Autismo e remissione dei sintomi

[ariatsch]

Salve a tutti,

volevo aprire un confronto sul sequente quesito:
in che senso e fino a che punto si può dire che la diagnosi di autismo è per definizione stabile e non risolvibile, ovvero che un bambino diagnosticato come tale sarà tale per tutta la vita?

Il problema nasce da alcune osservazioni fatte nella mia esperienza di psicologo con bambini di età prescolare in un'ambulatorio per l'autismo di Roma. Nel giro di un anno, ho visto diversi casi di bambini migliorare in modo tale da porre il problema della conferma diagnostica. Se questa viene formulata (ancora) di fatto esclusivamente con criteri comportamentali, ovvero con la ricerca osservativa di anomalie o deficit nell'espressione di specifici comportamenti criteriali, cosa succede se il bambino impara ad esprimere o modifica proprio quei comportamenti? Ad esempio, se impara a voltare lo sguardo quando viene chiamato, oppure a orientare il suo sguardo su un oggetto leggendo la direzione dello sguardo dell'altro (triangolazione), se insomma acquisisce una serie di abilità adattive che gli risolvono i limiti e le disabilità?

E' sensato continuare a riferirsi ad una diagnosi nosografica di disturbo autistico in un adolescente che, poniamo, vive la sua vita assolutamente autonoma e normale, ma che resta "peculiare" o bizzarro sul piano dei comportamenti sociali?

Cosa ne pensate?

[gieko]

Mi sembra una buona domanda. Non sono esperto di problematiche inerenti l'autismo, tuttavia la questione che sollevi rimanda all'adozione di criteri sintomatici piuttosto che strutturali nell'effettuare la diagnosi. Ed è una questione non da poco, perchè i criteri diagnostici del DSM, adottati con grande diffusione e con poca critica, contemplano difficilmente le dimensioni strutturali della personalità.
Nello specifico del problema si intrecciano il piano sintomatico, quello strutturale ed infine quello terapeutico. Parli di un cambiamento del primo, accennando ad "abilità adattive" che possono riflettere o meno un cambiamento strutturale derivato da un processo di cura. A seconda dell'accezione di diagnosi che si utilizza, possono presentarsi diverse "letture" del dato: secondo il punto di vista sintomatico non credo si possa parlare più di sindrome autistica (mancano i sintomi che soddisfano i criteri), tuttavia dal punto di vista strutturale potrebbe essere ancora presente la struttura autistica e quindi la diagnosi potrebbe permanere (seppure con diverso significato).

Tu pensi che sia avvenuto un processo di trasformazione strutturale (della personalità) che abbia permesso il cambiamento sintomatico? O ti pare sia adattamento?

Saluti

[ariatsch]

In genere io preferisco pensare in termini di adattamento, ovvero di possibilità di realizzare un equilibrio soddisfaciente tra attributi personali, bisogni individuali e richieste ambientali. Da questo punto di vista, l'intervento che cerco di attuare non richiama tanto quello di cura, o terapia (non intervengo su una malattia), bensì quello di azione educativa, nel senso di ricerca dei percorsi di sviluppo che consentano all'individuo di acquisire modalità o abilità utili al suo benessere psicosociale. E questo significa anche cambiamento dei modi di fare, sentire e pensare.

Nel caso dell'autismo, per agganciarmi al tuo discorso, è certamente vero che le persone con questa diagnosi hanno un profilo di funzionamento caratteristico, diciamo una caratteritica struttura di personalità, che non è possibile ribaltare e ricreare ex-novo. Ad esempio, non sanno comprendere intuitivamente le innumerevoli sfumature che definiscono la comunicazione e le relazioni interpersonali: hanno bisogno di impararle di volta in volta in modo strutturato ed esplicito. Oppure, il fatto di prediligere le situazioni prevedibili e programmate, alle sorprese ed alle novità.

Tutto questo non è modificabile con nessun intervento terapeutico.
Tuttavia, pur senza questa sorta di trasformazione strutturale, si può riuscire a realizzare un cambiamento sintomatico, nel senso che determinati sintomi evolvono e, a volte, scompaiono.

Il problema allora diventa: a cosa serve continuare a definire una persona "autistica", facendo riferimento ad una diagnosi, se i comportamenti sintomatici si estinguono e ciò che rimane potrebbe rientrare a buon titolo dentro un concetto di differenze individuali?

P.S.
Naturalmente tutto questo discorso perde valore in caso di persone con disabilità intellettiva, cioè per la maggior parte dei soggetti con disturbo autistico.

[gieko]

In genere io preferisco pensare in termini di adattamento, ovvero di possibilità di realizzare un equilibrio soddisfaciente tra attributi personali, bisogni individuali e richieste ambientali. Da questo punto di vista, l'intervento che cerco di attuare non richiama tanto quello di cura, o terapia (non intervengo su una malattia), bensì quello di azione educativa, nel senso di ricerca dei percorsi di sviluppo che consentano all'individuo di acquisire modalità o abilità utili al suo benessere psicosociale. E questo significa anche cambiamento dei modi di fare, sentire e pensare.

Il tuo è un punto di vista, ma personalmente non lo condivido. L'autismo è una forma di psicopatologia e come tale può essere trattata dal punto di vista psicoterapeutico, mirando a qualcosa di più che non ad un adattamento ai "modi di fare, sentire e pensare" ritenuti "desiderabili" dall'operatore o chi per esso. Quindi non sono d'accordo quando dici:

hanno un profilo di funzionamento caratteristico, diciamo una caratteritica struttura di personalità, che non è possibile ribaltare e ricreare ex-novo.

Come tutti gli esseri umani presentano gradi di invariante strutturale che possono essere nel caso specifico (e come in tutte le patologia gravi) molto elevati. Ciò non significa che non si possa lavorare per ridurre la rigidità della struttura di personalità e consentire non un ribaltamento nè una creazione ex-novo (progetto utopistico anche nel migliore dei casi), bensì un processo di cambiamento e di sviluppo che scaturisce all'interno del soggetto stesso (grazie al lavoro terapeutico). Quindi non posso essere d'accordo anche con la tua conclusione:

Tutto questo non è modificabile con nessun intervento terapeutico.
Tuttavia, pur senza questa sorta di trasformazione strutturale, si può riuscire a realizzare un cambiamento sintomatico, nel senso che determinati sintomi evolvono e, a volte, scompaiono.

Le forme di terapia che lavorano a livello della struttura, come la psicoanalisi, intervengono proprio sulla modifica della personalità. Il cambiamento sintomatico, se determinato da processi di adattamento, difficilmente corrisponde ad un processo di modifica profonda, quanto piuttosto ad un adeguarsi della struttura patologica a ciò che proviene dall'ambiente. Le implicazioni etiche sono tutt'altro che trascurabili.

Il problema allora diventa: a cosa serve continuare a definire una persona "autistica", facendo riferimento ad una diagnosi, se i comportamenti sintomatici si estinguono e ciò che rimane potrebbe rientrare a buon titolo dentro un concetto di differenze individuali?

Mantenere una diagnosi, che ha sempre un valore relativo ed indicativo - ma non deve essere un'etichetta, come troppo spesso succede... -, ha senso se si designa una particolare configurazione sintomale o strutturale (a seconda del sistema diagnostico utilizzato). Il vero problema però potrebbe essere: se la struttura di personalità non cambia nonostante remissioni sintomatiche, non occorrerebbe rivedere il sistema DSM o simili, preferendo sistemi che mettano al centro la personalità (revisione peraltro già in atto con sistemi quali il PDM, oltre che essere modalità adottata dalla psicoanalisi già da un secolo)? Credo che rincorrere i sintomi sia limitante e che, con le conoscenze di oggi, si possa essere maggiormente esaustivi adottando un'ottica strutturale.

Saluti

[curumullo]

Non capisco il tuo p.s., ariatsch. Io assimilo l'autismo nel concetto più ampio di disabilità intellettiva. Quindi tutti i soggetti autistici per come definisco io i termini hanno una disabilità intellettiva. Per me l'autismo è una disabilità intellettiva. Tu non credi sia così?

Immagino che tu ti riferisca a quei soggetti "autistici" che non hanno un ritardo mentale,quindi nessuna compromissione misurabile nei tre ambiti (pensiero/immaginazione,socialità, linguaggio). Ce ne sono anche di famosi, che scrivono libri,vanno in giro per il mondo a fare conferenze e fanno un sacco di soldi.
In questi casi mi sembra scontato che non ci si trovi di fronte ad un soggetto autistico ma ad una diagnosi sbagliata. La diagnosi di autismo è descrittiva, viene fatta sui sintomi, se i sintomi non ci sono, non c'è l'autismo.

Diverso il caso in cui il soggetto acquisisce nel tempo un buon livello di adattamento fino al punto che descrittivamente non soddisfa più i criteri diagnostici.
Questi casi ci dicono che i nostri criteri non sono adeguati perchè non riescono a cogliere il problema strutturale (utilizzando il termine di geiko).

Credo che i criteri diagnostici possano essere raffinati con la ricerca. Il primo passo sarà credo differenziare diversi tipologie di autismo. Oggi la categoria è troppa ampia e questo rende difficile ricerche ulteriori.

[ariatsch]

Non capisco il tuo p.s., ariatsch. Io assimilo l'autismo nel concetto più ampio di disabilità intellettiva. Quindi tutti i soggetti autistici per come definisco io i termini hanno una disabilità intellettiva. Per me l'autismo è una disabilità intellettiva. Tu non credi sia così?

Immagino che tu ti riferisca a quei soggetti "autistici" che non hanno un ritardo mentale,quindi nessuna compromissione misurabile nei tre ambiti (pensiero/immaginazione,socialità, linguaggio). Ce ne sono anche di famosi, che scrivono libri,vanno in giro per il mondo a fare conferenze e fanno un sacco di soldi.
In questi casi mi sembra scontato che non ci si trovi di fronte ad un soggetto autistico ma ad una diagnosi sbagliata. La diagnosi di autismo è descrittiva, viene fatta sui sintomi, se i sintomi non ci sono, non c'è l'autismo.

Diverso il caso in cui il soggetto acquisisce nel tempo un buon livello di adattamento fino al punto che descrittivamente non soddisfa più i criteri diagnostici.
Questi casi ci dicono che i nostri criteri non sono adeguati perchè non riescono a cogliere il problema strutturale (utilizzando il termine di geiko).

Credo che i criteri diagnostici possano essere raffinati con la ricerca. Il primo passo sarà credo differenziare diversi tipologie di autismo. Oggi la categoria è troppa ampia e questo rende difficile ricerche ulteriori.

Bentrovati a tutti!

Vedo che ho scatenato una discussione molto vivace...

Cmq, al di là dei toni, mi sembra siano uscite diverse cose interessanti e vi ringrazio per l'entusiasmo con cui rispondete.

Comincio dall'osservazione su autismo e disabilità intellettiva di Curumullo.

Dal punto di vista formale le due cose vanno distinte con molta chiarezza.
L'autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato. Coinvolge prevalentemente 3 aree di funzionamento, la nota triade sintomatologica: interazione sociale, linguaggio e comunicazione, attività e interessi.
La disabilità intellettiva invece è una condizione riferibile al funzionamento intellettivo generale.
Le due cose sono esaminabili separatamente con strumenti appositi. Il primo esame è la valutazione sintomatologica, che si occupa di aspetti qualitativi del comportamento; il secondo è la valutazione normativa, ovvero test cognitivi o di sviluppo, che indaga le performance, quindi ha un orizzonte quantitativo.
Possiamo discutere sulla liceità di tale distinzione, ma di fatto questa è di prassi. A mio avviso indispensabile sul piano concettuale e applicativo, perché un individuo autistico con ritardo mentale è sempre un disabile; un autistico con intelligenza normale può non esserlo, perché impara meglio e più velocemente.

Poi, però, tu fai riferimento ad un altro aspetto, che centra bene il mio quesito iniziale. I cosiddetti "autistici ad alto funzionamento", che scrivono libri, fanno conferenze e un sacco di soldi, sono davvero autistici? Tu dici No!
Loro dicono Si!
Ma quello che importa è che, in ogni caso, queste persone riferiscono sempre di un passato molto più problematico, cioè sono stati bambini autistici. Poi, però, avendo un potenziale intellettivo notevole, hanno sviluppato strategie per compensare i loro deficit e si sono messi a scrivere libri, fare conferenze e un sacco di soldi.
Dunque, (e torna il quesito) cosa importa se sono autistici o no?
In questo senso la penso esattamente come te, ma non perché sia stata sbagliata la diagnosi, ma proprio perché mi domando: A COSA SERVE LA DIAGNOSI?

Si potrebbe concludere che il dogma sulla permanenza dell'autismo come diagnosi clinica, sindromica, psicopatologica, o come la si vuol chiamare, vale allora solo per gli autistici con disabilità mentale, che non riescono a compensare i loro deficit, ma non per quelli ad "alto funzionamento" (etichetta effettivamente generica e oggetto di dibattito tra gli specialisti).

[gieko]

Dunque, (e torna il quesito) cosa importa se sono autistici o no?
In questo senso la penso esattamente come te, ma non perché sia stata sbagliata la diagnosi, ma proprio perché mi domando: A COSA SERVE LA DIAGNOSI?

Si potrebbe concludere che il dogma sulla permanenza dell'autismo come diagnosi clinica, sindromica, psicopatologica, o come la si vuol chiamare, vale allora solo per gli autistici con disabilità mentale, che non riescono a compensare i loro deficit, ma non per quelli ad "alto funzionamento" (etichetta effettivamente generica e oggetto di dibattito tra gli specialisti).

Come ho accennato in precedenti post, la diagnosi trova un senso maggiore se indica "qualcosa di più" dei semplici sintomi, che spesso sviano e sono a volte mutevoli e temporanei. Ritorno quindi sull'utilità di assumere un punto di vista diagnostico strutturale, che si concentri quindi sulle modalità di "funzionamento" del soggetto, sul caratteristiche del suo mondo interno, dell'organizzazione relazionale ed emotiva.
Peraltro parlare di autismo ad "alto funzionamento" mi fa venire in mente che tra gli psicoanalisti che più si sono occupati di questo problema (tra gli altri Tustin, Meltzer) si è parlato appunto di "funzionamento autistico", anzichè di sintomi. Esulando da quest'ultimo aspetto, tale modalità può ritrovarsi anche in soggetti asintomatici ma che presentano appunto modalità riconducibili all'autismo. Non a caso questi autori hanno parlato di "barriere autistiche" (Tustin), di "stati autistici della mente" (Meltzer), di posizione "gliscro-carica" (Bleger), o, in tempi più recenti, altri autori hanno teorizzato nuclei "contiguo-autistici" di personalità (Ogden).
Senza trascurare la complessa eziopatogenesi dell'autismo - tra cui ovviamente figurano fattori genetici, biologici, sulla natura dei quali non è possibile avere conoscenze precise al giorno d'oggi -, dunque, ma anche senza tralasciare le componenti psichiche, questi autori si sono soffermati sul significato della diagnosi di autismo in senso strutturale, identificando modalità di funzionamento mentale che accomunano pazienti con manifestazioni sintomatiche differenti, con lo scopo di produrre dei modelli di comprensione e cura adeguati a queste situazioni.

Un saluto

[curumullo]

gieko, mi sembra che avevamo avuto già una discussione sul fatto che l'autismo non è una psicopatologia che ha delle cause genetiche e delle codeterminanti ambientali (ma non psicologiche). Su questo non ci non dubbi. Solo la psicoanalisi resiste perchè ha costruito alcune sue teorizzazioni per altro valide sul "suo" concetto di autismo. Resiste e si isola culturalmente.

[gieko]

Non vedo tutta questa sicurezza sull'origine puramente genetica dell'autismo in giro, soprattutto se si pensa che posizioni unicamente ambientaliste, psicologiste o biologiste sono difficilmente sostenibili alla luce delle attuali conoscenze che contemplano una visione sistemica e complessa dell'individuo e della patologia.
Anzichè dire sciocchezze sull'isolamento culturale della psicoanalisi, che invece è molto considerata da neuroscienziati, piuttosto che da studiosi di altri settori (linguistica, matematica, biologia, letteratura...) e si confronta da tempi lontani con altri vertici del sapere, potresti tentare di argomentare le tue posizioni.

Saluti

[curumullo]

La psicoanalisi è di certo una scienza rispettabile e considerabile. Tuttavia in questo caso è l'unico ambito che continua ad abbracciare teorie psicogenetiche sull'eziologia dell'autismo.
Posizioni unicamente ambientaliste, psicologiste o biologiste sono difficilmente sostenibili per quanto riguarda le psicopatologie ma l'autismo non è una psicopatologia.

Non c'è niente di psicopatologico in sè in una persona autistica anzi molte volte è molto meno psicopatologica della gente in genere. Possono essere persone assolutamente serene e positive.

Non credo che esista una dimostrazione incontrovertibile di quello che sto affermando. Esisterà quando ne sarà identificata la causa biologica. Ma a cosa serve una dimostrazione quando la cosa è talmente evidente?
Le teorie psicogenetiche sono stato il tentativo di assimilazione forzata nel paradigma psicoanalitico dell'autismo. Se non fosse stato per questa insana voracità teorica nessuno avrebbe mai pensato ad una teoria psicogenetica.

[gieko]

Tuttavia in questo caso è l'unico ambito che continua ad abbracciare teorie psicogenetiche sull'eziologia dell'autismo.

Mi sembra che sei piuttosto male informato sulle teorie psicoanalitiche contemporanee sull'autismo...

Posizioni unicamente ambientaliste, psicologiste o biologiste sono difficilmente sostenibili per quanto riguarda le psicopatologie ma l'autismo non è una psicopatologia.

Questa poi... Di grazia, spiegaci perchè l'autismo non è una psicopatologia, dal momento che migliaia di operatori che lavorano con questa patologia (e non solo psicoanalisti) ritengono che lo sia.

Non c'è niente di psicopatologico in sè in una persona autistica anzi molte volte è molto meno psicopatologica della gente in genere. Possono essere persone assolutamente serene e positive.

Posto che "serenità e positività" possono essere prerogative di tutti i soggetti, anche coloro i quali sono etichettati come "malati", mi pare un criterio piuttosto generico per stabilire ciò che appartiene alla sfera psicopatologica piuttosto che ad altro. Non credi?

Non credo che esista una dimostrazione incontrovertibile di quello che sto affermando. Esisterà quando ne sarà identificata la causa biologica. Ma a cosa serve una dimostrazione quando la cosa è talmente evidente?

Meno male che il riduzionismo dovrebbe essere superato... Concentrarsi unicamente su cause biologiche sembra un po' fuori dal tempo, tanto è vero che dello studio di queste problematiche ci si occupa necessariamente da diverse angolazioni.

Le teorie psicogenetiche sono stato il tentativo di assimilazione forzata nel paradigma psicoanalitico dell'autismo. Se non fosse stato per questa insana voracità teorica nessuno avrebbe mai pensato ad una teoria psicogenetica.

Suvvia, se non sai di cosa stai parlando, esimiti dall'esprimere pareri sulle teorie psicoanalitiche dell'autismo.

Saluti

[curumullo]

Mi sembra che sei piuttosto male informato sulle teorie psicoanalitiche contemporanee sull'autismo...

Mi correggo. La psicoanalisi è l'unico ambito in cui si continuano ad abbracciare teorie psicogenetiche

Questa poi... Di grazia, spiegaci perchè l'autismo non è una psicopatologia, dal momento che migliaia di operatori che lavorano con questa patologia (e non solo psicoanalisti) ritengono che lo sia.

Ovviamente non credo sia una psicopatologia perchè non credo sia una patologia della psiche se no sarei d'accordo con te invece se non ti sei accorto non sono d'accordo con te.

Posto che "serenità e positività" possono essere prerogative di tutti i soggetti, anche coloro i quali sono etichettati come "malati", mi pare un criterio piuttosto generico per stabilire ciò che appartiene alla sfera psicopatologica piuttosto che ad altro. Non credi?

Allora fai così pensa alle caratteristiche di uno psicopatico, ecco, un autistico non le ha.

Meno male che il riduzionismo dovrebbe essere superato... Concentrarsi unicamente su cause biologiche sembra un po' fuori dal tempo, tanto è vero che dello studio di queste problematiche ci si occupa necessariamente da diverse angolazioni.

Prendi la trisomia 21. E' riduzionista e fuori dal tempo dire che c'è una causa biologica? Sono psicopatici anche loro?

Suvvia, se non sai di cosa stai parlando, esimiti dall'esprimere pareri sulle teorie psicoanalitiche dell'autismo.

.............

[gieko]

Mi correggo. La psicoanalisi è l'unico ambito in cui si continuano ad abbracciare teorie psicogenetiche

Beh, che dire: perseveri nel riportare informazioni inesatte. Penso alla teoria sistemica (peraltro molto meno radicata nel biologico che la psicoanalisi, che, per tua informazione, parte proprio da premesse biologiche, per quanto oggi contestabili), o al cognitivismo contemporaneo (che parla di circuiti affettivi e di significato).

Ovviamente non credo sia una psicopatologia perchè non credo sia una patologia della psiche se no sarei d'accordo con te invece se non ti sei accorto non sono d'accordo con te.

Siamo alla fiera della tautologia? Ti invito di nuovo ad argomentare la tua posizione con qualche straccio di ragionamento, altrimenti siamo nel campo dell'infinitamente opinabile.

Allora fai così pensa alle caratteristiche di uno psicopatico, ecco, un autistico non le ha.

Perchè, l'unica categoria rappresentativa della psicopatologia è la psicopatia (disturbo antisociale)? Se è per questo una struttura ossessiva non ha le caratteristiche di una struttura isterica, o una struttura schizoide quelle di una narcisistica, non per questo non si tratta di psicopatologia.

Prendi la trisomia 21. E' riduzionista e fuori dal tempo dire che c'è una causa biologica? Sono psicopatici anche loro?

A parte dedurre che non sai cosa significhi psicopatico, pensi che una sindrome genetica non escluda profondi aspetti di strutturazione della personalità, variabili da individuo ad individuo?

.............

Ecco, appunto, soprassediamo.

Saluti

[curumullo]

Beh, che dire: perseveri nel riportare informazioni inesatte. Penso alla teoria sistemica (peraltro molto meno radicata nel biologico che la psicoanalisi, che, per tua informazione, parte proprio da premesse biologiche, per quanto oggi contestabili), o al cognitivismo contemporaneo (che parla di circuiti affettivi e di significato)."

Preciso. La psicoanalisi è l'unico ambito in cui si continuano ad abbracciare teorie psicogene dell'autismo.

Siamo alla fiera della tautologia? Ti invito di nuovo ad argomentare la tua posizione con qualche straccio di ragionamento, altrimenti siamo nel campo dell'infinitamente opinabile.

Io credo che tu dovresti argomentare la tua posizione. Se voglio sostenere che il sole gira in torno alla terra e non viceversa sono io che devo argomentare e non gli altri che si basano sull'evidenza.
Sei tu che fai la parte dell'eretico in questo caso.

Perchè, l'unica categoria rappresentativa della psicopatologia è la psicopatia (disturbo antisociale)? Se è per questo una struttura ossessiva non ha le caratteristiche di una struttura isterica, o una struttura schizoide quelle di una narcisistica, non per questo non si tratta di psicopatologia.

Mi sembra che si capiva che intendevo psicopatologico. Allora dammi pure dell'analfabeta ma per favore non riduciamo anche questo post (molto interessante aperto da un nuovo arrivato) in quella polemica infinita e inutile in cui finiscono il 90% dei thread di questo forum.

A parte dedurre che non sai cosa significhi psicopatico, pensi che una sindrome genetica non escluda profondi aspetti di strutturazione della personalità, variabili da individuo ad individuo?

intendi dire se penso che una sindrome genetica escluda una psicopatologia? No, anzi penso sia un fattore di rischio. Ma si tratta sempre di due cose diverse.

[curumullo]

ommmmmmmmmmmmmmmm