Discussione Casi Clinici

[disappear]

ho aperto questo nuovo thread per chiunque volesse intraprendere un confronto nella risoluzione dei casi clinici e per evitare di creare confusione, e conseguente panico, in chi non è di questo indirizzo....

EDIT: scusate, non avevo pensato che per chi entra in questo thread la discussione che segue potrebbe essere difficilmente comprensibile....si parla di un caso (R., 40 anni, consulente bancario) di cui vi posto il link

http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20606PENO2.pdf

[disappear]

ciao ho letto il caso, ho scritto qualcosa di getto... non so quanto ti possa essere utile, comunque possiamo confrontarci... fammi sapere le tue considerazioni riguardo al caso.
Mi sembra evidente l'incapacità di provare empatia e quindi mettersi nei panni dell'altro. R. ha un controllo rigido dell'espressione dell'emotività e questo sarebbe giustificato dalla sua postura in sede di colloquio e dalla descrizione che fa della fine della sua relazione [non prova dolore per la separazione]. Ha uno scarso insight e un basso livello introspettivo, comunque non lamenta sintomi e non vi sono segni diretti che potrebbero far pensare ad una psicopatologia ben definita. Il colloquio viene suggerito da un amico, quindi ci troviamo di fronte ad una motivazione estrinseca che va sicuramente presa in considerazione qualora si decida di intraprendere un percorso terapeutico. Data la scarsa consapevolezza della propria condizione mi sembra opportuno una serie di colloqui per approfondire il caso. Successivamente si potrebbe intraprendere un psicoterapia espressiva ad orientamento psicodinamico visto che il disagio rientra sicuramente nella sfera nevrotica. Escluderei l'alessitimia visto che si parla di controllo rigido delle emozioni e non dell'incapacità di riconoscerle. Sarei più orientato ad indagare un disturbo di personalità NAS anche se dal colloquio emergono pochi tratti. La diagnosi differenziale sembra abbastanza difficile visto non lamenta sintomi d'ansia e non vi sono segni di disturbo dell'umore. R. ha difficoltà ad esprimere il proprio vissuto in termini di emozioni [come emerge dalla sua descrizione lavorativa/sentimentale], è possibile pensare a disturbi somatoformi anche se in sede di colloquio non emergono lamentele di questo genere [forse perché taciute].
I meccanismi di difesa utilizzati [almeno credo]:

1 isolamento dell'affetto
2 intellettualizzazione
3 proiezione

ciao
fammi sapere

dunque....condivido pienamente le tue osservazioni....la mancanza di empatia, ma anche l'incapacità di riconoscere e prendere in considerazione le emozioni altrui (rivela di non capire la motivazione della sua compagna, la quale non si sentiva amata, poichè racconta di essersi sempre comportato bene) sono piuttosto evidenti....però non mi fossilizzerei solo su questi elementi...ce ne sono altri che personalmente mi farebbero propendere verso una diagnosi di disturbo narcisistico di personalità....
ti scrivo i criteri del dsm per il disturbo narcisistico con a fianco gli elementi corrispondenti del caso di cui parliamo così mi spiego meglio:
2) è asorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, amore ideale (mostra il rimpianto per l'impossibilità di realizzare la coppia ideale, in grado di condividere gli stessi interessi, ecc);
3) crede di essere speciale e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata (si descrive come persona complicata e dice "poche persone sono in grado di comprendermi);
5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative(quando lo psicologo lo informa di non poter aderire alla sua richiesta di fissare un appuntamento tra le 14 e le 15, rimane contrariato);
7) mancanza di empatia; è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri (come detto prima a proposito della motivazione della compagna);
8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino (dalle sue parole sembra emergere un senso di invidia per chi ha ruoli di potere superiori al suo).
come numero di elementi ci siamo (il dsm ne richiede almeno 5), come quadro generale, cioè mancanza di empatia, grandiosità (afferma di non aver paura di niente e di nessuno e mette in rilievo l'inutilità della paura per l'uomo), necessità di ammirazione (si lamenta che i colleghi non apprezzino le sue capacità) anche.
tu come mai avevi pensato ad un disturbo di personalità NAS?
e poi...condivido la tua osservazione sulla mancanza di insight, e proprio per questo suggerirei più che una terapia espressiva, una supportiva (almeno in un primo momento) ad orientamento psicodinamico, indivuduale o di gruppo...
ad ulteriore supporto di ciò c'è il fatto che il disturbo narcisistico viene considerato più uno stato limite che appartenente all'area nevrotica.
riguardo ai meccanismi di difesa concordo con te e forse potrebbe essere la proiezione a fornire elementi per una diagnosi differenziale (disturbo paranoide?) però non ne sono molto sicura... si potrebbe approfondire questo aspetto in sede di colloqui successivi, ma indagando quali aree di preciso?

questa è la mia opinione...tu che ne pensi?

[bluesriver]

dunque....condivido pienamente le tue osservazioni....la mancanza di empatia, ma anche l'incapacità di riconoscere e prendere in considerazione le emozioni altrui (rivela di non capire la motivazione della sua compagna, la quale non si sentiva amata, poichè racconta di essersi sempre comportato bene) sono piuttosto evidenti....però non mi fossilizzerei solo su questi elementi...ce ne sono altri che personalmente mi farebbero propendere verso una diagnosi di disturbo narcisistico di personalità....
ti scrivo i criteri del dsm per il disturbo narcisistico con a fianco gli elementi corrispondenti del caso di cui parliamo così mi spiego meglio:
2) è asorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, amore ideale (mostra il rimpianto per l'impossibilità di realizzare la coppia ideale, in grado di condividere gli stessi interessi, ecc);
3) crede di essere speciale e unico, e di dover frequentare e poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe elevata (si descrive come persona complicata e dice "poche persone sono in grado di comprendermi);
5) ha la sensazione che tutto gli sia dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di soddisfazione immediata delle proprie aspettative(quando lo psicologo lo informa di non poter aderire alla sua richiesta di fissare un appuntamento tra le 14 e le 15, rimane contrariato);
7) mancanza di empatia; è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri (come detto prima a proposito della motivazione della compagna);
8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo invidino (dalle sue parole sembra emergere un senso di invidia per chi ha ruoli di potere superiori al suo).
come numero di elementi ci siamo (il dsm ne richiede almeno 5), come quadro generale, cioè mancanza di empatia, grandiosità (afferma di non aver paura di niente e di nessuno e mette in rilievo l'inutilità della paura per l'uomo), necessità di ammirazione (si lamenta che i colleghi non apprezzino le sue capacità) anche.
tu come mai avevi pensato ad un disturbo di personalità NAS?
e poi...condivido la tua osservazione sulla mancanza di insight, e proprio per questo suggerirei più che una terapia espressiva, una supportiva (almeno in un primo momento) ad orientamento psicodinamico, indivuduale o di gruppo...
ad ulteriore supporto di ciò c'è il fatto che il disturbo narcisistico viene considerato più uno stato limite che appartenente all'area nevrotica.
riguardo ai meccanismi di difesa concordo con te e forse potrebbe essere la proiezione a fornire elementi per una diagnosi differenziale (disturbo paranoide?) però non ne sono molto sicura... si potrebbe approfondire questo aspetto in sede di colloqui successivi, ma indagando quali aree di preciso?

questa è la mia opinione...tu che ne pensi?

ho pensato ad un disturbo di personalità NAS perché al primo impatto mi sembrava avere alcuni tratti di disturbo di personalità, ma non tali per poter fare una diagnosi [personalità narcisistica]... comunque dalle tue considerazioni devo dire che mi trovo d'accordo. Per quanto riguarda lo stato al limite io direi che appartiene di più all'area nevrotica perché comunque riesce a mantenere un lavoro e anche diverse relazioni sentimentali [anche se hanno una durata non superiore ad un anno]. Non sono però evidenti, secondo me, sia il quadro pervasivo di grandiosità che la necessità di ammirazione [andrebbero quanto meno approfondite]. Non abbiamo inoltre una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo o comunque un disagio marcato, rimane il fatto che il quadro è pervasivo e inflessibile. Io escluderei il disturbo paranoide di personalità perché secondo me il meccanismo di proiezione non è così arcaico [rientrerebbe nell'area nevrotica]. Andrebbero indagate in maniera più approfondita l'immagine di se stesso e le relazioni interpersonali [così ci possiamo rendere conto della gravità del disturbo], le modalità con le quali affronta i conflitti... [a chi da la colpa dei propri insuccessi?]. Sono incerto sulla psicoterapia... forse anche una psicoterapia sistemico-relazionale individuale, non so se quella di gruppo possa funzionare per via della sua incapacità all'ascolto empatico. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale non saprei proprio che dire...

in sintesi credo che la tua diagnosi sia giusta [disturbo narcisistico di personalità], però non so se soddisfi a pieno i criteri diagnostici... Emergono tratti di personalità narcisistica che devono essere ulteriormente approfonditi, io metterei un Rorschach visto che riesce a discriminare bene l'esame di realtà, lo stile cognitivo, disturbo di personalità, affettività e controllo degli impulsi.

ciao fammi sapere... e grazie
credo che questo sia un buon esercizio per pensare.

[disappear]

ok...allora poniamo la diagnosi di disturbo di personalità narcisistico come provvisoria, da indagare in successivi colloqui in cui approfondire l'area relazionale e dell'immagine di sè (ok per il rorschach, io però per andare sul sicuro avevo pensato di prevedere sempre la somministrazione dello SCID I o II a seconda dell'Asse di appartenenza del disturbo che ritengo essere la mia diagnosi principale, tu che dici?)
per quanto riguarda la terapia avevo suggerito in alternativa all'individuale quella di gruppo sulla base di quanto riportato dalla falabella nell'abc della psicopatologia: in questo setting l'utente avrebbe la possibilità di operare un confronto tra l'immagine grandiosa di sè e la percezione degli altri; inoltre i membri del gruppo potrebbero supportare l'Io negli aspetti in cui esso si presenta disfunzionale. mi rimangio la terapia individuale perchè vedo che è sconsigliata e, in accordo con te, suggerirei in alternativa a quella di gruppo la terapia familiare, ovviamente dopo aver raccolto informazioni sul nucleo familiare d'origine dell'utente (non mi sembra il caso di coinvolgere l'ex compagna), sul tipo di relazioni che intercorrono tra loro e sulla loro eventuale disponibilità ad aderire al trattamento.
riguardo alla differenziale, anche il disturbo schizoide è caratterizzato da una ristretta gamma di espressione delle emozioni e, per quanto sappia già che il quadro che emerge dal colloquio con l'utente non corrisponda a quello del disturbo schizotipico, mi sembra che sia l'unico da proporre per una differenziale.

aspetto tuoi commenti
grazie a te per il confronto...anch'io trovo che sia l'esercizio migliore...
ciao

[magretta]

ciao io penso dist narcisystico di personalità x invidia crede di essere migliore degli altri mancanza di empatia test mmpi e roschach terapia suupportivo espressiva e trattam di gr.

[bluesriver]

ok...allora poniamo la diagnosi di disturbo di personalità narcisistico come provvisoria, da indagare in successivi colloqui in cui approfondire l'area relazionale e dell'immagine di sè (ok per il rorschach, io però per andare sul sicuro avevo pensato di prevedere sempre la somministrazione dello SCID I o II a seconda dell'Asse di appartenenza del disturbo che ritengo essere la mia diagnosi principale, tu che dici?)
per quanto riguarda la terapia avevo suggerito in alternativa all'individuale quella di gruppo sulla base di quanto riportato dalla falabella nell'abc della psicopatologia: in questo setting l'utente avrebbe la possibilità di operare un confronto tra l'immagine grandiosa di sè e la percezione degli altri; inoltre i membri del gruppo potrebbero supportare l'Io negli aspetti in cui esso si presenta disfunzionale. mi rimangio la terapia individuale perchè vedo che è sconsigliata e, in accordo con te, suggerirei in alternativa a quella di gruppo la terapia familiare, ovviamente dopo aver raccolto informazioni sul nucleo familiare d'origine dell'utente (non mi sembra il caso di coinvolgere l'ex compagna), sul tipo di relazioni che intercorrono tra loro e sulla loro eventuale disponibilità ad aderire al trattamento.
riguardo alla differenziale, anche il disturbo schizoide è caratterizzato da una ristretta gamma di espressione delle emozioni e, per quanto sappia già che il quadro che emerge dal colloquio con l'utente non corrisponda a quello del disturbo schizotipico, mi sembra che sia l'unico da proporre per una differenziale.

aspetto tuoi commenti
grazie a te per il confronto...anch'io trovo che sia l'esercizio migliore...
ciao

Sono d'accordo sulla diagnosi principale [disturbo narcisistico di personalità Asse II], per quanto riguarda i test bisogna capire bene che cosa è più opportuno mettere [anche solo in funzione di superare l'esame], anche L'SCID va bene...
Forse abbiamo tralasciato l'analisi della domanda, [nei soggetti narcisisti infatti è tipica la mancanza di insight e l'incapacità di mettersi in discussione] dobbiamo porci alcuni quesiti come:

1- la richiesta di un colloquio viene fatta dall'utente stesso oppure da amici o parenti?
2- perché proprio adesso l'utente o altri prendono in considerazione la ricerca di aiuto? Questo ci porta alla chiarificazione motivazionale alla terapia...

Per quanto riguarda la psicoterapia infatti viene suggerita una terapia supportiva-espressiva e trattamenti di gruppo [coppia o famiglia]... come scrivevi sopra.
Il disturbo schizotipico possiamo escluderlo... per quanto riguarda il disturbo schizoide si ha un ritiro della libido, degli interessi e dei desideri dal mondo esterno, in definitiva l'ambiente circostante non viene percepito come una possibile fonte di investimento. Questo non avviene nel nostro caso infatti R. ha delle fantasia sulla "coppia ideale" e anche in ambito lavorativo il fatto di provare invidia per i colleghi dimostra un certo investimento e aspettative.
In realtà non so quando va fatta diagnosi differenziale... va fatta quando si ha un dubbio sulla diagnosi oppure per escludere alcuni disturbi che hanno segni e sintomi in comune?

Se hai altri casi clinici che possiamo vedere insieme... sono ben contento.
grazie e a presto

[ghostchild]

Sono anch'io d'accordo sulla diagnosi di disturbo di personalità narcisistico, magari come provvisoria visto che effettivamente non sono evidentissimi i tratti di grandiosità, anche se i criteri per il dist. narcisistico di pers. secondo il DSM-IV secondo me ci sono...

avevo pensato anch'io alla SCID-II per accertare la presenza del dist e magari escluderne altri...

Ho un po' di dubbi sulla terapia; come al solito l'ABC dice una cosa e il Gabbard un'altra....
Gabbard riporta che l'associazione di psicoterapia individuale e psic. di gruppo è più efficace della sola psic. di gruppo, molto difficile se è l'unico trattamento.

Comunque l'approccio dovrebbe essere inizialmente supportivo e in seguito espressivo, con l'obiettivo di aiutare il paziente ad avere una visione più realistica di sé e degli altri ed aumentare l'autostima...

Per la diagnosi differenziale e le eventuali risorse di rete.....boh!!

poi il punto 4: quali indagini, consulenze specifiche o altro richiederebbe??....

Che ne dite?

[disappear]

Forse abbiamo tralasciato l'analisi della domanda, [nei soggetti narcisisti infatti è tipica la mancanza di insight e l'incapacità di mettersi in discussione] dobbiamo porci alcuni quesiti come:

1- la richiesta di un colloquio viene fatta dall'utente stesso oppure da amici o parenti?
2- perché proprio adesso l'utente o altri prendono in considerazione la ricerca di aiuto? Questo ci porta alla chiarificazione motivazionale alla terapia...

sull'analisi della domanda avrei qualche riserva....non viene esplicitamente richiesta e il mio timore è di andarmi ad imbarcare in qualcosa di "rischioso"...bisognerebbe valutare se l'analisi della domanda può effettivamente fornirci informazioni utili per lo svolgimento dei punti richiesti...come si sarà capito non padroneggio molto l'argomento...

In realtà non so quando va fatta diagnosi differenziale... va fatta quando si ha un dubbio sulla diagnosi oppure per escludere alcuni disturbi che hanno segni e sintomi in comune?

Se hai altri casi clinici che possiamo vedere insieme... sono ben contento.
grazie e a presto

la differenziale va fatta quando hai dubbi sulla diagnosi, quando cioè il quadro potrebbe corrispondere a due classificazioni che condividono segni e/o sintomi...alcuni casi presentano elementi che appositamente ti dirigono verso più diagnosi, altri, come quello di cui abbiamo discusso, meno...comunque, nel momento in cui te la richiedono in uno dei punti, è inevitabile farla...
posto il link di un altro caso (liliana, 19 anni)...io già ho buttato giù qualcosa...aspetto di vedere come la pensi per evitare di influenzare il tuo ragionamento, ok?
questo è il link
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20405PENO1.pdf

[Melody82]

ottima idea...
io non sapevo neppure cosa fosse lo SCID fino ad ora...

"Numerose interviste strutturate sono state sviluppate negli anni per aumentare sia l'attendibilità diagnostica nella standardizzazione del processo di valutazione, sia la validità diagnostica nell'applicazione dei criteri del DSM-IV. Anche se questi scopi sono importanti tanto nell'ambito clinico che in quello della ricerca, la complessità e la lunghezza della maggior parte delle interviste strutturate ne limitavano il loro uso quasi esclusivamente alla ricerca. Uno degli scopi delle SCID, interviste semistrutturate per la formulazione delle diagnosi principali degli assi I e II del DSM-IV, è proprio quello di essere strumenti efficienti e facili da utilizzare, di assicurare una diagnosi attendibile ed accurata, particolarmente utile nei casi complessi.

La SCID-I è designata all'uso in ambiti clinici per assicurare valutazioni standardizzate e di qualità. Può essere somministrata sia ai pazienti di psichiatria sia a quelli di medicina generale. Qualsiasi persona che abbia conseguito la licenza media inferiore può comprenderne il linguaggio. Soggetti con un grave difetto cognitivo o con gravi sintomi psicotici devono essere esclusi dalla partecipazione alla somministrazione; tale esclusione deve avvenire già al termine della raccolta anamnestica. La SCID-I può essere utilizzata quindi anche come una checklist diagnostica, utilizzando le informazioni ottenute da altre fonti. È inoltre un ottimo strumento da usarsi a scopi di training per gli studenti di discipline di salute mentale, per aiutarli ad acquisire familiarità con i criteri del DSM-IV e allo stesso tempo per perfezionare il loro stile d'intervista clinica.

STRUTTURA
La versione clinica è suddivisa in 6 moduli relativamente autonomi: modulo A per gli episodi dell'umore; modulo B per i sintomi psicotici; modulo C per i disturbi psicotici; modulo D per i disturbi dell'umore; modulo E per il disturbo da uso di sostanze psicoattive e modulo F per l'ansia ed altri disturbi. Anche se è sottinteso che questi 6 moduli vengano somministrati in sequenza, il clinico può in certe circostanze modificarne l'ordine (od omettere un modulo ben determinato). Ad esempio, il clinico che lavora nell'ambito della tossicodipendenza potrebbe somministrare il modulo E prima dei moduli A-D.

L'intervista
All'inizio dell'intervista il clinico ottiene una descrizione sommaria della malattia in atto e dei precedenti psicopatologici, prima di passare a domande sui sintomi specifici. Questa anamnesi iniziale, definita rassegna, permette di raccogliere informazioni che non sono incluse nei criteri diagnostici specifici e di avere direttamente dalle parole del soggetto la descrizione dei sintomi. Quando l'intervista è terminata, il clinico riporta le diagnosi del DSM-IV su di un modulo apposito definito sommario diagnostico.
Il materiale include un protocollo per la somministrazione dell'intervista, riutilizzabile, ed un protocollo per la raccolta dati, utilizzabile una sola volta in quanto relativo ad ogni singolo paziente. Durante l'intervista i due protocolli vengono utilizzati contemporaneamente: il clinico fa riferimento al protocollo di somministrazione per le domande dell'intervista e i criteri diagnostici, mentre riporta i punteggi e le risposte su quello di raccolta dati. Sotto ogni item del protocollo di raccolta dati è disponibile uno spazio per riportare informazioni descrittive che supportino i punteggi e le decisioni diagnostiche.
Per la maggior parte dei disturbi sono inclusi tutti i criteri diagnostici (con le domande corrispondenti dell'intervista). Per alcuni disturbi i criteri sono invece inclusi solo in una forma abbreviata; per questi è prevista una breve descrizione (con un riferimento a quelle pagine del DSM-IV che contengono i criteri diagnostici) al posto dei criteri completi.
L'uso dell'intervista si rivela molto utile in formazione nei corsi di psichiatria e psicologia clinica, come esercitazione di diagnosi secondo i criteri del DSM-IV. La guida dell'esaminatore raccoglie, nella parte finale, una serie di casi di studio e role play, che rappresentano utili opportunità di esercitazione all'uso dell'intervista, tanto per il clinico che per lo studente."

MMPI-2

"Il MMPI-2 è un test ad ampio spettro per valutare le principali caratteristiche strutturali di personalità e i disordini di tipo emotivo.

Il MMPI è nato come strumento per la diagnosi psicopatologica e, più in generale, per valutare caratteristiche di personalità, sia patologiche che normali, in popolazione cliniche. Poichè consente una valutazione ad ampio spettro dei disturbi, esso viene frequentemente usato come test di routine che completa i colloqui diagnostici; viene, inoltre, impiegato, somministrandolo prima-dopo, per documentare gli effetti di un trattamento psicologico o psichiatrico. "

dunque, mi sembra un'ottima idea la tua!!!

[Melody82]

eccomi ragazzi, provo anche io.

"a & b) i sintomi esperiti da Marcella sembrano soddisfare i criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità, che si colloca nell'ASSE II, Cluster B del DSM IV-TR. Dunque questa sembrerebbe, ad un'analisi preliminare, essere l'ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti ed alla sintomatologia espressa: le ragioni di tale affermazione risiedono, come suddetto, nei sintomi espressi quali l'autolesionismo ("numerosi tagli sulle braccia") un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, sforzi disperati di evitare un abbandono ("è stata lasciata dal fidanzato nonostante i tentativi disperati per tenerselo accanto"), impulsività in aree potenzialmente pericolose per sè, ad esempio per quanto riguarda la sfera affettiva ("ho cambiato spesso ragazzo ma nessuno mi piaceva per più di una settimana"), e le malattie contraibili sessualmente o per via parenterale, anche in caso di tossicodipendenze ("è stata ricoverata per una sospetta epatite"... la percentuale di contagio da virus dell’epatite C (HCV) tra i consumatori di stupefacenti per via parenterale è di solito estremamente alta). Menziona anche comportamenti pericolosi al volante ("quando si sente nervosa...fa corse folli a rischio della propria vita"). Inoltre afferma di "sentirsi a periodi desiderabile e simpatica...a periodi brutta, odiosa e cattiva", il che soddisfa il criterio A3 di alterazione dell'identità, che vede un'immagine di sè oscillante tra estremi di idealizzazione e di svalutazione. Cita anche sentimenti di rabbia ("si tagliuzza... per non sentire tutta la rabbia che ho dentro"), dato che soddisfa il criterio A9: rabbia immotivata e intensa e difficoltà a controllarla. Infine, Marcella narra un episodio riguardante le colleghe di lavoro che sembrerebbe scivolare nella ideazione paranoide transitoria, legata allo stress, come da criterio A9 (..."forse avrebbero potuto parlare di me per farmi licenziare"). Riassumendo, i criteri elencati coincidenti con i sintomi espressi dalla donna sembrerebbero dunque corrispondere ad una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.

c) Nonostante la paziente affermi di sentirsi, a volte "proprio giù", e di sentirsi "sola" dopo il "dolore insopportabile" provato per essere stata lasciata dal fidanzato, dobbiamo operare una diagnosi differenziale con i disturbi dell'umore (depressione): i pazienti con DBdi pers. possono infatti sentirsi depressi, svuotati, tristi, ma non manifestano i segni vegetativi della depressione diagnosticabile sull'asse I del DSM IV TR, benche anche in questo quadro, come in quello depressivo, possano essere presenti ideazioni suicidarie.

d) Secondo Gabbard, questi pazienti si consumano nel tentativo di stabilire delle relazioni esclusive con un'unica persona, con cui non vi sia alcun rischio di abbandono. Idealmente potremmo pensare che già la scelta di essere una bambina modello, che ha reso felice tutti, nonchè la costrizione a studiare la danza rinunciando ad il karatè fosse un tentativo di costruire una intimità con le figure genitoriali, al fine di ottenere la loro ammirazione ed attenzione esclusiva. L'area della relazionalità di questi pazienti è però seriamente distorta: da un lato essi temono l'abbandono, dall'altro sono terrorizzati dall'essere fagocitati dall'altro. Secondo Kernberg i pazienti borderline rivivono continuamente una crisi infantile precoce, in cui temono che i tentativi di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa, il che deriva dalla mancanza della costanza dell'oggetto.
Secondo l'autore, dunque, le dinamiche ed i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico di questi pazienti possono essere riassunte in:
- una grave debolezza dell'Io
- operazioni difensive primitive (scissione, isolamento, negazione)
- relazioni oggettuali problematiche
- sessualità perversa e polimorfa.

e) per un approfondimento diagnostico utilizzerei l'intervista strutturale di Kernberg, che consentirebbe di avere maggiori informazioni sull'esame di realtà e sul grado di strutturazione e funzionamento dell'Io. TRamite il colloquio, inoltre, valuterei la funzionalità della pazinte nelle aree lavorativa, sociale, relazionale. Inoltre approfondirei l'indagine del sistema familiare in cui la paziente vive, la sua gerarchia, i ruoli, i confini e le modalità comunicative per sviluppare, eventualmente, alleanze e reti di supporto in favore della paziente.

f) Per quanto riguarda le ipotesi di trattamento, sappiamo dalla letteratura che i pazienti con questo disturbo sono i più portati ad interrompere la terapia, a rivolgere al terapeuta richieste insolite di trattamenti particolari, eccetera. Per limitare al minimo queste possibilità, ipotizzerei un trattamento di tipo espressivo e supportivo di stampo psicodinamico su un continuum flessibile, da alternare fluidamente a seconda delle esigenze mostrate dal paziente nel qui ed ora della seduta. lavorerei il più possibile sulla costruzione di una alleanza terapeutica, posticipando l'interpretazione finchè la paziente non svilupperà una sufficiente fiducia nel lavoro terapeutico. Se possibile, completerei il piano di trattamento con alcune sedute di impronta familiare, per individuare e levigare il ruolo giocato dalle interazioni tra i membri nel mantenimento della patologia della paziente. Se necessario, in periodo di particolare stress con acuzie di tipo psicotico, richiederei la consulenza di uno psichiatra per un eventuale trattamento farmacologico.
Gli obiettivi terapeutici comprenderebbero un rafforzamento dell'Io per tollerare meglio l'ansia ed ottenere un maggiore controllo sugli impulsi; una integrazione delle rappresentazioni scisse del sè, per avere una visione di sè e degli altri unica, solida e completa; una maggior tolleranza della separazione dalle figure significative; la costruzione di una identità definita, capace di un buon esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato.
Il setting prevederà due sedute alla settimana con regole stabili, orari precisi e con una specifica contrattualità sulle conseguenze dei mancati appuntamenti. Saranno dunque stabilite alcune regole di base, tra le quali il divieto di telefonate tra una seduta e l'altra, l'obbligo di dichiarare al terapeuta eventuali ideazioni suicidarie prima di attuarle e così via. Secondo la letteratura, infatti, (Gabbard) con queste tipologie di pazienti è essenziale imporre stabilità dall'esterno, stabilire un setting molto preciso per contenere la natura caotica della vita del borderline."

che ne pensate??
non me ne vogliano i cognitivisti ma io sono psicodinamica 100%

[lisa1980]

eccomi ragazzi, provo anche io.

"a & b) i sintomi esperiti da Marcella sembrano soddisfare i criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità, che si colloca nell'ASSE II, Cluster B del DSM IV-TR. Dunque questa sembrerebbe, ad un'analisi preliminare, essere l'ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti ed alla sintomatologia espressa: le ragioni di tale affermazione risiedono, come suddetto, nei sintomi espressi quali l'autolesionismo ("numerosi tagli sulle braccia") un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, sforzi disperati di evitare un abbandono ("è stata lasciata dal fidanzato nonostante i tentativi disperati per tenerselo accanto"), impulsività in aree potenzialmente pericolose per sè, ad esempio per quanto riguarda la sfera affettiva ("ho cambiato spesso ragazzo ma nessuno mi piaceva per più di una settimana"), e le malattie contraibili sessualmente o per via parenterale, anche in caso di tossicodipendenze ("è stata ricoverata per una sospetta epatite"... la percentuale di contagio da virus dell’epatite C (HCV) tra i consumatori di stupefacenti per via parenterale è di solito estremamente alta). Menziona anche comportamenti pericolosi al volante ("quando si sente nervosa...fa corse folli a rischio della propria vita"). Inoltre afferma di "sentirsi a periodi desiderabile e simpatica...a periodi brutta, odiosa e cattiva", il che soddisfa il criterio A3 di alterazione dell'identità, che vede un'immagine di sè oscillante tra estremi di idealizzazione e di svalutazione. Cita anche sentimenti di rabbia ("si tagliuzza... per non sentire tutta la rabbia che ho dentro"), dato che soddisfa il criterio A9: rabbia immotivata e intensa e difficoltà a controllarla. Infine, Marcella narra un episodio riguardante le colleghe di lavoro che sembrerebbe scivolare nella ideazione paranoide transitoria, legata allo stress, come da criterio A9 (..."forse avrebbero potuto parlare di me per farmi licenziare"). Riassumendo, i criteri elencati coincidenti con i sintomi espressi dalla donna sembrerebbero dunque corrispondere ad una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.

c) Nonostante la paziente affermi di sentirsi, a volte "proprio giù", e di sentirsi "sola" dopo il "dolore insopportabile" provato per essere stata lasciata dal fidanzato, dobbiamo operare una diagnosi differenziale con i disturbi dell'umore (depressione): i pazienti con DBdi pers. possono infatti sentirsi depressi, svuotati, tristi, ma non manifestano i segni vegetativi della depressione diagnosticabile sull'asse I del DSM IV TR, benche anche in questo quadro, come in quello depressivo, possano essere presenti ideazioni suicidarie.

d) Secondo Gabbard, questi pazienti si consumano nel tentativo di stabilire delle relazioni esclusive con un'unica persona, con cui non vi sia alcun rischio di abbandono. Idealmente potremmo pensare che già la scelta di essere una bambina modello, che ha reso felice tutti, nonchè la costrizione a studiare la danza rinunciando ad il karatè fosse un tentativo di costruire una intimità con le figure genitoriali, al fine di ottenere la loro ammirazione ed attenzione esclusiva. L'area della relazionalità di questi pazienti è però seriamente distorta: da un lato essi temono l'abbandono, dall'altro sono terrorizzati dall'essere fagocitati dall'altro. Secondo Kernberg i pazienti borderline rivivono continuamente una crisi infantile precoce, in cui temono che i tentativi di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa, il che deriva dalla mancanza della costanza dell'oggetto.
Secondo l'autore, dunque, le dinamiche ed i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico di questi pazienti possono essere riassunte in:
- una grave debolezza dell'Io
- operazioni difensive primitive (scissione, isolamento, negazione)
- relazioni oggettuali problematiche
- sessualità perversa e polimorfa.

e) per un approfondimento diagnostico utilizzerei l'intervista strutturale di Kernberg, che consentirebbe di avere maggiori informazioni sull'esame di realtà e sul grado di strutturazione e funzionamento dell'Io. TRamite il colloquio, inoltre, valuterei la funzionalità della pazinte nelle aree lavorativa, sociale, relazionale. Inoltre approfondirei l'indagine del sistema familiare in cui la paziente vive, la sua gerarchia, i ruoli, i confini e le modalità comunicative per sviluppare, eventualmente, alleanze e reti di supporto in favore della paziente.

f) Per quanto riguarda le ipotesi di trattamento, sappiamo dalla letteratura che i pazienti con questo disturbo sono i più portati ad interrompere la terapia, a rivolgere al terapeuta richieste insolite di trattamenti particolari, eccetera. Per limitare al minimo queste possibilità, ipotizzerei un trattamento di tipo espressivo e supportivo di stampo psicodinamico su un continuum flessibile, da alternare fluidamente a seconda delle esigenze mostrate dal paziente nel qui ed ora della seduta. lavorerei il più possibile sulla costruzione di una alleanza terapeutica, posticipando l'interpretazione finchè la paziente non svilupperà una sufficiente fiducia nel lavoro terapeutico. Se possibile, completerei il piano di trattamento con alcune sedute di impronta familiare, per individuare e levigare il ruolo giocato dalle interazioni tra i membri nel mantenimento della patologia della paziente. Se necessario, in periodo di particolare stress con acuzie di tipo psicotico, richiederei la consulenza di uno psichiatra per un eventuale trattamento farmacologico.
Gli obiettivi terapeutici comprenderebbero un rafforzamento dell'Io per tollerare meglio l'ansia ed ottenere un maggiore controllo sugli impulsi; una integrazione delle rappresentazioni scisse del sè, per avere una visione di sè e degli altri unica, solida e completa; una maggior tolleranza della separazione dalle figure significative; la costruzione di una identità definita, capace di un buon esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato.
Il setting prevederà due sedute alla settimana con regole stabili, orari precisi e con una specifica contrattualità sulle conseguenze dei mancati appuntamenti. Saranno dunque stabilite alcune regole di base, tra le quali il divieto di telefonate tra una seduta e l'altra, l'obbligo di dichiarare al terapeuta eventuali ideazioni suicidarie prima di attuarle e così via. Secondo la letteratura, infatti, (Gabbard) con queste tipologie di pazienti è essenziale imporre stabilità dall'esterno, stabilire un setting molto preciso per contenere la natura caotica della vita del borderline."

che ne pensate??
non me ne vogliano i cognitivisti ma io sono psicodinamica 100%

C O M P L I M E N T I ! ! ! ! ! io non ci riuscirò mai a scrivere una cosa simile...

[Melody82]

no dai annalisa tu perchè mi vuoi bene (e io pure, tanto)
ma seriamente che ne pensi?????

[disappear]

no dai annalisa tu perchè mi vuoi bene (e io pure, tanto)
ma seriamente che ne pensi?????

quoto annalisa...neanche io sono in grado di scrivere così...io sono più..come dire... categorica? se risponde ai criteri è questo, se no potrebbe essere questo...non sarei mai capace di fare ipotesi psicodinamiche...però mi permetto di darti un consiglio...quando espliciti il trattamento non parlare in prima persona (completerei il trattamento con sedute familiari)...usa verbi impersonali (potrebbe essere opportuno completare il trattamento...) perchè la terapia poi non la faremo noi...forse sono un po' paranoica, ma sarebbe un peccato venire penalizzati solo per non aver usato la forma verbale corretta

[arabafenice82]

ragazze...io sono indietrissimo...come vorrei collaborare anche io! ma ora mi metto sotto e presto sarò delle vostre...anche se con un filo di angoscia perchè studiare con l'incognita dei risultati non è proprio bello...e voi mi potete capire...poi più passa il tempo più ho paura che mi abbiano bocciata....uff....che amarezza

[mightylu]

Ciao a tutti, devo affrontare la prova del caso clinico a caserta mercoledì prox, mi kiedevo se aveste qualke caso ben sviluppato che riguarda il tossicodipendente...se me lo passaste mi fareste un gran favore perchè nn saprei come comportarmi,soprattutto per ciò che riguarda gli approfondimenti, le aree da indagare ecc ecc...Heeelp
IN BOCCA AL LUPO A TUTTI