I° caso clinico

Tina una bambina di 10 anni, piccola, carina, lentigginosa, viene inviata per una visita da un pediatra che non era riuscito a risolvere il suo rifiuto di andare a scuola. Le sue difficoltà erano iniziate il primo giorno di scuola, un anno prima, quando si nascose nello scantinato piangendo. Accondiscese ad andare a scuola solo quando sua madre le promise di andare con lei e di rimanere a mangiare con lei. Nei successivi tre mesi, nei giorni di scuola, Tina lamentava diversi sintomi somatici, quali cefalea e “dolori di pancia”, ed ogni giorno andava a scuola molto a malincuore, dopo che i suoi genitori l’avevano convinta a lungo e pazientemente. Di lì a breve poté essere portata a scuola solo se i genitori la tiravano fuori dal letto, la vestivano, la facevano mangiare e la trascinavano a scuola. Infine, a primavera, l’assistente sociale della scuola consultò il pediatra di Tina, che istituì un programma di modificazione comportamentale con l’aiuto dei suoi genitori. Poiché questo programma diede risultati limitati, il pediatra aveva, all’inizio dell’anno scolastico, inviato Tina da uno psichiatra.

Secondo sua madre, nonostante le numerose assenze nell’ultimo anno, il profitto scolastico di Tina era buono. A quell’epoca partecipava felicemente anche a tutte le altre attività, cioè gli incontri degli Scout, dormire fuori casa (di solito con sua sorella), e le gite familiari. Sua madre si chiedeva se l’essersi impiegata come contabile part-time due anni prima e l’improvvisa morte della nonna materna, alla quale Tina era particolarmente legata, potessero essere state la causa delle difficoltà della bambina.

Quando Tina fu intervistata, inizialmente minimizzò ogni problema riguardo alla scuola, insistendo che tutto era “OK”, che prendeva buoni voti e che le piacevano tutti gli insegnanti. Quando questo argomento fu approfondito, si arrabbiò e molte volte rispose “non so” quando le venne chiesto perché, allora, si rifiutasse spesso di andare a scuola. Alla fine disse che i ragazzini la prendevano in giro riguardo alle sue dimensioni, chiamandola “Scricciolo” e “Piccoletta”; ma dava l’impressione, come pure in realtà affermava, che la scuola ed i suoi insegnanti le piacessero. Alla fine ammise che ciò che la seccava era lasciare la casa. Non poteva dire specificatamente perché, ma lasciava capire che temeva che potesse accadere qualcosa, sebbene non dicesse a chi o a che cosa; confessava di sentirsi a disagio quando tutti i membri della sua famiglia erano lontani.

Al Rorschach (1921) vennero evidenziati la ruminazione ossessiva riguardante eventi catastrofici che implicassero un danno ai membri della sua famiglia e temi concernenti la distruzione della famiglia.
Tratto dal manuale DSM - IV

Proviamo a capire insieme che patologia o disturbo possa sottostare a queste manifestazioni?

ad una prima lettura a me sembrerebbe ansia da separazione...:mumble:
Le sue difficoltà erano iniziate il primo giorno di scuola, un anno prima, quando si nascose nello scantinato piangendo. Accondiscese ad andare a scuola solo quando sua madre le promise di andare con lei e di rimanere a mangiare con lei. Nei successivi tre mesi, nei giorni di scuola, Tina lamentava diversi sintomi somatici, quali cefalea e “dolori di pancia”, ed ogni giorno andava a scuola molto a malincuore

Alla fine ammise che ciò che la seccava era lasciare la casa. Non poteva dire specificatamente perché, ma lasciava capire che temeva che potesse accadere qualcosa, sebbene non dicesse a chi o a che cosa; confessava di sentirsi a disagio quando tutti i membri della sua famiglia erano lontani.

sarebbe da approfondire, secondo me, la questione del lutto.

escluderei la fobia scolastica
nonostante le numerose assenze nell’ultimo anno, il profitto scolastico di Tina era buono.

Proviamo a dare una definizione di ansia da separazione?

Possiamo intanto dire che i disturbi d’ansia della fanciullezza e dell’adolescenza isi suddividono in tre disturbi in cui l’ansia è la caratteristica predominante:
il disturbo d’ansia da separazione,
il disturbo d’evitamento
il disturbo iperansioso.
Nei primi due l’ansia è focalizzata su situazioni specifiche, mentre nel terzo è generalizzata a svariate situazioni.

Nel caso di Tina possiamo notare come la sua ansia si manifesti in modo specifico nel momento di andare a scuola, e possiamo escludere che si tratti di disturbo da evitamento perchè la bimba non dimostra inibizione sociale, infatti prende parte volentieri ad attività di gruppo e sembra ben integrata. Rimane quindi il disturbo d'ansia da separazione, come dice marygrace

La caratteristica essenziale è appunto l’ansia estrema scatenata dalla separazione dai genitori, da casa o da altri ambienti familiari. L’ansia può arrivare a trasformarsi in vero e proprio terrore. I bambini diventano timorosi che qualcuno a loro vicino si farà del male o che accadrà qualcosa di terribile in loro assenza alle persone che si prendono cura di loro (fortemente confermato dai risultati al rorschach). Da qui il rifiuto di allontanarsi, ed in particolar modo il rifiuto di andare a scuola.

Per quanto riguarda le caratteristiche fisiche che sono descritte, cosa possiamo dedurre? Confermano il quadro generale del bambino che soffre da disturbo d'ansia da separazione, o vanno contro corrente?

non vorrei monopolizzare la discussione....:mia: ...cmq visto che si parla dicefalea e mal di pancia, credo che i sintomi somatici vadano a corroborare la nostra ipotesi, o sbaglio?:scimmia:

La somatizzazione conferma sicuramente la nostra ipotesi...
Ed invece il fatto che venga definita "piccola" "piccoletta" "scricciolo"?
Vi fa pensare a qualcosa in particolare...?

Ciao, nel racconto mancano delle informazioni che dovrebbero essere prese in considerazione. 1) Chi è il padre; 2) Chi è a casa quando la bimba va a scuola; 3) quanti anni ha la sorella, cosa fa e se è stata "ospedalizzata".
Probabilmente la madre lavora il pomeriggio perchè per un certo periodo ha avuto la possibilità di stare con Tina a scuola. Tina di pomeriggio è "tranquilla" al punto che può permettersi di andare a fare la piccola "scout" (termine interessante che significa "esploratore" ma anche "guida"). Che nei giorni feriali Tina debba fare da "scout" a casa? "Di lì a breve poté essere portata a scuola solo se i genitori la tiravano fuori dal letto, la vestivano, la facevano mangiare e la trascinavano a scuola."
Le ricerche dimostrano che l' Attenzione è selettiva, per cui se stiamo attenti da una parte, l' altra siutazione che stavamo attenzionando passa in secondo piano. Ebbene, l' attenzione dei genitori adesso è rivolta a Tina, ma prima in cosa erano conccentrati? La loro relazione? Sull' altra figlia?
Quando possiamo definire che c'è rischio percepito di distruzione (a parte gli eventi imprevedibili) di una famiglia? Separazione? Malattia? Abusi?
Altra questione da prendere in considerazione: la morte della nonna. Ok, la nipotina era molto affezionata alla nonna, ma ricordiamoci che era anche mamma della madre di Tina. Che effetto ha avuto questa morte improvvisa su di lei? Che Tina debba fare da "scout" al dolore della madre? Potrebbe essere che il padre, dato che non è "raccontato" è poco presente nella vita giornaliera.. c'è solo la sera/notte (momenti che consentono a Tina e alla sorella di "staccare la spina" del controllo) e la mattina presto, per il resto sono presenti Tina, la sorella e il lavoro.
Mi fermo qua anche perchè mi stanno venendo in mente altre ipotesi che generebbero altre ipotesi ancora :P
ciaociao :)

secondo me è una bambina con una organizzazione fobica:
Ci sono della paure nell'infanzia, delle paure naturali, queste servono come delle richieste di protezione; la disponibilità e la prontezza dei genitori danno sicurezza. Se il genitore è iperprotettivo o al contrario poco presente, nel bambino si favorisce l'evitamento, e il bambino si vive come debole, evita le situazioni nuove, nasconde la sua debolezza

Potrebbe sembrare anche un bambino psicosomatico dato che somatizza; uno psicosomatico però non legge i suoi stati interni, dice "vomito xè ho mangiato xyz", un fobico invece ti spiega i motivi alla base, ovvero il fobico conosce le proprie emozioni, lo psicosmatico no. Per cui mi sembra una bambina fobica.

Citazione:

---

Originariamente postato da fraaannn
secondo me è una bambina con una organizzazione fobica:
Ci sono della paure nell'infanzia, delle paure naturali, queste servono come delle richieste di protezione; la disponibilità e la prontezza dei genitori danno sicurezza. Se il genitore è iperprotettivo o al contrario poco presente, nel bambino si favorisce l'evitamento, e il bambino si vive come debole, evita le situazioni nuove, nasconde la sua debolezza

Potrebbe sembrare anche un bambino psicosomatico dato che somatizza; uno psicosomatico però non legge i suoi stati interni, dice "vomito xè ho mangiato xyz", un fobico invece ti spiega i motivi alla base, ovvero il fobico conosce le proprie emozioni, lo psicosmatico no. Per cui mi sembra una bambina fobica.

---

straquoto il ragionamento di Fraan, è lo stesso che avrei fatto anche io.
Una base ansiosa può sfociare o in un ipocontrollo ,quindi ansia esteriorizzata (disturbi della condotta,dell'attenzione) o in un ipercontrollo,quindi ansia interiorizzata (ovvero disturbi fobici).
Non capisco solo xè marygrace hai escluso la fobia scolastica accettando l'idea della ansia di separazione. ....che vada bene a scuola o che dichiari di star bene a scuola è relativo.
...non mi stupisco molto che la terapia comportamentale abbia avuto pochi effetti, se è stata fatta a sè: nei disturbi fobici la terapia elettiva è a livello cognitivo, basata sulla riduzione dei pensieri negativi anzichè il rinforzamento di quelli positivi, quindi lavorare sulle paure, sugli stati emotivi. Questi bambini hanno di solito anche deficit di pianificazione comportamentale, e allora diventa importante all'inizio lavorare a livello comportamentale sul sintomo (es iniziare gradualmente ad andare a scuola, magari partendo da un'ora al gg)

Il ragionamento di Accadueo è davvero stimolante...ed apre anche, a mio parere un interrogativo interessante, ovvero come vivono il lutto i bambini?
La madre può aver dimostrato, dopo la morte della nonna, un'iperprotezione nei confronti dei suoi cari...per la paura di perdere anche loro.
Questa paura può aver condizionato a tal punto Tina? Quanto un bambino di 10 anni si rende "specchio" dei sentimenti dei propri genitori?

Per quanto riguardo la teoria di fraaannn e piumealvento io non sono molto daccordo, la fobia scolastica si manifesta a causa del conflitto fra iperesponabilizzazione del bambino(che deve raggiungere determinati obiettivi in un tempo stabilito, e dal quale ci si aspetta una certa autonomia ecc) e la bassa capacità di sopportare la frustrazione (non riuscire a concludere determinati compiti, ottenere voti scarsi)
In questo caso invece il sentimento di inadeguatezza non centra, si riscontra infatti, sia da quello che dice la bambina Alla fine ammise che ciò che la seccava era lasciare la casa. Non poteva dire specificatamente perché, ma lasciava capire che temeva che potesse accadere qualcosa, sebbene non dicesse a chi o a che cosa; confessava di sentirsi a disagio quando tutti i membri della sua famiglia erano lontani sia dalle verbalizzazioni di fronte alle macchie di Rorschach, che il problema dell'andare a scuola non centra con l'attività scolastica, ma con il fatto che vuol dire allontanarsi dal suo nucleo familiare, perdere il controllo visivo delle persone che ama, che a quel punto diventano per lei vulnerabili ed in pericolo.
Ancora la bambina non si dimostra aggressiva o rabbiosa nei confronti dei genitori, cosa che è consueta nei fobici.

in realtà forse stiamo dicendo cose simili in modi diversi. Io parto da una teoria cognitiva, e uso la teoria dell'attaccamento. Per me cioè, parlare di fobia scolastica o di ansia da separazione è molto simile, perchè la radice è la stessa.
Ovvero, una base ansiosa può essere interiorizzata, e questo generalmente porta a dist fobici, oppure esteriiorizzata e portare a disturbi del comport e dell'attenzione.
Il fatto che voi parliate di ansia da seprazione e il fatto che fraan dica che
" Se il genitore è iperprotettivo o al contrario poco presente, nel bambino si favorisce l'evitamento, e il bambino si vive come debole, evita le situazioni nuove, nasconde la sua debolezza" è esattamente la stessa cosa detta con due linguaggi diversi! La fobia scolastica è il dato fenomenico ed oggettivamente presente, il modo in cui si esplica l'insicurezza della bambina. Certo non è il problema, ovvero, la bambina attraverso la paura di andare a scuola (sintomo) cerca di curare una relazione con la propria figura di attacc che non va.

Condivido il fatto che alla base del problema c'è un attaccamento insicuro con le figure genitoriali e che questo rientri in un' organizzazione fobica di personalità... Sicuramente vanno indagate le aree già sottolineate da voi: un' anamnesi più approfondita sia della famiglia, sia delle precedenti esperienze di inserimento scolastico della bambina (nido, scuola materna) sia di eventuali problematiche di salute accorse durante l' infanzia della bimba, il rapporto con la sorella e poi ovviamente il rapporto con la nonna... Il lutto molto probabilmente non è stato elaborato... Poi sarebbe anche interessante secondo me analizzare il perchè l' allontanamento da casa è problematico solo per andare a scuola e invece non lo è per partecipare al gruppo scout ed altre attività che invece la bambina fa volentieri....

Ragazzi vi ricordo che tra due giorni posterò la "soluzione ufficiale del caso" quindi chi vuole partecipare è ancora in tempo per farlo :)

Non credo si tratti di fobia vera e propria, penso sia piu' correlato con il lutto non elaborato e la separazione dai genitori..per questo andrebbe fatta un analisi del rapporto che la bambina ha con i singoli componenti della sua famiglia:sisi: in linea di massima sono d'accordo con mammina77:)

anch'io mi aggancio a mammina77 e al discorso sull'attaccamento, forse Tina va agli a scout perché è insieme alla sorella e quindi può utilizzarla come "base sicura"? Se sì forse anche questo conferma l'ipotesi dell'ansia da separazione, e anche il lutto, per lo stesso motivo, cioè che che forse può aver reso difficile per Tina utilizzare la madre come base sicura... :confused:

Per peperina: invece riguardo a prognosi e intervento, come funziona, se ne discute dopo la diagnosi ufficiale in un thread distinto oppure sempre in questo entro dopodomani?

:) :bimbo:

Secondo me più che lutto non elaborato della bambina è una ricaduta del lutto non elaborato della madre sulla bambina stessa.

Cargustav in teoria si dovrebbe discutere in questi 15 giorni anche di prognosi e intervento...
Tu avevi qualche idea?
Per esempio, è il caso di minimizzare i malesseri della bambina oppure dargli molta importanza?

Originariamente postato da peperina
[B]Secondo me più che lutto non elaborato della bambina è una ricaduta del lutto non elaborato della madre sulla bambina stessa.

sìsìsì! Intendevo della madre!! :sisi:

Sì, indubbiamente il problema è individuabile nella "triade" nonna-mamma-figlia. Quindi il lutto non elaborato dalla madre per la perdita della propria madre è ricaduto sulla figlia. Come tipologia di intervento penso che proporrei terapia madre-figlia...:)

Eccovi la discussione ufficiale del caso

Discussione sul caso

Tutti i problemi di Tina implicano la paura di andare a scuola. La questione è se sia la scuola che realmente fa paura o se sia la separazione dai genitori. La dimostrazione che in realtà teme la scuola è la sua dichiarazione che gli altri bambini la prendono in giro e la sua spontanea partecipazione ad altre attività fuori casa, quali dormire a casa di amici e gli incontri con gli Scout. Ma Tina stessa conclude che all’origine del suo rifiuto di andare a scuola è in realtà la sua paura che qualcosa di brutto possa accadere quando la sua famiglia è fuori dalla sua portata. Noi siamo inclini ad accettare questa spiegazione. Stare forzatamente 6 ore lontano dalla famiglia e dalla casa ogni giorno è per lei apparentemente più difficoltoso che trascorrere un’ora occasionalmente agli incontri Scout o, addirittura, dormire fuori casa, di solito con sua sorella.

In assenza di altri disturbi più pervasivi, il disagio eccessivo riguardo alla separazione dalla famiglia e la preoccupazione irrealistica che possa accadere qualcosa di negativo ai suoi componenti, la riluttanza ad andare a scuola, e le lamentele di sintomi fisici nei giorni di scuola, per un periodo di oltre 4 settimane, indicano tutti il Disturbo d’Ansia di Separazione. Non saremmo d’accordo sul porre questa diagnosi come provvisoria, in attesa di ulteriori chiarificazioni da parte di Tina sul suo disagio riguardo all’essere presa in giro. Se la paziente è eccessivamente spaventata dalla possibilità di essere umiliata o imbarazzata in pubblico, allora la diagnosi di Fobia Sociale dovrebbe essere considerata come un’alternativa o come diagnosi aggiuntiva.
Referenza

Rorschach H.: Psychodiagnostics: A Diagnostic Test Based on Perception. Bern, Switzerland, Hans Huber, 1921
Fonte: DSM IV