso da una prova precedente I sessione 2006...in effetti è parecchio incasinato. A proposito di questo caso, è possibili dagnosticare in comorbidità disturbo d'ansia e disturbo depressivo?

Qui di seguito vi propongo lo svolgimento di un altro caso che si riferisce alla prova precedente del 2005 (secona sessione). Non riseco a postarlo qui....inizia con "una giovane dona di 44 anni....."



1. APPROFONDIMENTI

Partendo dall’analisi della domanda, accerterei quale reale domanda l’utente sta formulando e se può coincidere o no con quella espressa verbalmente, cercando di indagare il tipo di motivazione ed aspettative che essa vuole ricevere dalla consultazione psicologica, visto che si è presentata dietro insistenza del marito e della figlia. Questo fatto può creare delle difficoltà per costruire una buon alleanza terapeutica. Il clinico si rivolgerà alla signora empaticamente cercando di ottenere informazioni sulla sua storia familiare attuale e passata: come ha conosciuto suo marito, il matrimonio, se ci sono stati conflitti coniugali, la relazione con i figli e con il marito; la famiglia di origine, rapporti con i genitori e con i fratelli, personalità della madre e del padre, se uno di loro o entrambi tendevano ad essere persone molto ordinate, attente alla pulizia, perfezioniste ecc…
Accerterei da quanto tempo si comporta in quel modo, se si tratta solo di un periodo magari associato ad un particolare fattore psicologico scatenante i sintomi oppure si tratta di una tendenza pervasiva e persistente; se è consapevole dell’eccessiva irragionevolezza dei suoi sintomi e se ha delle idee persistenti che le causano forte disagio a cui seguono precisi rituali di controllo.
Indagherei le aree di funzionamento sociale e lavorativo, per vedere se esse sono compromesse gravemente; se l’utente ha una patologia organica o fa uso di sostanze da cui possono derivare tali caratteristiche.

2. CATEGORIA DIAGNOSTICA

La descrizione fatta dall’utente di “essere una persona molto ordinata e attenta alle pulizie che impone regole rigide ai familiari, lamenta di aver perduto il controllo della famiglia, si sente molto confusa e inadeguata, non sembra essere interessata a instaurare relazioni sociali per ottemperare ai suoi doveri domestici, limita le uscite con il marito, obbliga gli altri a fare come dice lei” sembra essere un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ ordine, perfezionismo, controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità apertura ed efficienza.
Tale quadro corrisponderebbe ad un Disturbo Ossessivo-Compulsivo di personalità. Per accertare meglio tale diagnosi, è importante sapere se l’utente adotta dei rituali di controllo, in modo da escludere il disturbo ossessivo compulsivo; se la sua dedizione ai lavori domestici sia così meticolosa da non riuscire a completare l’attività, perdendo di vista lo scopo principale, in modo da poter escludere la presenza di tratti ossessivi-compulsivi; il livello di perfezionismo e se crede veramente di essere perfetta, come avviene nel Disturbo narcisistico di Personalità.
Somministrerei un MMPI-2, questionario di personalità.

3) IPOTESI DI INTERVENTO TERAPEUTICO

Il disturbo ipotizzato rientra nell’area nevrotica, per cui il soggetto dovrebbe avere un buon funzionamento dell’Io e un esame di realtà conservati. Proporrei una terapia espressiva ad approccio sistemico-relazionale??????

[Jorja]

Raga, secondo voi potrebbe andare bene come ho affrontato il caso o sono stata troppo superficiale?

[kliketta]

Jorja io avrei detto il contrario... semmai troppo specifica....
non so, io mi sono fatta un'idea anche in base a quello che mi ha suggerito la mia tutor...
secondo me la cosa utile potrebbe essere:
- fare prima un inquadramento diagnostico piu' ampio tipo "i sintomi rientrano nei disturbi d'ansia",
- poi fare gli accertamenti del caso
- e a seconda di come si ipotizza che vadano gli aceertamenti fare una diagnosi un po' piu' specifica.... tipo: "se i sintomi raggiungono il picco in 10 min e regrediscono in 30 allora e' ipotizzabile un attacco di panico", oppure "se intervengono altri sintomi X e' ipotizzabile il disturbo X"

insomma una cosa tipo diagramma di flusso....
oddio, ma sono chiara quando parlo??.... :O)

[kliketta]

scusate, nessuno ha fatto il caso di damiano (II sessione 2004)?
mi servirebbe una palla di cristallo per capirci qualcosa...