Discussione Casi Clinici

[lisa1980]

eccomi ragazzi, provo anche io.

"a & b) i sintomi esperiti da Marcella sembrano soddisfare i criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità, che si colloca nell'ASSE II, Cluster B del DSM IV-TR. Dunque questa sembrerebbe, ad un'analisi preliminare, essere l'ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti ed alla sintomatologia espressa: le ragioni di tale affermazione risiedono, come suddetto, nei sintomi espressi quali l'autolesionismo ("numerosi tagli sulle braccia") un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, sforzi disperati di evitare un abbandono ("è stata lasciata dal fidanzato nonostante i tentativi disperati per tenerselo accanto"), impulsività in aree potenzialmente pericolose per sè, ad esempio per quanto riguarda la sfera affettiva ("ho cambiato spesso ragazzo ma nessuno mi piaceva per più di una settimana"), e le malattie contraibili sessualmente o per via parenterale, anche in caso di tossicodipendenze ("è stata ricoverata per una sospetta epatite"... la percentuale di contagio da virus dell’epatite C (HCV) tra i consumatori di stupefacenti per via parenterale è di solito estremamente alta). Menziona anche comportamenti pericolosi al volante ("quando si sente nervosa...fa corse folli a rischio della propria vita"). Inoltre afferma di "sentirsi a periodi desiderabile e simpatica...a periodi brutta, odiosa e cattiva", il che soddisfa il criterio A3 di alterazione dell'identità, che vede un'immagine di sè oscillante tra estremi di idealizzazione e di svalutazione. Cita anche sentimenti di rabbia ("si tagliuzza... per non sentire tutta la rabbia che ho dentro"), dato che soddisfa il criterio A9: rabbia immotivata e intensa e difficoltà a controllarla. Infine, Marcella narra un episodio riguardante le colleghe di lavoro che sembrerebbe scivolare nella ideazione paranoide transitoria, legata allo stress, come da criterio A9 (..."forse avrebbero potuto parlare di me per farmi licenziare"). Riassumendo, i criteri elencati coincidenti con i sintomi espressi dalla donna sembrerebbero dunque corrispondere ad una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.

c) Nonostante la paziente affermi di sentirsi, a volte "proprio giù", e di sentirsi "sola" dopo il "dolore insopportabile" provato per essere stata lasciata dal fidanzato, dobbiamo operare una diagnosi differenziale con i disturbi dell'umore (depressione): i pazienti con DBdi pers. possono infatti sentirsi depressi, svuotati, tristi, ma non manifestano i segni vegetativi della depressione diagnosticabile sull'asse I del DSM IV TR, benche anche in questo quadro, come in quello depressivo, possano essere presenti ideazioni suicidarie.

d) Secondo Gabbard, questi pazienti si consumano nel tentativo di stabilire delle relazioni esclusive con un'unica persona, con cui non vi sia alcun rischio di abbandono. Idealmente potremmo pensare che già la scelta di essere una bambina modello, che ha reso felice tutti, nonchè la costrizione a studiare la danza rinunciando ad il karatè fosse un tentativo di costruire una intimità con le figure genitoriali, al fine di ottenere la loro ammirazione ed attenzione esclusiva. L'area della relazionalità di questi pazienti è però seriamente distorta: da un lato essi temono l'abbandono, dall'altro sono terrorizzati dall'essere fagocitati dall'altro. Secondo Kernberg i pazienti borderline rivivono continuamente una crisi infantile precoce, in cui temono che i tentativi di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa, il che deriva dalla mancanza della costanza dell'oggetto.
Secondo l'autore, dunque, le dinamiche ed i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico di questi pazienti possono essere riassunte in:
- una grave debolezza dell'Io
- operazioni difensive primitive (scissione, isolamento, negazione)
- relazioni oggettuali problematiche
- sessualità perversa e polimorfa.

e) per un approfondimento diagnostico utilizzerei l'intervista strutturale di Kernberg, che consentirebbe di avere maggiori informazioni sull'esame di realtà e sul grado di strutturazione e funzionamento dell'Io. TRamite il colloquio, inoltre, valuterei la funzionalità della pazinte nelle aree lavorativa, sociale, relazionale. Inoltre approfondirei l'indagine del sistema familiare in cui la paziente vive, la sua gerarchia, i ruoli, i confini e le modalità comunicative per sviluppare, eventualmente, alleanze e reti di supporto in favore della paziente.

f) Per quanto riguarda le ipotesi di trattamento, sappiamo dalla letteratura che i pazienti con questo disturbo sono i più portati ad interrompere la terapia, a rivolgere al terapeuta richieste insolite di trattamenti particolari, eccetera. Per limitare al minimo queste possibilità, ipotizzerei un trattamento di tipo espressivo e supportivo di stampo psicodinamico su un continuum flessibile, da alternare fluidamente a seconda delle esigenze mostrate dal paziente nel qui ed ora della seduta. lavorerei il più possibile sulla costruzione di una alleanza terapeutica, posticipando l'interpretazione finchè la paziente non svilupperà una sufficiente fiducia nel lavoro terapeutico. Se possibile, completerei il piano di trattamento con alcune sedute di impronta familiare, per individuare e levigare il ruolo giocato dalle interazioni tra i membri nel mantenimento della patologia della paziente. Se necessario, in periodo di particolare stress con acuzie di tipo psicotico, richiederei la consulenza di uno psichiatra per un eventuale trattamento farmacologico.
Gli obiettivi terapeutici comprenderebbero un rafforzamento dell'Io per tollerare meglio l'ansia ed ottenere un maggiore controllo sugli impulsi; una integrazione delle rappresentazioni scisse del sè, per avere una visione di sè e degli altri unica, solida e completa; una maggior tolleranza della separazione dalle figure significative; la costruzione di una identità definita, capace di un buon esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato.
Il setting prevederà due sedute alla settimana con regole stabili, orari precisi e con una specifica contrattualità sulle conseguenze dei mancati appuntamenti. Saranno dunque stabilite alcune regole di base, tra le quali il divieto di telefonate tra una seduta e l'altra, l'obbligo di dichiarare al terapeuta eventuali ideazioni suicidarie prima di attuarle e così via. Secondo la letteratura, infatti, (Gabbard) con queste tipologie di pazienti è essenziale imporre stabilità dall'esterno, stabilire un setting molto preciso per contenere la natura caotica della vita del borderline."

che ne pensate??
non me ne vogliano i cognitivisti ma io sono psicodinamica 100%

C O M P L I M E N T I ! ! ! ! ! io non ci riuscirò mai a scrivere una cosa simile...

[Melody82]

no dai annalisa tu perchè mi vuoi bene (e io pure, tanto)
ma seriamente che ne pensi?????

[disappear]

no dai annalisa tu perchè mi vuoi bene (e io pure, tanto)
ma seriamente che ne pensi?????

quoto annalisa...neanche io sono in grado di scrivere così...io sono più..come dire... categorica? se risponde ai criteri è questo, se no potrebbe essere questo...non sarei mai capace di fare ipotesi psicodinamiche...però mi permetto di darti un consiglio...quando espliciti il trattamento non parlare in prima persona (completerei il trattamento con sedute familiari)...usa verbi impersonali (potrebbe essere opportuno completare il trattamento...) perchè la terapia poi non la faremo noi...forse sono un po' paranoica, ma sarebbe un peccato venire penalizzati solo per non aver usato la forma verbale corretta

[Melody82]

ottimo consiglio, grazie!!!
cmq la farina del mio sacco proviene dallo studio del mio amatissimo Gabbard
speriamo bene...

che ne dite della differenziale? Sul Gabbard parla proprio di quella coi disturbi dell'umore...

[disappear]

ottimo consiglio, grazie!!!
cmq la farina del mio sacco proviene dallo studio del mio amatissimo Gabbard
speriamo bene...

che ne dite della differenziale? Sul Gabbard parla proprio di quella coi disturbi dell'umore...

guarda io il gabbard più lo leggo più non mi piace...(e premetto di essere anch'io prevalentemente psicodinamica)...pagine e pagine di presentazioni di studi effettuati sulle terapie dei disturbi in cui stringi stringi le indicazioni si riducono a ben poco...l'abc è più schematico e più semplice da ricordare...per non parlare dei disturbi dell'umore...affrontati sinteticamente (accenno alla psicodinamica del suicidio e della mania)...e dei disturbi somatoformi ne vogliamo parlare?non figurano proprio...comunque qualcosa di utile ce l'ho ricavato
sulla differenziale, non so...sicuramente la mia era stiracchiata, però a parte l'ideazione suicidaria non ci vedo altri elementi comuni tra borderline e disturbo depressivo maggiore (mi riferisco specificatamente al caso che abbiamo elaborato)...comunque non è da considerare errata la tua...

[Melody82]

alcuni disturbi mancano è vero...e le pagine statistiche sulle ricerche le ho saltate, anche perchè il testo che ho io non è aggiornato (ho una vecchia edizione) quindi perderei solo tempo. alcune pagine sono utili però, perchè apporta risultati attestati scientificamente sulla maggiore efficacia di taluni trattamenti per specifici disturbi.


l'abc della falabella secondo me va bene per un ripasso, ma alcune cose sono assurde, ripete più volte lo stesso concetto nello stesso paragrafo, consiglia la psicoterapia di gruppo per i paranoidi...ho detto tutto (cmq la maggior parte del libro della falabella è copiato da gabbard e dsm paro paro...)!!!


per il resto il mio referente teorico è il goodwin guze (ed ovviamente il DSM), un libro fantastico, aggiornato, conciso e preciso

[disappear]

l'abc della falabella secondo me va bene per un ripasso, ma alcune cose sono assurde, ripete più volte lo stesso concetto nello stesso paragrafo, consiglia la psicoterapia di gruppo per i paranoidi...ho detto tutto (cmq la maggior parte del libro della falabella è copiato da gabbard e dsm paro paro...)!!!

sono d'accordo, infatti ne faccio un uso critico e lo confronto continuamente con il gabbard, del quale, nonostante lo trovo un po' mal strutturato, mi fido di più...
comunque prima di passare a sottoporvi il prossimo caso, che trovo un po' spinoso, vi pongo una domanda..."eventuali risorse di rete psicosociali da attivare"...se fosse stato un punto presente nella traccia del caso di marcella, cosa avreste messo? io proprio non saprei come svilupparlo, a parte per i disturbi psicotici (a proposito, secondo voi potrebbero uscire? io ho i miei dubbi, ma vorrei sentire anche il vostro parere)...

[raggiodiluna82]

ragazze...sono incantata e ammirata....io sono ancora a "carissimo amico" e se anke passo nn riuscirò mai ad arrivare a questi livelli..
bravissima melody!

[Melody82]

addirittura...grazie!!!! non mi aspettavo un gran sucesso.

speriamo bene. domani saprò di che morte devo morire.

nel frattempo...per risorse di rete io per il caso specifico di Marcella mi focalizzerei sulla famiglia, coerentemente con il mio suggerimento di integrare la terapia individuale con qualche incontro di stampo familiare; in parte per sostenere la famiglia ad affrontare i crolli psicotici della figlia (specie i comportamenti autolesionistici, i tagli ecc), in parte per contenere il più possibile il rischio di suicidio, in parte per illustrare loro di che disturbo soffre la figlia ed aiutarli a bilanciare le interazioni con lei (per evitare il più possibile di scatenare il clichè di dipendenza - amore/ distacco - rifiuto - odio.
in parte, ovviamente, per aiutare direttamente ed indirettamente la paziente stessa, che sostenuta dalla sua famiglia potrebbe sentirsi finalmente compresa per ciò che è (e non più dover scegliere la danza in luogo del karate, se mi passate la metafora). inoltre il sostegno genitoriale potrebbe fornirle una relazione oggettuale da leggere in una nuova chiave, più integrata e solida, aiutandola nella lenta e graduale integrazione delle parti scisse del sè.

il fatto che la famiglia possa scegliere di partecipare attivamente al suo trattamento potrebbe aiutarla a sentirsi considerata ed accettata. questo con il tempo potrebbe aiutarla a ricostruire una immagine di sè più positiva, e soprattutto unitaria... che il potrebbe favorire la ricerca di un rapporto sè-altro più stabile (mi riferisco alle relazioni amorose/sessuali).

non so, spero di non aver sparato una serie inutile di cazzate. che ne pensate?
altre risorse non mi vengono in mente.

au revoir!

[Melody82]

Ragazze sono suciti i risultati!!!!
ce l'ho fattaaaaaaaaaaaaa

[disappear]

prossimo caso
Michele, 28 anni
ecco il link
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20606PENO1.pdf

[bluesriver]

[QUOTE=disappear;1876475]prossimo caso
Michele, 28 anni


Possiamo mettere come diagnosi principale provvisoria di un “Disturbo ossessivo compulsivo” sull'asse I [disturbi d'ansia]. Infatti sono presenti sia comportamenti compulsivi come il controllo sulla chiusura delle porte e delle manopole del gas sia idee ossessive ricorrenti [frasi riguardanti la combinazione di numeri e oggetti]. Dall'esposizione del caso emerge che i comportamenti compulsivi e le idee ricorrenti [ossessioni] sono ego-distoniche ossia sono percepite come estranee e intrusive dal soggetto [in sintesi cerca di reprimere tali pensieri senza riuscirci], di conseguenza possiamo escludere il “Disturbo anancastico di personalità” dove i tratti del carattere [eventuali idee o comportamenti eccentrici, compulsioni e ossessioni] sono del tutto ego-sintonici con il pensiero del soggetto. I gesti rituali e le idee ossessive sono delle formazioni di compromesso [sintomo nevrotico] per poter gestire la forte ansia, questi gesti vengono definiti rituali proprio perché devono essere fatti e ripetuti in un certo modo. È interessante notare che il soggetto in questione viene accompagnato al colloquio dalla sorella più grande che comunque si preoccupa della decisione del fratello di voler lasciare il lavoro... [e non della condizione di disagio sottostante].
Va presa inoltre in considerazione la possibile comorbilità con altri disturbi d'ansia come “fobia sociale” [si sente spesso in ansia nei rapporti con gli altri per il timore di essere rimproverato per qualcosa], “disturbo d'ansia generalizzato” e altri disturbi dell'umore come “depressione maggiore” e “disturbo distimico” [anche se nel caso non si presentano segni o sintomi evidenti]. Possiamo mettere nella diagnosi differenziale un “Disturbo evitante di personalità” [teso, piuttosto reticente nel parlare di sé e sospettoso, ansia nei rapporti sociali e paura di essere rimproverato], indagato nei colloqui successivi.
Dobbiamo inoltre considerare la pervasività delle compulsioni e delle idee ossessive e quindi il grado di menomazione interpersonale-relazionale-lavorativo. Nei casi più gravi i rituali occupano gran parte della giornata e possono causare uno stato depressivo anche grave, se i rituali non vengono fatti possono generare forti stati d'ansia fino all'attacco di panico. Nei colloqui successivi sarebbe importante avere ulteriori informazioni sull'intero nucleo famigliare e prendere in considerazione il lutto della madre all'età di 4 anni [senza dimenticare che alla nascita il padre aveva circa 57 anni]. Tra il padre e il figlio ci sono due generazioni, visto la differenza di età... inoltre dobbiamo indagare lo spostamento dell'asse generazionale e dei confini all'interno della famiglia [abbiamo infatti le sorelle più grandi che si prendono cura di lui].
Visto la sua tendenza a nascondere i rituali [che tra l'altro emergono “da sempre”], dobbiamo capire le reali motivazioni al cambiamento e la possibilità ad intraprendere un percorso psicoterapeutico. Qualora l'ipotesi di partenza di “disturbo ossessivo-compulsivo” venisse confermata possiamo suggerire una psicoterapia cognitivo-comportamentale e se i rituali sono troppo pervasivi e invalidanti dobbiamo prendere in considerazione un eventuale colloquio psichiatrico [terapia farmacologica, diventa la base sulla quale poter implementare una psicoterapia]. Una terapia psicodinamica se dai colloqui successivi abbiamo un certo livello di insight e motivazione.

Ho scritto tutto quello che mi è venuto in mente... manca comunque qualcosa, tipo le risorse di rete, obbiettivi terapeutici, strumenti diagnostici...

[disappear]

1) Il dato principale he emerge dal quadro è la presenza di ansia. Questo dirige la nostra attenzione in prima battuta verso i Disturbi d’Ansia. In particolare Michele afferma di compiere da sempre alcuni rituali (chiudere le porte, le manopole del gas, ripetere tra sé e sé frasi riguardanti la combinazione di numeri ed oggetti), che possono essere considerati tipici del Disturbo Ossessivo-Compulsivo. I criteri richiesti dal DSM-IV-TR per la diagnosi di tale disturbo sembrano pienamente soddisfatti: la presenza di rituali che egli non può fare a meno di eseguire, il riconoscimento che questi siano eccessivi o irragionevoli (li nasconde infatti alla sua ragazza perché teme che possa ritenerli strani), la presumibile interferenza di essi con il funzionamento sociale e lavorativo (ha poche amicizie, intende lasciare il lavoro). In attesa di ulteriori approfondimenti da effettuare tramite colloqui successivi, la diagnosi provvisoria potrebbe quindi essere quella di Disturbo Ossessivo-Compulsivo.
2.a) Al fine di avvalorare la nostra ipotesi sarebbe utile innanzitutto indagare cosa spinge Michele a compiere i suoi rituali (pensieri ossessivi? Riguardanti cosa?), e scoprire cosa secondo lui potrebbe accadere se non mettesse in atto quei rituali. Inoltre Michele afferma di aver interrotto alcuni rapporti lavorativi precedenti a causa di incomprensioni con i suoi datori di lavoro. Sarebbe quindi opportuno indagare le cause di queste incomprensioni (i suoi rituali lo impegnavano per un tempo eccessivo causando una diminuzione qualitativa e/o quantitativa delle sue prestazioni lavorative?).
2.b) L’affermazione di Michele secondo cui si sente in ansia nei rapporti sociali per il timore di essere rimproverato, fornisce elementi a favore di una possibile diagnosi di Fobia Sociale. Potrebbero essere timori di inadeguatezza sociale e/o prestazionale le cause sia del numero ristretto di amicizie, sia della sua intenzione di lasciare il lavoro attuale (è arruolato in un corpo militare in cui presumibilmente vengono richieste prestazioni qualitativamente alte, per le quali Michele potrebbe sentirsi inadeguato). Anche in questo caso appare opportuno approfondire alcuni aspetti (a quante e a quali tipi di situazioni si associa l’ansia? Michele riconosce che essa è eccessiva o irragionevole?). Gli elementi di cui al punto a) e b) potrebbero risultare utili nel discriminare la diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo da quella di Fobia Sociale: infatti non si pone diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo se i contenuti dei pensieri e delle attività sono esclusivamente correlati ad altro disturbo mentale (nel caso della Fobia Sociale la preoccupazione che causa ansia dovrebbe essere legata ad una situazione temuta).
3) Al fine di avvalorare la nostra ipotesi principale, ed in riferimento al sistema nosografico di riferimento utilizzato (DSM-IV-TR) potrebbe essere utile accompagnare ad alcuni ulteriori colloqui con l’utente, anche la somministrazione dello SCID I.
4) Dato il disagio esperito da Michele nell’ambito delle relazioni sociali e la reticenza a mantenere il lavoro, cosa che non gli consentirebbe un’adeguata indipendenza, sarebbe consigliabile che si sottoponesse ad un trattamento psicoterapeutico. Se dai successivi colloqui e dalla somministrazione dello SCID I venisse confermata la nostra ipotesi principale di Disturbo Ossessivo-Compulsivo, e dal momento che l’utente mostra un buon contatto con la realtà, riconoscendo l’eccessività e l’irragionevolezza delle proprie compulsioni, si potrebbe suggerire una terapia ad approccio psicodinamico con enfasi espressiva volta all’elaborazione dei termini del conflitto sottostante l’ansia e alla canalizzazione, soddisfazione e gestione della pulsionalità prorompete inaccettata.

mi sono trovata un po' in difficoltà con la differenziale...ditemi se può avere un senso ciò che ho scritto a riguardo...

[disappear]

Possiamo mettere come diagnosi principale provvisoria di un “Disturbo ossessivo compulsivo” sull'asse I [disturbi d'ansia]. Infatti sono presenti sia comportamenti compulsivi come il controllo sulla chiusura delle porte e delle manopole del gas sia idee ossessive ricorrenti [frasi riguardanti la combinazione di numeri e oggetti]

ho evidenziato questa parte perchè nei criteri del DSM le azioni mentali (nel nostro caso ripetizioni di frasi riguardanti la combinazione di numeri o oggetti) vengono inserite tra le compulsioni, e non tra le ossessioni.
non avendo informazioni su quali idee ossessive inducono michele a compiere queste attività compulsive ho pensato alla differenziale con la fobia sociale...in questo senso le ossessioni potrebbero riguardare ad esempio una situazione sociale...assicurarsi di chiudere le porte e di controllare le manopole del gas sono azioni che in genere si compiono quando per qualche motivo si deve lasciare, anche temporaneamente la propria abitazione, per esempio per andare a lavoro (ansia prestazionale) o incontrare gente (ansia sociale)...
che ne dici? ho visto che tu l'hai messa come comorbilità...

[disappear]

Va presa inoltre in considerazione la possibile comorbilità con altri disturbi d'ansia come “fobia sociale” [si sente spesso in ansia nei rapporti con gli altri per il timore di essere rimproverato per qualcosa], “disturbo d'ansia generalizzato” e altri disturbi dell'umore come “depressione maggiore” e “disturbo distimico” [anche se nel caso non si presentano segni o sintomi evidenti].

secondo me il disturbo d'ansia generalizzato non ci rientra, la preoccupazione e l'ansia sono relative a situazioni specifiche (lavoro e rapporti sociali), si potrebbe mettere come differenziale per escluderla, anche perchè non ci sono poi i correlati sintomatologici (irrequietezza, irritabilità, tensione muscolare), così come non ci sono, almeno a mio parere, indicatori di umore polarizzato verso il basso....come mai hai preso in considerazione questi disturbi in comorbilità?

Possiamo mettere nella diagnosi differenziale un “Disturbo evitante di personalità” [teso, piuttosto reticente nel parlare di sé e sospettoso, ansia nei rapporti sociali e paura di essere rimproverato], indagato nei colloqui successivi.

al disturbo evitante non avevo pensato...in questo caso in effetti la modalità comportamentale corrisponderebbe, anche se, come hai detto tu, certi elementi dovrebbero essere indagati...l'unica cosa che mi lascia dubbiosa è la presenza accertata di compulsioni che non so se possano escludere una diagnosi di disturbo evitante di personalità...