consigli riabilitazione neuropsicologica

[eternaindecisa]

Ciao a tutti!
volevo chiedervi qualche consiglio in merito alla riabilitazione cognitiva...
premetto che sono laureata in psicologia cognitiva, specializzanda e volontaria ospedaliera(quindi non c'è motivo per cui io non possa farlo) mi ritrovo a dover organizzare un percorso riabilitativo x alcuni pazienti post trauma e...nel dubbio preferisco chiedere a chi ha + esperienza nella riabilitazione!
Mi è stato chiesto di effettuare una valutazione cognitiva di pazienti con deficit cognitivi post trauma(deficit MLT,attenzione e linguaggio..),i pazienti sono molto giovani e vorrei essere sicura di scegliere il percorso riabilitativo migliore.
Durante il tirocinio effettuavamo diagnosi di ogni tipoma soprattutto rispetto alla demenza,quindi la prima parte (valutazione)non mi preoccupa tanto, ma la riabilitazione?sono 2 anni che aspetto questo momento e vorrei svolgere il compito al meglio(neanche mi pagano!sigh!).
Chi come me ha scelto la neuropsicologia sa che la riabilitazione difficilmente te la fanno vedere perchè di solito è fatta da altre figure (arisigh!) ed ora grazie ad un progetto di volontariato ho la possibilità di iniziare.
Ho fatto ogni corso possibile ma la pratica resta ne limbo...
In realtà non ho ancora visto il paziente ma sò che il disturbo di MLT è il più ingravidante quindi pensavo di inziare da li....avete idee su come procedere?articoli?informazioni?
....grazie!

[Calethiel]

Ti avevo scritto una bella e lunga risposta...poi è andata via la corrente prima che dessi l'invio....
In sintesi, prima di redigere un piano riabilitativo dovresti fare una valutazione molto completa, più di quella che si fa di solito nelle demenze. Il suo problema di mlt da cosa è dovuto? difficoltà attentive? di consolidamento? di recupero? ha difficoltà di organizzazione? E poi andare a lavorare sul problema reale, e spiegagli fin da subito che sarà un percorso lungo, e non potrà pensare che dopo 3 mesi di terapia sarà tornato come prima. Piccoli miglioramenti si potranno vedere, ma ci vuole un pò...poi dipende logicamente dalla gravità del suo deficit...
Libri che spieghino in pratica come fare la riabilitazione purtroppo non ce ne sono, o almeno io non ne conosco, dovresti spiegargli le strategie per memorizzare, puntanto su quello che lui ha più conservato (se il canale visivo o verbale). In bocca al lupo!

[eternaindecisa]

Grazie per aver risposto subito....corrente permettendo!
cosa potrei utilizzare per avere uno screening più preciso?anche perchè non credo che in associazione abbiamo tutti i tests...
sò che non esistono libri che spieghino come fare, nè corsi, nè niente...non l'hanno fatto in 5 anni di uni quindi..mi arrangerò...

[Calethiel]

Se hai il Rivermead fagli quello, e poi per una valutazione della memoria più precisa l'apprendimento supra-span che trovi sul manuale di splinner e tognoni. Per la memoria visiva figura di rey, corsi e memoria visiva immediata. Naturalmente anche lo span avanti e indietro. Hai detto che è giovane, quanti anni ha? scolarità? Ha avuto un trauma cranico o aneurisma?

[pimo_eli]

La valutazione, se fatta bene, è un ottimo punto di partenza per il progetto riabilitativo.
Il Rivermead a me non piace sempre, perché spesso si ha effetto tetto, ma dipende dalla grqavità dei casi.
Nel progetto riabilitativo è molto importante tener conto della motivazione e delle aspettatie del paziente. E' molto importante, anche, tener conto di aspetti metacognitivi quali le capacità di autocritica, autocontrollo e la consapevolezza dei propri deficit. Se questi aspetti sono deficitari è molto difficile lavorare sul cognitivo (prima o poi il paziente si stanca e se ne vuole andare); ti consiglio, quindi, di akvorare molto anche su questi aspetti (se fossero deficitari).
Sempre per quanto riguarda la riabilitazione, è molto importante tener conto (per quanto sia possibile) come era il paziente prima dell'evento traumatico (in pratica: se il ragazzo in questione fa l'operaio, ha la terza media, ha fatto fatica a studiare etc....il progetto riabilitativo ne deve tener conto, perché il paziente potrebbe avere delle "resistenze" poiché il setting di riabilitazione a volte per alcuni assomiglia alla scuola, e in più non si dovrebbero proporre compiti che probabilmente il paziente non avrebbe saputo risolvere nemmeno in precedenza).
Queste sono le prime cose che mi vengono da scriverti...se ci dai più info, magari possiamo esserti di maggiore aiuto!
Buona serata

[eternaindecisa]

Grazie!
cercherò di dare maggiori info...
non ci dovrebbero essere problemi motivazionali (..spero!) perchè arrivano al servizio di loro volontà, il ragazzo in questione ha 23 anni,post coma in seguito ad incidente stradale,trauma cranico,deficit mnesico a lungo termine,deficit attenzione e pregressa diagnosi di disturbo post traumatico da stress.L'incidente è avvenuto al massimo 3 mesi fa.
Mi è stato comunicato solo 3 gg fa che sarò io a seguirlo e quindi non ho ancora visto la cartella e tante info non le sò...
Io somministrerò tutta la batteria inclusi figura di rey,15 parole di rey a breve e lungo termine,barrage,corsi, test linguistici,mini mental,prassie,trail B eccc ecc...
se ad esempio il disturbo amnesico fosse il più invaldante esistono dei protocolli da seguire per la riabilitazione?come sarebbe meglio procedere?

[millelune]

Concordo con le colleghe che una buona diagnosi è il miglior punto di partenza per la terapia. Comunque a distanza di tre mesi dal trauma cranico la fase della remissione spontanea non è ancora terminata, quindi i tuoi interventi riabilitativi saranno sicuramente molto efficaci.
Sarebbe bene leggere la cartella clinica del paziente prima di sottoporlo ai test per sapere dove si sono avute le lesioni maggiori, quale era il punteggio Glasgow iniziale, se sono stati necessari interventi neurochirurgici, se il decorso è stato normale o ci sono stati aumenti di pressione intracranica, se alla TAC o MRI ci sono tracce di danno assonale diffuso, se i potenziali evocati sono nella norma, quanto è durato esattamente il coma, come è stato il risveglio ed il primo recupero delle funzioni cognitive. Cerca di raccogliere se possibile anche una buona anamnesi con i familiari.
Nel colloquio clinico iniziale cerca di capire se ci sono disturbi del pensiero, se c’è awareness per i deficit, se ci sono prospettive realistiche per il futuro, se interessi ed iniziativa sono conservati, se l’umore è normale/euforico/appiattito, se la risonanza affettiva è conservata, se il flusso verbale è rallentato o accelerato, se il paziente rispetta il turn-talking, se ride troppo o a sproposito, se rispetta le normali regole sociali di distanza e contatto (cioè nè troppo freddo nè troppo confidenziale).
Nella mia esperienza i deficit cognitivi maggiori nell'esito di trauma cranico sono in genere nel dominio della memoria e dell'attenzione, ma potrebbero esserci anche deficit della percezione primaria che ti consiglio di controllare (se l'udito è conservato ed è uguale da entrambi i lati, non è scontato dopo un trauma cranico; controllare la vista almeno con le tavole di Regan o simili;controllare il campo visivo). Ci sono poi deficit di concentrazione e prolungamento generalizzato nella processazione dell'informazione in entrata, a volte anche un rallentamento dell'ideazione. Per quanto riguarda la memoria, il deficit può essere più o meno grave. Il deficit grave (ma non credo che sia il caso del tuo paziente) si riconosce in quanto il paziente tende a confabulare e produce falsi ricordi sia nei compiti di recall spontaneo che di riconoscimento. Questo succcede spesso nei pazienti che hanno avuto elevato consumo di alcol prima del trauma. Se invece il paziente dimentica e basta, la prognosi generalmente è buona. Ancora meglio se il paziente che non riesce a riprodurre gli items in condizioni di recall spontaneo è almeno in grado di riconoscerli in situazione di scelta multipla.
Per la prima diagnosi in genere uso le parole della lista di Luria ripetute 10 volte per misurare la curva di apprendimento, con recall spontaneo a 30 minuti e recall spontaneo + riconoscimento a 24 ore; le 12 figure del SKT, ugualmente con recall + riconoscimento a 30 minuti e a 24 ore. Interessante vedere le eventuali interferenze tra la memoria uditiva della lista di parole e quella visiva del SKT. Poi anche il test di Luria per l’interferenza proattiva e quella retroattiva, e il digit span in avanti e all’indietro.
Per l'attenzione (fasica, selettiva, divisa, sostenuta) uso la batteria computerizzata TEA, che ha il vantaggio di essere molto precisa nella quantificazione e quindi molto utile nel monitoraggio periodico della terapia. Altrimenti dei test equivalenti che permettano di esplorare i vari domini dell'attenzione. Poi delle prove di calcolo, di scrittura, di lettura e comprensione del testo (proporzionato al livello di scolarità), il test del mosaico della WAIS, il WCST, la figura di rey, il test di flessibilità del SKT.
Oltre al punteggio nei singoli test considero importante il comportamento del paziente nella prova, osservo il suo impegno, la sua concentrazione, il suo livello di fatica.
Per la riabilitazione uso programmi computerizzati che trovo ottimi, in particolare il cogpack e l’AS-Reha. In mancanza si può usare materiale didattico o si può costruire il materiale necessario. Ma i programmi che ti ho nominato costano piuttosto poco, tanto che non vale la pena di perder tempo a farsi il materiale da soli. Per la memoria consiglio inoltre al paziente di fare un diario, notizie frequenti e dettagliate durante la giornata, e poi controllare alla sera i suoi ricordi, da solo o con l'aiuto dei familiari. In genere i pazienti, specie i maschi, trovano questo compito molto noioso, tuttavia in poco tempo aiuta moltissimo. Il tipo di esercizi dipende ovviamente dai risultati del paziente ai test.
Un discorso più approfondito merita la eventuale necessità di psicoterapia per disturbi acquisiti del comportamnento o della personalità. Per ora basta questo e buona fortuna!

[eternaindecisa]

Grazie Millelune, precisa ed esauriente!!!
noi riceviamo la cartella clinica appena entrano in rianimazione e li seguiamo almeno x un anno dopo il trauma quindi spero che le mie colleghe abbiano scritto tutto...quello che sn riuscite a comprendere in "medicalese".
Mi sei stata molto utile,in linea di massima utilizziamo gli stessi test x la diagnosi quindi ok.
Ora cerco i programmi di riabilitazione che mi hai consigliato....grazie mille!

[eternaindecisa]

Ciao Millelune mi potresti indacare dove trovare i programmi di cui mi parlavi ed il costo orintativo?
Grazie!

[tabata79]

ciao io durante il tirocinio ho avuto come paziente una adolesente con trauma cranico e grave compromissione della memoria sia personale che a bt che a lt
riconosceva solo la mamma
io utilizzavo maggiormente esercizi carta matita che coinvolgevano anche l'attenzione
e le facevo firmare ogni foglio perchè la volta successiva non si ricordava quello che aveva fatto. Il riconoscimento della sua firma le ha consentito, dopo diversi appuntamenti,di "apprendere" che ha dei problemi di memoria...uno degli aspetti più difficili, forse il primo passo con questi pz, secondo me, è lavorare sulla consapevolezza...
ovviamente dipende dal livello del deficit..
in bocca al lupo!!!

[susanna45]

salve a tutti

ho un familiare a cui è stato diagnosticato un danno assonale diffuso a seguito di un incidente stradale con la moto avvenuto circa un mese fa.E' uscito da dieci giorni dal coma e , attualmente, presenta uno stato confusionale e grande irrequietezza(devono legarlo per evitare che si strappi la centralina).Alterna momenti di vigilanza e responsività(risponde alle domande) con momenti in cui si etranea o si assenta, come se fosse stanco.Si trova al momento in un centro di riabilitazione neurologica e sta lavorando su di lui la logopedista.Volevo chiederv se possibile un vostro parere e in quali ospedali lavorate, visto che comunque da noi non si accenna a programmi di "neuropsicologia" ma solo "riabilitazione neurologica".

[millelune]

Il programma di riabilitazione neurologica comprende (o dovrebbe comprendere), oltre alla somministrazione di farmaci di vario tipo a seconda del quadro clinico dominante, l'approccio integrato di fisioterapia, ergoterapia, logopedia, neuropsicologia. A questi cardini della riabilitazione neurologica si possono aggiungere altri approcci in funzione dei bisogni del paziente (e delle disponibilità del centro riabilitativo): musicoterapia, arteterapia, talassoterapia (una specie di fisioterapia in acqua), ippoterapia (terapia a cavallo o con il cavallo) pet-terapia (terapia con l'aiuto di animali domestici), terapia ricreativa (si occupa di strutturare il tempo libero da altre terapie all'interno della clinica e di favorire la risocializzazione in gruppo), terapia pedagogica (specie per bambini e ragazzi, un modo per riavvicinarli al mondo della scuola in terapia singola o di gruppo).
Il comportamento che Lei descrive è tipico della fase della cosiddetta PTA (amnesia posttraumatica, caratterizzata da disorientamento, agitazione psico-motoria, alterazioni del ritmo veglia-sonno). In questa fase il paziente non è ancora pronto per la terapia neuropsicologica, o meglio non quella canonica fatta di test psicologici standardizzati e terapie in larga parte computerizzate. Esistono delle cosiddette "bedside neuropsychological batteries", oppure scale di osservazione con punteggi standardizzati, ma nè le une nè le altre sono di diretto aiuto al paziente e si usano piú che altro per la documentazione clinica. Possono risultare utili nell'interazione col paziente alcuni concetti base della terpia secondo Bobath o, ancora meglio, secondo Affolter, in genere conosciuti solo dai fisioterapisti ed ergoterapisti ma non dagli psicologi.
Nella fase della PTA è importantissimo il ruolo dei parenti. Solo loro conoscono la personalità ed il vissuto del paziente e possono aiutarlo a ritrovare sè stesso ed a rimettere insieme i frantumi del suo sè. La terapia neuropsicologica in questa fase è fatta di interazione tra neuropsicologo e familiari. Non ci sono regole standard riassumibili in poche righe, si tratta in ciascun caso di un intervento personalizzato da aggiustare man mano secondo le risposte del paziente. Se il neuropsicologo vede il paziente ogni giorno, anche solo per una decina di minuti, puó rendersi conto dell'evoluzione della PTA e adottare gli interventi opportuni. Appena vigilanza ed attenzione raggiungono il minimo livello necessario (almeno dieci minuti di vigilanza e capacità di concentrazione) è possibile tentare di somministrare qualche test ed avviare qualche esercizio terapeutico. All'inizio solo pochi minuti, aumentando man mano che aumenta la tolleranza del paziente. Il problema più grosso spesso è quello di farsi accettare dal paziente e fargli accettare la terapia. In seguito, oltre alla riabilitazione dei deficit cognitivi acquisiti, può essere necessario lavorare agli eventuali cambiamenti della personalità e del comportamento. Ma nella fase in cui è il suo parente credo che sia ancora presto per fare previsioni al riguardo. Auguri!

[susanna45]

Il programma di riabilitazione neurologica comprende (o dovrebbe comprendere), oltre alla somministrazione di farmaci di vario tipo a seconda del quadro clinico dominante, l'approccio integrato di fisioterapia, ergoterapia, logopedia, neuropsicologia. A questi cardini della riabilitazione neurologica si possono aggiungere altri approcci in funzione dei bisogni del paziente (e delle disponibilità del centro riabilitativo): musicoterapia, arteterapia, talassoterapia (una specie di fisioterapia in acqua), ippoterapia (terapia a cavallo o con il cavallo) pet-terapia (terapia con l'aiuto di animali domestici), terapia ricreativa (si occupa di strutturare il tempo libero da altre terapie all'interno della clinica e di favorire la risocializzazione in gruppo), terapia pedagogica (specie per bambini e ragazzi, un modo per riavvicinarli al mondo della scuola in terapia singola o di gruppo).
Il comportamento che Lei descrive è tipico della fase della cosiddetta PTA (amnesia posttraumatica, caratterizzata da disorientamento, agitazione psico-motoria, alterazioni del ritmo veglia-sonno). In questa fase il paziente non è ancora pronto per la terapia neuropsicologica, o meglio non quella canonica fatta di test psicologici standardizzati e terapie in larga parte computerizzate. Esistono delle cosiddette "bedside neuropsychological batteries", oppure scale di osservazione con punteggi standardizzati, ma nè le une nè le altre sono di diretto aiuto al paziente e si usano piú che altro per la documentazione clinica. Possono risultare utili nell'interazione col paziente alcuni concetti base della terpia secondo Bobath o, ancora meglio, secondo Affolter, in genere conosciuti solo dai fisioterapisti ed ergoterapisti ma non dagli psicologi.
Nella fase della PTA è importantissimo il ruolo dei parenti. Solo loro conoscono la personalità ed il vissuto del paziente e possono aiutarlo a ritrovare sè stesso ed a rimettere insieme i frantumi del suo sè. La terapia neuropsicologica in questa fase è fatta di interazione tra neuropsicologo e familiari. Non ci sono regole standard riassumibili in poche righe, si tratta in ciascun caso di un intervento personalizzato da aggiustare man mano secondo le risposte del paziente. Se il neuropsicologo vede il paziente ogni giorno, anche solo per una decina di minuti, puó rendersi conto dell'evoluzione della PTA e adottare gli interventi opportuni. Appena vigilanza ed attenzione raggiungono il minimo livello necessario (almeno dieci minuti di vigilanza e capacità di concentrazione) è possibile tentare di somministrare qualche test ed avviare qualche esercizio terapeutico. All'inizio solo pochi minuti, aumentando man mano che aumenta la tolleranza del paziente. Il problema più grosso spesso è quello di farsi accettare dal paziente e fargli accettare la terapia. In seguito, oltre alla riabilitazione dei deficit cognitivi acquisiti, può essere necessario lavorare agli eventuali cambiamenti della personalità e del comportamento. Ma nella fase in cui è il suo parente credo che sia ancora presto per fare previsioni al riguardo. Auguri!

grazier mille per la risposta.Posso chiederle qual'è la sua qualifica e in quale centro lavora?

[millelune]

Sono psicologa psicoterapeuta. Poi all'estero ho conseguito una specializzazione in neuropsicologia ed ho lavorato per 12 anni in un centro di eccellenza per la riabilitazione neurologica. Da alcuni mesi sono rientrata in Italia e lavoro a Roma in uno studio privato. La specializzazione in neuropsicologia in Italia non è ancora riconosciuta, quindi la mia qualifica resta esclusivamente quella di psicologa psicoterapeuta.

[michela68]

Sono psicologa psicoterapeuta. Poi all'estero ho conseguito una specializzazione in neuropsicologia ed ho lavorato per 12 anni in un centro di eccellenza per la riabilitazione neurologica. Da alcuni mesi sono rientrata in Italia e lavoro a Roma in uno studio privato. La specializzazione in neuropsicologia in Italia non è ancora riconosciuta, quindi la mia qualifica resta esclusivamente quella di psicologa psicoterapeuta.

Ciao millelune, secondo te la musicoterapia può essere efficace come intervento collatarele di un intervento di riabilitazione cognitiva? Se sì, quali sono gli approcci psicoterapeutici più efficaci? Ho visto che ci sono numersi approcci molto diversi tra di loro.
Grazie anticipatamente per l'eventuale risposta!