Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

[bella primavera]

Beh, se questa per te è una dicotomia, allora è drastica per definizione!
Comunque se vuoi spiegarmi il perchè...

a presto,
ikaro

Pechè le idee gli schemi mentali, i modelli operativi interni, da dove nascono? non ti sembra che sia coinvolta anche la mente, non sai che si creano sinapsi in continuazione, come puoi scindere?

[Lucio Regazzo]

Ciao Lucio,
non me ne volere ma secondo me, da un punto di vista strettamente clinico, non ci servono a nulla.

Non te ne voglio assolutamente, dal punto di vista psicoterapeutico non servono a nulla.
Serviva esclusivamente a rispondere (senza avere mai risposte) a chi ostinatamente sostiene alcune cose.
Ciao.

[ikaro78]

Il fatto degli scompensi e le domande sulla efficacia delle terapie brevi può essere benissimo rigirato.
Potrei chiederti, quali sono i dati clinici che dimostrano che la tbs porti a scompensi?

Non so cosa intendi per "dati clinici", però io ho provato -qualche pagina fa- a spiegare il perchè, in strutture psicotiche latenti, le tecniche strategiche brevi corrono questo rischio. Se per "dato clinico", invece, intendi studi sperimentali non credo ce ne siano, comunque potresti anche rispondere...

Saluti,
ikaro

[ikaro78]

Pechè le idee gli schemi mentali, i modelli operativi interni, da dove nascono? non ti sembra che sia coinvolta anche la mente, non sai che si creano sinapsi in continuazione, come puoi scindere?

Sì, ma il mentale e lo psichico non sono la stessa cosa...

[bella primavera]

Certo che non sono lo stesso, ma se immagini un qualcosa o pensi le strutture del cervello sono coinvolte quindi ecco che subentra il cerebrale, io non scindo mente e corpo psichico e cerebrale sono un tutto.

[Lucio Regazzo]

Il fatto degli scompensi e le domande sulla efficacia delle terapie brevi può essere benissimo rigirato.
Potrei chiederti, quali sono i dati clinici che dimostrano che la tbs porti a scompensi?

Guarda, io certe tecniche le uso senza dare nomi pomposi, per quanto riguarda i dati sugli scompensi, credo che-tranquillamente- puoi trovare meta-analisi (che puoi contestare) ovunque.
Scusa, ma perché non scrivi un post unico in cui replichi a tutti, ho il timore che in questa modo ci disperdiamo.
Ciao.....ognuno con le sue idee; Chissà?

[Lucio Regazzo]

Certo che non sono lo stesso, ma se immagini un qualcosa o pensi le strutture del cervello sono coinvolte quindi ecco che subentra il cerebrale, io non scindo mente e corpo psichico e cerebrale sono un tutto.

Scusa, nel precedente, ora corretto, avevo sbagliato:
(senza avere mai risposte) a chi ostinatamente sostiene alcune cose..
In realtà non abbiamo mai risposte. Ciao

[bella primavera]

Non so cosa intendi per "dati clinici", però io ho provato -qualche pagina fa- a spiegare il perchè, in strutture psicotiche latenti, le tecniche strategiche brevi corrono questo rischio. Se per "dato clinico", invece, intendi studi sperimentali non credo ce ne siano, comunque potresti anche rispondere...

Saluti,
ikaro

rispetto il tuo parere.. e posso concordare, ma come già scritto l'ipnosi indiretta in teoria dovrebbe servire apposta per evitare ciò, Ikaro non ce l'ho con te anche perchè ti reputo competente e da un punto di vista psicodinamico sostieni argomentazioni diverse dalle mie.(giustamente).
Il discorso è che un altro utente vuole fare una crociata contro le tbs affermando di mostrargli gli studi clinici che ne dimostrano la validità, e sostenendo il problema scompensi, ma siccome neanche lui può con i dati dimostrare la sua teoria, ecco che il concetto gli si rigira contro.

[Lucio Regazzo]

Pechè le idee gli schemi mentali, i modelli operativi interni, da dove nascono? non ti sembra che sia coinvolta anche la mente, non sai che si creano sinapsi in continuazione, come puoi scindere?

Come cambi bellaprimavera. dove vedi le crociate? Secondo te io mi perderei in crociate contro la tbs? Le psicoterapie brevi sono un'altra cosa.
Mettiti d'accordo con te stessa.
Ikaro ti va bene: si o no?
Lucio ti va bene : si o no?
lasciamo stare gli altri che ti hano chiesto risposte inutilmente.
Forse le crociate le fai tu. io penso per il dialogo migliorativo del procedere della psicoterapia.
Notte!

[bella primavera]

Come cambi bellaprimavera. dove vedi le crociate? Secondo te io mi perderei in crociate contro la tbs? Le psicoterapie brevi sono un'altra cosa.
Mettiti d'accordo con te stessa.
Ikaro ti va bene: si o no?
Lucio ti va bene : si o no?
lasciamo stare gli altri che ti hano chiesto risposte inutilmente.
Forse le crociate le fai tu. io penso per il dialogo migliorativo del procedere della psicoterapia.
Notte!

Mi vanno bene tutti dipende da come si pongono! mi sembra che se qualcuno prova a contraddirti cerchi di screditare l'altro..come già scritto l'amica Gaia non sta più scrivendo anche per questo tuo atteggiamento.
Le risposte le ho date se poi non le si vuole leggere..
1) la tbs porta scompensi? dipende dal filone teorico che segui, come già ripetuto da Bateson e WATZLAWICK, in psicologia esistono 5 modelli prevalenti di riferimento: PSICODINAMICO, COMPORTAMENTISMO, COGNITIVISMO, TEORIA DEI SISTEMI, ED UMANISTICO ESISTENZIALE; da questi filoni teorici sono nate teorie diverse con presupposti teorici diversi: quindi se un comportamentista parlerà di apprendimeto sbagliato, un analista parlerà di conflitto inconscio ecc.... quindi l'idea scompenso può essere letta in una chave teorica ma non in un altra.
2) Se affermi che bisogna mostrare darti dati dell'efficacia delle terapie brevi, altrimenti restiamo nelle chiacchiere, io ti chiedo: quali sono invece i dati certi che ci parlano di inefficacia delle terapie brevi? quali dati clinici porti a tuo sostegno sull'effetto scompenso? se non hai questi dati restiamo nelle chiacchiere..
3) Affermi di conoscere PNL ed IPNOSI, ma poi non conosci la differenza tra ipnosi diretta ed indiretta? eppoi non sai che l'ipnosi indiretta è nata proprio per evitare scompensi? perchè permette cambiamenti all'insaputa del soggetto?
4) Concordo nell'affermare che un approccio integrato sia ottimo, perchè ogni terapia può avere dei limiti!
Saluti.

[Lucio Regazzo]

Mi vanno bene tutti dipende da come si pongono! mi sembra che se qualcuno prova a contraddirti cerchi di screditare l'altro..come già scritto l'amica Gaia non sta più scrivendo anche per questo tuo atteggiamento.
Le risposte le ho date se poi non le si vuole leggere..
1) la tbs porta scompensi? dipende dal filone teorico che segui, come già ripetuto da Bateson e WATZLAWICK, in psicologia esistono 5 modelli prevalenti di riferimento: PSICODINAMICO, COMPORTAMENTISMO, COGNITIVISMO, TEORIA DEI SISTEMI, ED UMANISTICO ESISTENZIALE; da questi filoni teorici sono nate teorie diverse con presupposti teorici diversi: quindi se un comportamentista parlerà di apprendimeto sbagliato, un analista parlerà di conflitto inconscio ecc.... quindi l'idea scompenso può essere letta in una chave teorica ma non in un altra.
2) Se affermi che bisogna mostrare darti dati dell'efficacia delle terapie brevi, altrimenti restiamo nelle chiacchiere, io ti chiedo: quali sono invece i dati certi che ci parlano di inefficacia delle terapie brevi? quali dati clinici porti a tuo sostegno sull'effetto scompenso? se non hai questi dati restiamo nelle chiacchiere..
3) Affermi di conoscere PNL ed IPNOSI, ma poi non conosci la differenza tra ipnosi diretta ed indiretta? eppoi non sai che l'ipnosi indiretta è nata proprio per evitare scompensi? perchè permette cambiamenti all'insaputa del soggetto?
4) Concordo nell'affermare che un approccio integrato sia ottimo, perchè ogni terapia può avere dei limiti!
Saluti.

Ti ripeto che qui si parla di psicoterapie brevi: non ci sono crociate verso o contro una tecnica specifica.
Al resto, credo di non aver bisogno di risponderti, perché mi sembrano solo frasi tendenziose che nulla hanno a che fare con la discussione.
Se qualcuno si sente escluso, lo può dire e non inviare messaggeri.
Pregherei di tornare all'interno del tema.

[Lucio Regazzo]

Non so cosa intendi per "dati clinici", però io ho provato -qualche pagina fa- a spiegare il perchè, in strutture psicotiche latenti, le tecniche strategiche brevi corrono questo rischio. Se per "dato clinico", invece, intendi studi sperimentali non credo ce ne siano, comunque potresti anche rispondere...

Saluti,
ikaro

Senti Ikaro, alcuni dati ci sono; spero che il file non sia troppo lungo, ma ho fatto copia/incolla.

STUDI E PROVE SULL’INATTENDIBILITA’ DEI CRITERI DELL’APA

Questo documento ( APA, divisone 12) è stato oggetto di numerose critiche e controversie ed anche di importanti studi e ricerche che ne hanno dimostrato la scorrettezza scientifica.
Fra i molti riportiamo una sintesi dei lavori di Seligman, Westen e Migone .
Seligman svolse la sua discussione critica partendo dalla distinzione tra “efficacia” ed “efficienza”. Per l’autore gli studi sull’efficaciavalutano gli effetti di una terapia in condizioni eccessivamente controllate – ovverossia in condizioni sperimentali, prendendo in considerazione singole variabili, quindi situazioni che non si presentano nella pratica clinica. Quelli sull’efficacienza stabiliscono una correlazione più corretta, mettendo in rapporto il risultato empirico con quello che si ha nella realtà clinica e le sue molteplici variabili.
Egli afferma che solo quest’ultimo è un metodo valido di valutazione, in quanto trattamenti che risultano efficaci con prove empiriche possono rivelarsi inefficaci nel rapporto terapeuta-paziente.
Seligman sostiene che gli EST, misurando l’efficacia e non l’efficcienza sono inattendibili.
L’autore che ha maggiormente studiato le problematiche degli Est è Drew Westen. In una pubblicazione del 2001 egli analizza gli studi condotti su alcune sindromi cliniche e conduce una revisione delle basi empiriche delle psicoterapie brevi – quelle che padroneggiano negli elenchi dei trattamenti validi dell’APA – concludendo che questi interventi promuovono una risposta significativa sul piano dei sintomi, inizialmente, ma che la grande maggioranza dei soggetti sottoposti a trattamento presentano ricadute e ricorrono ad altre cure entro due anni. L’autore afferma quindi che non si può parlare di vera efficacia, nel caso delle psicoterapie brevi, in quanto non assicurano una “tenuta” nel tempo dei risultati e, inoltre, non affrontano lo stato globale del paziente ma solo i sintomi di cui è consapevole. Un’ulteriore appunto che Westen muove è che gli studi EST utilizzano una metodologia che esclude circa il 66% di pazienti che presentano diagnosi aggiuntive e richiedono un trattamento lungo.
Ovviamente l’Autore documenta bene le sue affermazioni. Va detto che Westen non è aprioristicamente contrario agli EST, anzi utilizza la stessa metodologia della ricerca empirica, per migliorarla, ed è proprio con questo procedere scientifico che dimostra la scorrettezza degli esperimenti EST. Ciò, ove ce ne fosse bisogno, rende ancora più autorevole la sua critica.
In un altro lavoro pubblicato nel 2004[9] Westen e colll. documenta come le asserzioni dalle quali si muovono le ricerche sugli EST siano paradossalmente, in parte non supportati empiricamente e in parte falsi.
La metodologia degli EST si basa su 5 punti espliciti:
1 – il campione d’indagine viene formato con la massima omogeneità di sintomi; cioè i pazienti scelti presentano lo stesso disturbo;
2 – i pazienti vengono scelti dopo una diagnosi formulata in asse 1 (cfr. DSM-IV o TR) quindi per sindrome e non per disturbi di personalità;
3 – la misurazione dell’efficacia si basa esclusivamente su una riduzione o risoluzione del sintomo in seguito al trattamento;
*Per chi non ha dimestichezza con questo manuale, chiariamo che nell’Asse I viene diagnosticata la sindrome, ad esempio “Disturbo di Panico”, mentre nell’asse II viene il disturbo di personalità come ad esempio il “Disturbo di personalità Ossessivo Compulsivo”. Ricordiamo inoltre che spesso il paziente presenta diagnosi multiple, anche in assenza di un disturbo di personalità; nella terminologia del DSM vengono definite diagnosi aggiuntive.

4 – la psicoterapia deve essere breve – il suggerimento è che sia inferiore ai 6 mesi, sino a trattamenti strutturati in 2 mesi – e che il numero di sedute sia prefissato;
5 – il trattamento deve essere conforme ad uno indicato in manuali di psicoterapia.
Questi sono gli assunti espliciti, ma l’autore analizza, con rigore metodologico quelli impliciti dimostrandone l’inattendibilità.
Descriviamo sinteticamente i punti che Westen ha seguito nella sua analisi.
1 – i disturbi psicologici sono facilmente modificabili.
Westen ha raccolto dati derivanti da molti studi che dimostrano invece che i disturbi sono resistenti al cambiamento e che un trattamento lungo (almeno 2 anni) risulta più efficace e permette che i miglioramenti siano costanti nel tempo.
2 – i pazienti, per un’alta percentuale hanno un solo sintomo e qualora ciò non fosse vero vanno trattati nello stesso modo (come se ci fosse un solo sintomo).
Questo è un prerequisito fondamentale nella ricerca EST. Ma:
a) l’autore dimostra che una percentuale che varia tra il 50 e il 90 percentuale presenta oltre che una sindrome clinica un disturbo di personalità. Inoltre la quasi totalità ha più di un sintomo.
b) La proposta di trattare le comorbilità come se fossero un unico sintomo è difficilmente sostenibile. I fautori degli EST asseriscono che è possibile curare la compresenza di più sintomi, affrontandone uno alla volta, in successione, sino ad eliminarli tutti.Westen obbietta correttamente che questo è ipotizzabile solo nel caso in cui i sintomi siano slegati l’uno dall’altro e non abbiano una sottostante motivazione comune. L’autore ha però dimostrato, con la raccolta di molti dati, che è vero il contrario, cioè che i sintomi sono correlati tra loro e spesso inquadrabili in un disturbo di personalità sottostante.
3 – I sintomi possono essere curati slegandoli dalla personalità del paziente.
L’affermazione è ancora fondamentale per la procedura EST. Essa sostiene che una diagnosi in asse I – sindrome clinica – può essere sottoposta ad intervento psicoterapico senza tenere in considerazione la personalità del paziente.
Le ricerche sinora condotte dichiarano invece che la maggior parte dei disturbi diagnosticabili in asse I non prescindono da alcune variabili di personalità del soggetto. Inoltre non vi è, al momento, una teoria della personalità che dimostri che tali variabili di personalità, pur non configurandosi necessariamente come disturbo di personalità, possono essere cambiate in una psicoterapia breve.
Per concludere questo punto, ricordiamo che trattando i sintomi senza considerare la personalità sottostante, porta il rischio di considerare un sintomo allo stesso modo, pur essendo diverso per gravità e qualità, a seconda del tipo di disturbo di personalità.
Per esemplificare l’ansia in Disturbo Ossessivo Compulsivo è ben diversa dall’ansia in un Disturbo di Personalità Dipendente. Nella prima situazione l’ansia è legata alla sensazione di non essere perfetti od efficienti e raramente arriva a livelli preoccupanti; nella seconda situazione l’ansia è invece correlata alla sensazione di non essere sufficientemente accuditi o di essere abbandonati e può arrivare a connotarsi come un vero e proprio attacco di panico

4 – I pazienti sono consapevoli del proprio problema (una diagnosi sull’ Asse I) e lo illustrano chiaramente all’inizio della terapia.
Siamo di fronte ad un altro assunto fondante la metodologia degli EST, che Westen ha dimostrato essere falso.
Infatti, nella pratica clinica, il paziente espone, inizialmente, una descrizione incerta o confusa dei propri sintomi e anche quando si mostra certo della natura delle proprie difficoltà, spesso può non denunciare la presenza di altri sintomi perché li ritiene marginali oppure perché sfuggono alla sua attenzione.
Inoltre i sintomi diagnosticati all’inizio, possono non coincidere con l’area su cui incentrare la psicoterapia, a causa di un problema sottostante che può emergere nel corso del trattamento.
Una nostra paziente che si era presentata con un Disturbo di Panico, diagnosticato da un Psichiatra, già nelle prime fasi del trattamento espose dei comportamenti tipici di una Bulimia non Eliminativa. Questa era la causa del disturbo d’ansia e si rese necessario spostare il centro della cura, trattando parallelamente i due disturbi con privilegio verso quello dell’alimentazione.
Il metodo seguito nelle sperimentazioni della Task Force, non considera questo tipo di situazioni, peraltro molto frequenti e ciò per 2 presupposti del metodo stesso:
a – limitazione del tempo di trattamento – inferiore ai 6 mesi – e numero di sedute prefissato – meno di 20. Ciò per standardizzare la ricerca.
b – presupposto che una tecnica funzioni su un sintomo designato – ad esempio, depressione – su tutti i pazienti, indipendentemente dalla specificità della loro situazione.
Citando Migone, il presupposto di questo assunto è che al centro della terapia deve esserci la patologia manifesta e non quella sottostante. Migone continua affermando che tale asserzione non è neutrale da un punto di vista teorico ma deriva dalle teorie comportamentali.
5 – Una terapia efficace può essere divisa in parti e queste parti possono essere sommate
questo assioma ha permesso e permette ai ricercatori degli EST di mettere a confronto approcci diversi per quantificare la differenza dei loro risultati. Westen dimostra che un modello di psicoterapia è diverso dalla semplice somma delle sue parti.
Noi interrompiamo l’analisi dell’Autore, ricordando gli esperimenti della psicologia della forma (Gestalt) che dimostrano inequivocabilmente quanto una forma, quindi anche un fenomeno, una realtà e una psicoterapia, sia diversa dalla somma delle sue parti.
Riprendendo Westen, egli sostiene che questa asserzione non considera, inoltre, la variabile al rapporto terapeuta-paziente, variabile dimostratasi fondamentale per il risultato da moltissimi studi.
6 – Le tecniche efficaci di una terapia possono essere descritti in un manuale e tali tecniche sono correlate in termini di causa effetto ai risultati
molti studi hanno dimostrato che i terapeuti che partecipavano alla ricerche EST utilizzavano manuali diversi e che spesso non vi è alcuna relazione tra il risultato e le tecniche tratte dal manuale. Alcuni autori ad esempio hanno verificato che psicologi di due approcci diversi usano tecniche l’uno dell’altro. L’uso di tecniche di un approccio diverso da quello prescritto dal manuale dimostra che la tecnica non è correlata al risultato.
Westen termina la sua analisi sulla metodologia degli Est con osservazioni severe:
- le asserzioni su cui si basa non sono neutrali, ma si rifanno alla teoria comportamentale degli anni ’70;
- le asserzioni sono state poco verificate, e quando sono state testate si sono rivelate false.

Un altro studioso, già menzionato, che si occupa da molti anni delle problematiche relative agli Est e dell’esclusione delle psicoterapie lunghe (due anni o più) dagli elenchi della 12^ Divisione dell’Associazione Americana, è l’italiano Paolo Migone [10].
Sintetizziamo le sue argomentazioni, proposte in numerose pubblicazioni:
1 – il fatto che una psicoterapia non sia validata, non risulti supportata empiricamente, non significa che non sia efficace, ma solo che la sua efficacia non è ancora stata dimostrata;
2 – uno dei cardini del metodo sperimentale degli EST vuole che le psicoterapie siano di breve durata e prefissata – sino ad estremi di trattamenti che si sviluppano in meno di 10 sedute . Questa caratteristica esclude a priori le psicoterapie lunghe, in quanto non essendo brevi e con numero di sedute preordinato, non vengono sottoposte a sperimentazione;
3 – citando Westen e la Linhean – ideatrice della Dialetical Behavior Therapy, unica terapia che dura oltre i sei mesi, tratta un disturbo di personalità e non solo il quadro clinico e pur rientra nei famosi elenchi – Migone riporta l’autocritica della stessa Linhean, la quale afferma che il proprio metodo per essere veramente efficace dovrebbe durare almeno due anni, poiché, nel trattamento del paziente borderline, con il tempo attualmente utilizzato si riesce a ridurre qualche sintomo, ma non a risolvere il quadro di personalità. Inoltre non esistono studi che confermano l’efficacia a lungo termine. Eppure è un trattamento ufficialmente considerato efficace.
Non desideriamo criticare una delle più famose e capaci psicoterapeute sul disturbo Borderline, conosciuta in tutto il mondo: anzi la sua autocritica ne aumenta lo spessore di ricercatrice seria e rigorosa. Sottolineiamo solamente che, implicitamente, la stessa ideatrice di un metodo, validato dall’ A. P. A., afferma che quei criteri non sono affidabili, in quanto se il suo metodo continua ad essere breve, prerequisito richiesto dalla Task Force di Chambless, non sarà mai veramente efficace.
Un altro importante contributo viene offerto da Migone con la pubblicazione di una verifica dei dati, risultanti da un tipico studio su un EST( Thase e coll. [11] ), mostrando come questi dati siano frutto di un addomesticamento delle regole di statistica psicometrica.
I dati ufficiali:
- campione di 130 pazienti depressi
- totalmente guariti, 36%
- parzialmente guariti, 42%
- totale di guarigioni complete o parziali, 78%
- insuccessi, 22%
- follow-up ad un anno, pazienti con ricadute in forme più gravi di depressione (depressione maggiore) 45%; pazienti senza alcuna ricaduta, 38%.
Questo trattamento è stato convalidato pur con una percentuale piuttosto bassa di guarigioni, che si abbassa ulteriormente, seguendo in modo rigoroso le regole della statistica. Vediamo i dati di Migone:
- totalmente guariti, 18%
- parzialmente guariti, 21%
- insuccessi, 61%
- follow-up ad un anno, totalmente o parzialmente guariti 22%.

Né agli autori dello studio, né a noi, sembra che una psicoterapia che ottiene il 22% di guarigioni, sia una garanzia per i pazienti e sia da convalidare.

[bella primavera]

Senti Ikaro, alcuni dati ci sono; spero che il file non sia troppo lungo, ma ho fatto copia/incolla.

STUDI E PROVE SULL’INATTENDIBILITA’ DEI CRITERI DELL’APA

Questo documento ( APA, divisone 12) è stato oggetto di numerose critiche e controversie ed anche di importanti studi e ricerche che ne hanno dimostrato la scorrettezza scientifica.
Fra i molti riportiamo una sintesi dei lavori di Seligman, Westen e Migone .
Seligman svolse la sua discussione critica partendo dalla distinzione tra “efficacia” ed “efficienza”. Per l’autore gli studi sull’efficaciavalutano gli effetti di una terapia in condizioni eccessivamente controllate – ovverossia in condizioni sperimentali, prendendo in considerazione singole variabili, quindi situazioni che non si presentano nella pratica clinica. Quelli sull’efficacienza stabiliscono una correlazione più corretta, mettendo in rapporto il risultato empirico con quello che si ha nella realtà clinica e le sue molteplici variabili.
Egli afferma che solo quest’ultimo è un metodo valido di valutazione, in quanto trattamenti che risultano efficaci con prove empiriche possono rivelarsi inefficaci nel rapporto terapeuta-paziente.
Seligman sostiene che gli EST, misurando l’efficacia e non l’efficcienza sono inattendibili.
L’autore che ha maggiormente studiato le problematiche degli Est è Drew Westen. In una pubblicazione del 2001 egli analizza gli studi condotti su alcune sindromi cliniche e conduce una revisione delle basi empiriche delle psicoterapie brevi – quelle che padroneggiano negli elenchi dei trattamenti validi dell’APA – concludendo che questi interventi promuovono una risposta significativa sul piano dei sintomi, inizialmente, ma che la grande maggioranza dei soggetti sottoposti a trattamento presentano ricadute e ricorrono ad altre cure entro due anni. L’autore afferma quindi che non si può parlare di vera efficacia, nel caso delle psicoterapie brevi, in quanto non assicurano una “tenuta” nel tempo dei risultati e, inoltre, non affrontano lo stato globale del paziente ma solo i sintomi di cui è consapevole. Un’ulteriore appunto che Westen muove è che gli studi EST utilizzano una metodologia che esclude circa il 66% di pazienti che presentano diagnosi aggiuntive e richiedono un trattamento lungo.
Ovviamente l’Autore documenta bene le sue affermazioni. Va detto che Westen non è aprioristicamente contrario agli EST, anzi utilizza la stessa metodologia della ricerca empirica, per migliorarla, ed è proprio con questo procedere scientifico che dimostra la scorrettezza degli esperimenti EST. Ciò, ove ce ne fosse bisogno, rende ancora più autorevole la sua critica.
In un altro lavoro pubblicato nel 2004[9] Westen e colll. documenta come le asserzioni dalle quali si muovono le ricerche sugli EST siano paradossalmente, in parte non supportati empiricamente e in parte falsi.
La metodologia degli EST si basa su 5 punti espliciti:
1 – il campione d’indagine viene formato con la massima omogeneità di sintomi; cioè i pazienti scelti presentano lo stesso disturbo;
2 – i pazienti vengono scelti dopo una diagnosi formulata in asse 1 (cfr. DSM-IV o TR) quindi per sindrome e non per disturbi di personalità;
3 – la misurazione dell’efficacia si basa esclusivamente su una riduzione o risoluzione del sintomo in seguito al trattamento;
*Per chi non ha dimestichezza con questo manuale, chiariamo che nell’Asse I viene diagnosticata la sindrome, ad esempio “Disturbo di Panico”, mentre nell’asse II viene il disturbo di personalità come ad esempio il “Disturbo di personalità Ossessivo Compulsivo”. Ricordiamo inoltre che spesso il paziente presenta diagnosi multiple, anche in assenza di un disturbo di personalità; nella terminologia del DSM vengono definite diagnosi aggiuntive.

4 – la psicoterapia deve essere breve – il suggerimento è che sia inferiore ai 6 mesi, sino a trattamenti strutturati in 2 mesi – e che il numero di sedute sia prefissato;
5 – il trattamento deve essere conforme ad uno indicato in manuali di psicoterapia.
Questi sono gli assunti espliciti, ma l’autore analizza, con rigore metodologico quelli impliciti dimostrandone l’inattendibilità.
Descriviamo sinteticamente i punti che Westen ha seguito nella sua analisi.
1 – i disturbi psicologici sono facilmente modificabili.
Westen ha raccolto dati derivanti da molti studi che dimostrano invece che i disturbi sono resistenti al cambiamento e che un trattamento lungo (almeno 2 anni) risulta più efficace e permette che i miglioramenti siano costanti nel tempo.
2 – i pazienti, per un’alta percentuale hanno un solo sintomo e qualora ciò non fosse vero vanno trattati nello stesso modo (come se ci fosse un solo sintomo).
Questo è un prerequisito fondamentale nella ricerca EST. Ma:
a) l’autore dimostra che una percentuale che varia tra il 50 e il 90 percentuale presenta oltre che una sindrome clinica un disturbo di personalità. Inoltre la quasi totalità ha più di un sintomo.
b) La proposta di trattare le comorbilità come se fossero un unico sintomo è difficilmente sostenibile. I fautori degli EST asseriscono che è possibile curare la compresenza di più sintomi, affrontandone uno alla volta, in successione, sino ad eliminarli tutti.Westen obbietta correttamente che questo è ipotizzabile solo nel caso in cui i sintomi siano slegati l’uno dall’altro e non abbiano una sottostante motivazione comune. L’autore ha però dimostrato, con la raccolta di molti dati, che è vero il contrario, cioè che i sintomi sono correlati tra loro e spesso inquadrabili in un disturbo di personalità sottostante.
3 – I sintomi possono essere curati slegandoli dalla personalità del paziente.
L’affermazione è ancora fondamentale per la procedura EST. Essa sostiene che una diagnosi in asse I – sindrome clinica – può essere sottoposta ad intervento psicoterapico senza tenere in considerazione la personalità del paziente.
Le ricerche sinora condotte dichiarano invece che la maggior parte dei disturbi diagnosticabili in asse I non prescindono da alcune variabili di personalità del soggetto. Inoltre non vi è, al momento, una teoria della personalità che dimostri che tali variabili di personalità, pur non configurandosi necessariamente come disturbo di personalità, possono essere cambiate in una psicoterapia breve.
Per concludere questo punto, ricordiamo che trattando i sintomi senza considerare la personalità sottostante, porta il rischio di considerare un sintomo allo stesso modo, pur essendo diverso per gravità e qualità, a seconda del tipo di disturbo di personalità.
Per esemplificare l’ansia in Disturbo Ossessivo Compulsivo è ben diversa dall’ansia in un Disturbo di Personalità Dipendente. Nella prima situazione l’ansia è legata alla sensazione di non essere perfetti od efficienti e raramente arriva a livelli preoccupanti; nella seconda situazione l’ansia è invece correlata alla sensazione di non essere sufficientemente accuditi o di essere abbandonati e può arrivare a connotarsi come un vero e proprio attacco di panico

4 – I pazienti sono consapevoli del proprio problema (una diagnosi sull’ Asse I) e lo illustrano chiaramente all’inizio della terapia.
Siamo di fronte ad un altro assunto fondante la metodologia degli EST, che Westen ha dimostrato essere falso.
Infatti, nella pratica clinica, il paziente espone, inizialmente, una descrizione incerta o confusa dei propri sintomi e anche quando si mostra certo della natura delle proprie difficoltà, spesso può non denunciare la presenza di altri sintomi perché li ritiene marginali oppure perché sfuggono alla sua attenzione.
Inoltre i sintomi diagnosticati all’inizio, possono non coincidere con l’area su cui incentrare la psicoterapia, a causa di un problema sottostante che può emergere nel corso del trattamento.
Una nostra paziente che si era presentata con un Disturbo di Panico, diagnosticato da un Psichiatra, già nelle prime fasi del trattamento espose dei comportamenti tipici di una Bulimia non Eliminativa. Questa era la causa del disturbo d’ansia e si rese necessario spostare il centro della cura, trattando parallelamente i due disturbi con privilegio verso quello dell’alimentazione.
Il metodo seguito nelle sperimentazioni della Task Force, non considera questo tipo di situazioni, peraltro molto frequenti e ciò per 2 presupposti del metodo stesso:
a – limitazione del tempo di trattamento – inferiore ai 6 mesi – e numero di sedute prefissato – meno di 20. Ciò per standardizzare la ricerca.
b – presupposto che una tecnica funzioni su un sintomo designato – ad esempio, depressione – su tutti i pazienti, indipendentemente dalla specificità della loro situazione.
Citando Migone, il presupposto di questo assunto è che al centro della terapia deve esserci la patologia manifesta e non quella sottostante. Migone continua affermando che tale asserzione non è neutrale da un punto di vista teorico ma deriva dalle teorie comportamentali.
5 – Una terapia efficace può essere divisa in parti e queste parti possono essere sommate
questo assioma ha permesso e permette ai ricercatori degli EST di mettere a confronto approcci diversi per quantificare la differenza dei loro risultati. Westen dimostra che un modello di psicoterapia è diverso dalla semplice somma delle sue parti.
Noi interrompiamo l’analisi dell’Autore, ricordando gli esperimenti della psicologia della forma (Gestalt) che dimostrano inequivocabilmente quanto una forma, quindi anche un fenomeno, una realtà e una psicoterapia, sia diversa dalla somma delle sue parti.
Riprendendo Westen, egli sostiene che questa asserzione non considera, inoltre, la variabile al rapporto terapeuta-paziente, variabile dimostratasi fondamentale per il risultato da moltissimi studi.
6 – Le tecniche efficaci di una terapia possono essere descritti in un manuale e tali tecniche sono correlate in termini di causa effetto ai risultati
molti studi hanno dimostrato che i terapeuti che partecipavano alla ricerche EST utilizzavano manuali diversi e che spesso non vi è alcuna relazione tra il risultato e le tecniche tratte dal manuale. Alcuni autori ad esempio hanno verificato che psicologi di due approcci diversi usano tecniche l’uno dell’altro. L’uso di tecniche di un approccio diverso da quello prescritto dal manuale dimostra che la tecnica non è correlata al risultato.
Westen termina la sua analisi sulla metodologia degli Est con osservazioni severe:
- le asserzioni su cui si basa non sono neutrali, ma si rifanno alla teoria comportamentale degli anni ’70;
- le asserzioni sono state poco verificate, e quando sono state testate si sono rivelate false.

Un altro studioso, già menzionato, che si occupa da molti anni delle problematiche relative agli Est e dell’esclusione delle psicoterapie lunghe (due anni o più) dagli elenchi della 12^ Divisione dell’Associazione Americana, è l’italiano Paolo Migone [10].
Sintetizziamo le sue argomentazioni, proposte in numerose pubblicazioni:
1 – il fatto che una psicoterapia non sia validata, non risulti supportata empiricamente, non significa che non sia efficace, ma solo che la sua efficacia non è ancora stata dimostrata;
2 – uno dei cardini del metodo sperimentale degli EST vuole che le psicoterapie siano di breve durata e prefissata – sino ad estremi di trattamenti che si sviluppano in meno di 10 sedute . Questa caratteristica esclude a priori le psicoterapie lunghe, in quanto non essendo brevi e con numero di sedute preordinato, non vengono sottoposte a sperimentazione;
3 – citando Westen e la Linhean – ideatrice della Dialetical Behavior Therapy, unica terapia che dura oltre i sei mesi, tratta un disturbo di personalità e non solo il quadro clinico e pur rientra nei famosi elenchi – Migone riporta l’autocritica della stessa Linhean, la quale afferma che il proprio metodo per essere veramente efficace dovrebbe durare almeno due anni, poiché, nel trattamento del paziente borderline, con il tempo attualmente utilizzato si riesce a ridurre qualche sintomo, ma non a risolvere il quadro di personalità. Inoltre non esistono studi che confermano l’efficacia a lungo termine. Eppure è un trattamento ufficialmente considerato efficace.
Non desideriamo criticare una delle più famose e capaci psicoterapeute sul disturbo Borderline, conosciuta in tutto il mondo: anzi la sua autocritica ne aumenta lo spessore di ricercatrice seria e rigorosa. Sottolineiamo solamente che, implicitamente, la stessa ideatrice di un metodo, validato dall’ A. P. A., afferma che quei criteri non sono affidabili, in quanto se il suo metodo continua ad essere breve, prerequisito richiesto dalla Task Force di Chambless, non sarà mai veramente efficace.
Un altro importante contributo viene offerto da Migone con la pubblicazione di una verifica dei dati, risultanti da un tipico studio su un EST( Thase e coll. [11] ), mostrando come questi dati siano frutto di un addomesticamento delle regole di statistica psicometrica.
I dati ufficiali:
- campione di 130 pazienti depressi
- totalmente guariti, 36%
- parzialmente guariti, 42%
- totale di guarigioni complete o parziali, 78%
- insuccessi, 22%
- follow-up ad un anno, pazienti senza ricadute in forme più gravi di depressione (depressione maggiore) 45%; pazienti senza alcuna ricaduta, 38%.
Questo trattamento è stato convalidato pur con una percentuale piuttosto bassa di guarigioni, che si abbassa ulteriormente, seguendo in modo rigoroso le regole della statistica. Vediamo i dati di Migone:
- totalmente guariti, 18%
- parzialmente guariti, 21%
- insuccessi, 61%
- follow-up ad un anno, totalmente o parzialmente guariti 22%.

Né agli autori dello studio, né a noi, sembra che una psicoterapia che ottiene il 22% di guarigioni, sia una garanzia per i pazienti e sia da convalidare.

in quello studio non è citata la tbs, e comunque non mi sembra si possa parlare di scompensi

[willy61]

in quello studio non è citata la tbs, e comunque non mi sembra si possa parlare di scompensi

Non è citata nemmeno la bioenergetica, né la terapia reichiana, né la terapia del grido primario, né la PNL, né la psichiatria transculturale, né le altre 500 e passa teorie della psicoterapia (e pratiche conseguenti) che affollano il panorama odierno.

Qui non è in discussione la TBS in quanto tale. Qui è in discussione quali siano le metodologie più utili per studiare il funzionamento della psicoterapia, i suoi meccanismi d'azione. E come queste conoscenze possano venire trasferite alla situazione clinica.

Almeno, io l'ho capita così.

La TBS viene tirata in ballo come potrebbe venire tirata in ballo qualunque altra pratica o tecnica psicoterapeutica "breve". Non per antipatia "a priori", né per l'effetto di un qualche "sistema di credenze". Ma per il semplice fatto che, nel panorama delle psicoterapie, si incontrano e sis scontrano due grandi correnti di pensiero: quella che sostiene l'importanza della sintomatologia e la necessità di una sua rapida risoluzione e quella che guarda ad un assetto generale della personalità, e del sintomo si occupa "a latere".
Queste due correnti potrebbero anche tranquillamente coesistere, non fosse che gli obiettivi della prima sono isomorfi agli obiettivi ed alle strutture sociali oggi esistenti, alla distribuzione del potere esistente. Allora è chiaro che la definizione di quali siano i metodi "migliori" per lo studio dei meccanismi d'azione della psicoterapia non è "semplicemente" una questione scientifica. E' anche (e, forse, soprattutto) una questione "politica".

Dal punto di vista scientifico, comunque, a mio parere rimane aperto un dubbio: le terapie brevi (nessuna esclusa), focalizzate sul sintomo, quanto debbono la loro capacità di soluzione del "problema" presentato dal "paziente" (cliente, chiamatelo come vi pare) proprio al fatto di non chiedere al paziente stesso di cambiare, ma semplicemente, di trovare un adattamento più semplice e meno conflittuale all'esistente?

Buona vita

Guglielmo

[Lucio Regazzo]

Non so cosa intendi per "dati clinici", però io ho provato -qualche pagina fa- a spiegare il perchè, in strutture psicotiche latenti, le tecniche strategiche brevi corrono questo rischio. Se per "dato clinico", invece, intendi studi sperimentali non credo ce ne siano, comunque potresti anche rispondere...

Saluti,
ikaro

Secondo me, la % in grossetto (sottostimata) deriva da uno scompenso. Se qualcunovede altre spiegazioni....

Un altro importante contributo viene offerto da Migone con la pubblicazione di una verifica dei dati, risultanti da un tipico studio su un EST( Thase e coll. [11] ), mostrando come questi dati siano frutto di un addomesticamento delle regole di statistica psicometrica.
I dati ufficiali:
- campione di 130 pazienti depressi
- totalmente guariti, 36%
- parzialmente guariti, 42%
- totale di guarigioni complete o parziali, 78%
- insuccessi, 22%
- follow-up ad un anno, pazienti con ricadute in forme più gravi di depressione (depressione maggiore) 45%; pazienti senza alcuna ricaduta, 38%.
Questo trattamento è stato convalidato pur con una percentuale piuttosto bassa di guarigioni, che si abbassa ulteriormente, seguendo in modo rigoroso le regole della statistica. Vediamo i dati di Migone:
- totalmente guariti, 18%
- parzialmente guariti, 21%
- insuccessi, 61%
- follow-up ad un anno, totalmente o parzialmente guariti 22%.