Anoressia: alleanza terapeutica

[petunialueta]

Ciao a tutti, vorrei aprire una discussione sull'
ALLEANZA TERAPEUTICA con pazienti anoressiche.

Vorrei partire da mio caso attuale e conoscere il diverso approccio a seconda del modello psicoterapeutico che seguite.

E' arrivata da me una ragazza di 17 anni alta 1.75 m il cui peso é di 47 Kg.
So da un colloquio precedente con la madre che mangia e vomita quantotà spropositate di cibo.
Vorrei specificare che la madre va nella sua camenra per raccogliere sacchetti pieni di vomito racchiusi nell'armadio o sotto la scrivania.
Il padre, sempre stato assente, quando ha saputo del disturbo della figlia l'ha picchiata e da allora non si parlano.
Il disturbo della ragazza esiste, in modo conclamato da circa sei mesi.
Al primo colloquio con me, ha detto che sarebbe venuta solo per far contenta la madre, che il cibo non é per lei un problema, mangia poco perché non ha fame. Quando le ho chiesto se le capitasse di mangiare e vomitare mi ha detto assolutamente di no, che non si abbruttirebbe mai in quel modo.
E mi ha parlato di una sua cara amica (molto bella, bionda al contrario di lei e un pò pienotta: é preoccupata perché vedendo lei dimagrire la sua amica ha iniziato a restringere l'alimentazione e a mangiare e vomitare).

Idea: posto che l'amica sia reale e non una sua proiezione (per richiedere in modo più o meno conscio aiuto) potrei utilizzare questo "personaggio" per farmi aiutare da lei ad "aiutare la sua amica" facendola piano piano entrare in contatto con questa problematica?

Ho anche pensato di lavorare inizialmente solo sul discorso che lei mi ha portato come "problemuccio" : i suoi sbalzi continui di umore.
(per inciso mi ha detto che la innervosisce molto se le chiedo del suo rapporto col cibo, dunque ho ritenuto che per ora, nella fase in cui innanzi tutto la devo "agganciare", sia meglio tralasciare il discorso)

Mi ha chiesto tre volte nella stessa seduta se pensavo che fosse troppo magra: ho risposto che con un kiletto o due l'avrei vista meglio, ma che la cosa più importante é che si senta bene con se stessa. (dirle che era scheletrica penso avrebbe sortito l'effetto che le provocano già tutti quelli che la circondano). Cosa ne pensate? mI interessa molto.

Grazie

Buona giornata

[valex82]

secondo me sarebbe una buona idea lavorare prima di tutto sul problema che lei stessa ti ha portato...in questo modo aiuti lei a esplorare una sua difficoltà reale (anche se non è la difficoltà principale) e aiuti te a creare un'alleanza tra voi.

io non ho esperienza diretta, ma so che le ragazze malate sono piuttosto difficili da agganciare, perchè non si fidano, e sono manipolatorie, perchè tendono a voler controllare le relazioni.
di conseguenza non sarebbe utile ne per lei ne per te forzarla a parlarti del vero problema che l'affligge.

per quanto riguarda l'amica, vera o immaginaria che sia, potresti usarla come appiglio...ma sempre con le dovute cautele...

in bocca al lupo!

[estela84]

ciao petunialueta!....rispetto ad altre tematiche, anche per me rimane più difficile affrontare argomenti sul disturbo del comportamento alimentare, forse perchè nn li ho mai vissuti direttamente, ma so che sono tosti da trattare, soprattutto perchè come ben sai, una delle caratteristiche principali dell'anoressia è la negazione del problema stesso.
Per quanto riguarda l'alleanza terapeutica, a me hanno sempre insegnato che quando abbiamo un paziente che presenta un grosso disagio emotivo oltre che fisiologico e comportamentale, la prima cosa che dobbiamo fare in assoluto, è accogliere il dolore, la rabbia e tutti i sentimenti avversi che ora come ora impedirebbero un lavoro insieme. Non ti consiglio di proporre scopi per quanto riguarda l'alimentazione per ora, ma di cercare (come stai facendo) di creare innanzitutto una base sicura. Bowlby spesso ripeteva che il modo in cui si rivolgono a noi, e le loro aspettative sulla terapia, rispecchiano esattamente i loro modelli operanti, quindi come si suol dire, "tutto fa brodo", perchè anche il modo di porsi nei tuoi confronti e della terapia ti da molte indicazioni da dove partire senza toccare subito l'argomento cibo.
Mi chiedo però se nn sia il caso che tu prenda informazioni anche da qualcuno specializzato dei dca, magari ti può suggerire qualche approccio. Anche perchè, per quel che so, vi sono molti tratti che contraddistinguono l'una dall'altra.
Io magari oltre a fornire una base sicura e accogliere il suo nervoso, le proporrei di iniziare a parlare di qualcosa a piacere, che lei vuole....tanto il loro pensiero fisso è il rapporto col cibo, quindi gira e rigira anche molto indirettamente ti ci porterà lei. Per quanto riguarda quest'amica bionda, io chiederei perchè si è sentita così colpita che la sua amica abbia questi problemi, cosa la preoccupa di più, e parlando della loro amicizia le farei dire i punti che hanno in comune caratterialmente lei e la sa amica.
Spero di esserti stata un minimo utile, anche solo per uno spunto di riflessione! fammi sapere come vanno le cose se vuoi!

[rosamund]

ciao petunialueta certo il caso che ci hai presentato non è semplice, come tutti del resto...
ho letto e riletto il tuo post e quello che mi ha colpito, innanzitutto, è quando scrivi:
"Ho anche pensato di lavorare inizialmente solo sul discorso che lei mi ha portato come "problemuccio" : i suoi sbalzi continui di umore."
e mi sembra un ottimo inizio focalizzare l'attenzione su quello che lei porta come disagio...

"Mi ha chiesto tre volte nella stessa seduta se pensavo che fosse troppo magra:" mi sembra proprio il segno di una (seppur marginale) consapevolezza del "problema" e del desiderio di parlarne in qualche modo seppure io, fossi in te, eviterei di rispondere direttamente e mi interesserei maggiormente a chiederle come mai ti pone questa domanda sulla sua magrezza, e se si ritiene lei stessa troppo magra e come vive questa sua condizione...
e poi rifletterei sull'effetto che fa a te... come ti sembra... come la vedi... qual'è la sua postura, il suo respiro, il tipo di linguaggio ed il ritmo da lei usato e quali sensazioni sortiscono in te nell'incontro con lei...
in bocca al lupo

[Del]

Il mio approccio è un po' diverso (dai consigli ci vuole poco a capire quale....) ma mi sembra che forse bisogna anche guardare le cose in faccia: ha un BMI di 15 e non è il massimo (altro che qualche chiletto in più..), gliene mancano quasi 10.
In più se il racconto della madre è vero ci sono tutti i rischi connessi al vomito, sempre sperando che non ci siano quelli connessi al come se lo provoca.
Queste cose secondo me vanno restituite e vanno restituite in una seduta con la madre (che oltre a essere la persona che chiama è quella che vive il problema). Non ho capito se i gen sono separati ma nel caso che no io inviterei anche il padre...
Poi usando le parole di tutti e i fatti che riportano cerca di dare voce tu a quale connessione fare con il dolore, la rabbia e le varie emozioni che non le fanno chiedere aiuto..
Poi si cerca di capire chi è disponibile a fare la terapia e chi no, ma intanto tieni presente che lasciandoti guidare dai tentativi di sviare su altro non l'aiuti a sentire che c'è un motivo serio per venire da te: "in fondo se anche per te è un problema di qualche chiletto a che serve lo psicologo?"

l'ultima frase non è per offenderti, ma solo perchè secondo me c'è il rischio che la pensi così.

in bocca al lupo

[Del]

aggiungo una seconda riflessione, non tanto sull'alleanza terapeutica (di cui ho già detto come secondo me è più facile crearla...) quanto sulla situazione in sè.

a prescindere dal fatto che tu tenga per la versione sua o della madre, trovati un dottore di cui ti fidi e da come conditio che lui la veda, per i seguenti motivi:
1- escludere che ci siano patologie fisiche che spiegano il cambio di abitudini alimentari ecc.
2- che si tengano monitorati i danni da defedamento, con eventuale necessità di interventi d'urgenza
3- che si possano concordare con lei dei minimi tenibili (senza costrizioni di dieta o obligo di ripresa del peso)...
anche questo aiuta..
ciao

[petunialueta]

Grazie innanzitutto per gli interventi,
peraltro molto interessanti.
Quando ho visto per la prima volta la madre, mi é stato riferito che per la ragazza, venire da sola da me, era la condizione sine qua non per farsi seguire. Ci sono già stati altri tentativi nella sua vita di "aiuto", (le era stato trovato un posto al Piancavallo, ma lei si é completamente opposta e la madre non se l'é sentitA DI FORZARLA OLTREMODO.
rESTA IL FATTO che X. STA TENENDO IN SCACCO LA FAMIGLIA (COSA FREQUENTE iN QUESTO ED ALTRI DISTURBI).
iN QUESTO MOMENTO, IL SUO MI SEMBRA UN GRIDO DI AIUTO PER RICEVERE AMORE E ATTENZIONE. (Nardone per chi fosse strategico parlerebbe di anoressia sacrificante)
per rispondere ad alcuni dei vostri interventi: i genitori stanno insieme, ma solo sulla carta, o peggio: condividono lo stesso tetto comunicando solo per questioni pratiche.
La prima prescrizione che avevo dato alla madre era stata di organizzare i pasti in modo regolare mangiando tutti insieme. La risposta é stata <no...non é assolutamente possibile...nella nostra famiglia ognuno aha sempre mangiato in momenti diversi e anche quando é capitato di mangiare tutti insieme allora leggiamo a tavola. Ognuno legge qualcosa di diverso...<<
E' chiaro che qui si sta parlando di una famiglia fortemente patologica.
Se dovessi "chiamare in seduta la famiglia, verrebbe solo la madre. Più avanti, se ci saranno le condizioni comunque lo farò.
Per ora....
ho visto per la seconda volta la ragazza l'altro giorno.
(il fatto che sia ritornata l'ho visto già come un primo piccolo passettino.
Mi ha detto che la settimana é andata abbastanza bene, solo un brutto litigio con la madre. ha perso ancora mezzo kilo. La situazione é gravissima.
Sono comunque emersi due elementi importanti :
1- le dispiace essere giudicata dalle persone in base al peso (anche se fa di tutto perché si verifichi questo)
2-Suo malgrado la mamma é come un pastore e lei il gregge di pecore: anche se la rompe per mangiare, se non ci fosse lei il gregge si disperderebbe....non mangerebbe più.

Non sa perché non ha fame(probabile bugia)
Sento che in queste frasi c'é comunque una richiesta velata di aiuto. Cosa ne pensate?

Ah, dimenticavo...andando via sulla porta mi ha detto: comunque i miei sbalzi di umore vanno molto meglio, da due ogni ora ora sono solo un paio in un giorno.
Dubbio atroce: si sta creando un legame o sta preparando il terreno per dire che non ha più bisogno di venire?

Buona giornata

P.S. Riguardo al far venire la famgliglia e imporre dei punti minimi per poter lavorare insieme: potrei fare alla Hilde bruch che prendeva le anoressiche solo se si rivolgevano prima a un medico e prendevano un pò di peso, ma poiché so che non accetterebbe, rischierei di farle perdere anche questa chance.

[Del]

ciao...
rispondo un po' a grandi linee: il rischio che io vedo è che effettivamente lei stia preparandosi a dire che non ha bisogno di te.
per questo mi viene da pensare ad un intervento un po' chiaro, anche se devi tenere conto che parlarne sulla carta ha degli enormi limiti.
Io non sono assolutamente per mettere come condizione che prima riprenda peso, ma bisogna che sia chiao a tutti che se scende ancora (e ormai di poco) il rischio è un ricovero obbligatorio.
Il medico serve anche a chiarire altri punti vitali per la salute (te li avevo già accennati).

Con questo passo al discorso della fame, del freddo e già che siamo del vedersi fisicamente aposto. Non sono bugie, di solito è una sensazione reale, a cui la persona non sa dare una spiegazione. Tieni conto per esempio per quanto riguarda la fame che il nostro stomaco è elastico: man mano che diminuiamo il cibo ingerito in parte diminuisce anche la sensazione di fame.

A questo punto però forse ti conviene una supervisione con qualcuno che ha esperienza nel campo.

[testuggine]

Il disturbo alimentare è il sintomo, il più evidente. Secondo me non dobbiamo fermarci all'esterno, perchè é esattamente quello che queste pazienti ci chiedono di fare..
Io sono di approccio psicodinamico, quindi la prima cosa che farei è analizzare quali sono i meccanismi di difesa e poi cercare un'alleanza con lei su qualcosa che è parte di noi e che vediamo rispecchiato nella paziente, solo così pian piano potrà fidarsi. Parlare del sintomo non ha senso perchè vorrebbe dire scardinare la sua massima difesa, il sintomo nel mio approccio è funzionale ad un bisogno profondo. Qual è il bisogno di questa ragazza? quali sono i suoi desideri? Cosa ci comunica?
Secondo me la sfida è cercare di nutrire psichicamente queste pazienti, nonostante il loro digiuno, il loro rifiuto continuo.
Coinvolgere la madre mi sembra azzardato senza conoscere quello che per questa ragazza rappresenta la madre, cerca di conoscere la sua storia, i suoi rapporti, il modo che ha di mettersi in relazione con gli altri e forse riuscirai anche a scoprire come agganciarla... Alleati con le parti sane di lei... ce ne sono sempre anche in un paziente grave....
In bocca al lupo...

[petunialueta]

Grazie Testuggine e grazie anche a te Del....
Il confronto con colleghi é per me molto costruttivo.
La linea che per ora sto seguendo é quella suggerita da Testuggine, ma il tempo passa ....ed oggi ho saputo dalla madre che mi ha chiamata che la ragazza é ancora dimagrita.....
Affronterò la questione del peso se sarà lei a portarmela in seduta, ma non interverrò se non portandola a comprendere alcuni meccanismi da sola.
Io ho sofferto di problemi alimentari, anche se in misura molto meno grave. Pensavo di utilizzare questa parte di me per creare un legame profondo..
Anche la questione della madre che mi chiama é un problema: so che dovrebbe essere evitato, ma senza violare il segreto professionale, non ho potuto in cuor mio non dire alla mammma che la situazione è molto seria ma che la cosa migliore che può fare per il momento é non parlare del cibo con la figlia. Sto facendo vivere alla madre la sensazione di essere una coterapeuta, unico modo, a mio parere, per farla collaborare ad alcune richieste.
Mercoledì la vedrò dinuovo, vi farò sapere.

Grazie ancora

[petunialueta]

All'ultima seduta la ragazza si é aperta di più. L''ho sentita desiderosa questa volta di parlarmi della sua relazione col padre e anche col cibo, ma ancora sentimenti di forte vergogna le impediscono di confessarmi i suoi tristi rituali di abbuffate e vomito o semplicemente di quando mastica noccioline o patatine davanti al camino con la madre e le sputa di nascosto in un fazzolettino. (tutte queste informazioni le ho apprese dalla madre.
Avendo deciso di aprire una parte di me a lei per poter in questo modo arrivare a lei, le ho detto di quando anch'io avevo dei problemi di alimentazione e le ho raccontato come ne sono uscita....ho sentito che una breccia si apriva nella corazza....
Ha iniziato a chiedermi mille cose e prima di andare via mi ha detto (con l'estrema intelligenza che la connota) che era stupita che una professionista, anche allo scopo di poter entrare in sintonia con una paziente, potesse raccontarle certe cose senza provare imbarazzo e vergogna.
Le ho risposto che poter parlare del proprio dolore e poterlo ammettere dentro di sè e agli altri può essere segno di coraggio e non di debolezza....
Ho saputo in seguito dalla madre che lei ha raccontato a casa dell'accaduto ed ha detto che forse allora anche lei un giorno potrebbe diventare qualcuno.
Vorrei continuare a lavorare ora che si sta creando un'alleanza terapeutica su diversi aspetti, ma il tempo stringe, é arrivata da me già al limite e ora che pesa 45 kg sono seriamente preoccupata sulla sua salute fisica nell'immediato (oltre che su quella psichica).
Sono rimasta d'accordo con la madre che la porterà dal medico per fare una visita (sempre che la ragazza sia d'accordo, cosa per niente scontata) e gli porterà le analisi (che fortunatamente è riuscita a farle fare l'altro giorno)
I ricoveri coatti nelle cliniche sono traumatici, ma sappiamo che se il dimagrimento va avanti si dovrà ricorrere a questa soluzione.


Mi piacerebbe un confronto con voi rispetto a questa delicatissima situazione.

Grazie

[francibusca]

Non esiste solo il ricovero coatto... ci sono dei case di cura che lavorano in equipe multidisciplinare, psicologi, dietiste, medici, terapia familiare... a volte questi tipi di ricoveri aiutano a dare degli strumenti alle pazienti e migliorare il lavoro in indiviaduale...

Con queste pazienti io punto molto sul contratto terapeutico, che deve essere molto chiaro, (es. se perde peso ricovero) altrimenti corri il rischio che sia lei a gestire al seduta... ottima l'idea di far passare la madre per co-terapeuta, ma la paziente lo sa che vi sentite?

ciao

[gieko]

ottima l'idea di far passare la madre per co-terapeuta, ma la paziente lo sa che vi sentite?

Strano, avrei detto l'esatto contrario. Io ho pensato a questa dinamica come collusiva, e, non a caso, spesso persone con disturbi alimentari hanno un legame potente e paralizzante con le figure materne, sempre troppo presenti sullo scenario. Se si prosegue su questa linea, pensare che far fare da co-terapeuta alla madre vuol dire perpetuare la sua onnipresenza nella vita della paziente, è piuttosto logico. Peraltro con tutti i rischi di rispondere alla domanda materna piuttosto che a quella della paziente che, come il suo corpo inizia a segnalare, rischia di rimanere ancora una volta un'eterna bambina o di scomparire del tutto.

Un saluto

[Accadueo]

io sono dell'idea che questa discussione vada chiusa immediatamente!
Non è possibile fare una sorta di supervisione pubblica in questo forum. Petunialueta, non so se sei specializzata in psicoterapia, se si bene, perchè hai le conoscenze giuste per avviare una supervisione; se no, a questo punto il ruolo di psicologo di consulenza e sostegno si chiude e la ragazza con la sua famiglia si invia in "luoghi" dove ci sono strumenti utili per il caso.
Ascolta, anche fare un buon invio è indice che sai fare bene il tuo mestiere.
ciao

[petunialueta]

Partendo da questo presupposto, altre mille discussioni dovrebbero essere chiuse.

Ho ritenuto il forum assolutamente non una superviosione pubblica (visto e considerato che pago 80 euro una volta alla settimana per una supervisione privata !!) ma un' occasione di confronto tra vari modelli psicotepaeutici.

Detto questo....

Per chi fosse interessato agli sviluppi della vicenda:
Avendo insistito a lungo per la presa in carico in un centro specializzato della ragazza ed essendo stato questo rifiutato pesantemente, ho deciso di prendermi in carico inizialmente la ragazza con l'obbiettivo di riuscire almeno in seguito a farle entrare in un centro "con le buone", con un minimo di collaborazione e consapevolezza da parte sua. La situazione però già nell'arco di tre incontri ha continuato a degenerare rapidamente, cosiché (con il supervisore che collabora tra l'altro con il centro del piancavallo) abbiamo stabilito che per tutelarmi dovessi far firmare alla madre una comunicazone scritta di presa di coscenza che il mio intervento non era in alcun modo risolutiva né esaustiva rispetto alle esigenze terapeutiche della ragazza...ecc. ecc.
Questo gesto, se da un lato creato risentimento da parte della madre, che ha immediatamente deciso di non far più venire la ragazza da me, dall'altro (purtroppo sempre con i loro sistemi patologici di ricatto: se vai a fare la visita ti pago 500 euro) ha spinto la stessa a prendere un appuntamento con uno psichiatra del san raffaele di milano specializzato in disturbi dell'alimentazione. (ci tengo a ribadire che le stesse cose erano state comunicate prima alla madre ma a quanto pare la comunicazione scritta ha sortito un'altro effetto).