Discussione Casi Clinici

[bluesriver]

il disturbo di dismorfismo corporeo richiede come criterio la preoccupazione per un supposto difetto fisico, nonchè il disagio clinicamente significativo in uno o più ambiti di funzionamento...ora, la preoccupazione di liliana per il naso, per i capelli e per le gambe storte, non è evidente...si potrebbe supporre che il fatto di non piacersi fisicamente derivi da sentimenti di autosvalutazione collegati al disturbo depressivo...inoltre non è evidente neanche la menomazione di alcuni ambiti di funzionamento (causata da tale preoccupazione)...tuttavia, proprio perchè dai dati non emerge con chiarezza (non sappiamo, ad esempio, se liliana rifiuta i rapporti sociali e affettivi a causa dei suoi difetti fisici) non credo sia fuori luogo approfondire questo aspetto per valutare se fosse preesistente al presunto disturbo depressivo...

Innanzi tutto la madre è preoccupata per la perdita di peso [peraltro significativa] avvenuta nelle ultime 2 settimane, in realtà la ragazza ha un disturbo dell'umore che dura da circa un anno. Secondo me bisogna indagare le relazioni all'interno della famiglia... la ragazza è stata indirizzata dal medico e accompagnata dalla madre [come se mancasse la consapevolezza del disagio psichico da parte dei genitori, infatti la madre è preoccupata principalmente della perdita di peso]. Nei colloqui successivi si può approfondire il disturbo depressivo e le relazioni all'interno della famiglia. Per quanto riguarda la terapia all'inizio possiamo considerare una di tipo supportivo [forse di tipo farmacologico per migliorare la compliance terapeutica], successivamente possiamo pensare ad una psicoterapia sistemico-relazionale per l'intera famiglia.
In questo caso risulta difficile differenziare bene un Disturbo Depressivo maggiore [quindi con uno o più episodi depressivi], da un Disturbo Distimico [negli adolescenti i sintomi devono essere presenti per almeno un anno, mentre negli adulti da almeno due anni]. Nel nostro caso non si parla di episodi depressivi ma di un umore depresso che dura da circa un anno. Per quanto riguarda il "dismorfismo corporeo" [non lo metterei in comorbilità] credo sia legato alla bassa autostima e all'immagine negativa di se stessa che viene data dall'alterazione dell'umore [inoltre non vi è una preoccupazione per una parte specifica del corpo, ma un'immagine distorta nel suo insieme]. I disturbi alimentari non rientrano nell'anoressia nervosa perché la perdita di peso non è volontaria anzi lei dice che ha provato ad aumentare il suo peso ma senza riuscirci.

ciao ragazzi/e, di fondo il mio dubbio rimane tra Disturbo depressivo maggiore e distimia... per il resto bisognerà indagare bene la motivazione al cambiamento anche perché i disturbi depressivi provocano una mancanza di energia in tutte le aree dell'esperienza.

[disappear]

ciao ragazzi/e, di fondo il mio dubbio rimane tra Disturbo depressivo maggiore e distimia... per il resto bisognerà indagare bene la motivazione al cambiamento anche perché i disturbi depressivi provocano una mancanza di energia in tutte le aree dell'esperienza.

hai ragione...chissà perchè non l'avevo considerata adolescente (per chiarirci, fino a che età si può essere considerati adolescenti secondo voi?20?21?)...allora potrebbe essere come dici tu...disturbo distimico...però mi sembra che i criteri per un episodio depressivo maggiore comunque ci siano:
1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (anche se questo aspetto di pervasività non è così chiaro ed andrebbe approfondito)
2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (anche in questo caso, andrebbe chiarito: rifiuta rapporti sociali ed affettivi per una mancanza di piacere e/o interesse?)
3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese)
5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato)
7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (anche qui da approfondire: lo scarso rendimento scolastico è frutto di un'incapacità di concentrazione?)
come numero di criteri ci siamo (il dsm ne richiede almeno 5)...
per quanto riguarda ladiagnosi differenziale in realtà quella di disturbo di dismorfismo corporeo non l'avevo presa in considerazione prima che ghostchild la suggerisse, ma credo che non rappresenterebbe un errore...piuttosto, per non dilungarmi troppo, visto che avremo solo due facciate a disposizione, avevo pensato al solo disturbo alimentare come differenziale, anche perchè da come è esposto il caso, sembrerebbe che la commissione volesse spingere proprio in quella direzione....
per quanto riguarda la terapia farmacologica io scriverei solo che, vista la gravità di alcune condizioni depressive, appare opportuno l’invio ad un consulto psichiatrico per una eventuale terapia farmacologica.

[bluesriver]

hai ragione...chissà perchè non l'avevo considerata adolescente (per chiarirci, fino a che età si può essere considerati adolescenti secondo voi?20?21?)...allora potrebbe essere come dici tu...disturbo distimico...
in realtà la diagnosi differenziale di disturbo di dismorfismo corporeo non l'avevo presa in considerazione prima che ghostchild la suggerisse, ma credo che non rappresenterebbe un errore...piuttosto, per non dilungarmi troppo, visto che avremo solo due facciate a disposizione, avevo pensato al solo disturbo alimentare come differenziale, anche perchè da come è esposto il caso, sembrerebbe che la commissione volesse spingere proprio in quella direzione....
per quanto riguarda la terapia farmacologica io scriverei solo che, vista la gravità di alcune condizioni depressive, appare opportuno l’invio ad un consulto psichiatrico per una eventuale terapia farmacologica.

Ho visto che nei disturbi dell'alimentazione del DSM-IV abbiamo soltanto anoressia, bulimia [con le loro varianti] e NAS... non ci sono disturbi alimentari diversi. Non so se sia il caso di mettere nella diagnosi differenziale il disturbo alimentare [possiamo definirlo un sintomo accessorio del disturbo ipotizzato nell'asse I].
Alcuni considerano l'adolescenza durare fino a 25 anni... soprattutto per le persone che studiano questa fase del ciclo vitale risulta allungarsi di più.
Io credo che una studentessa di 19 anni che viva a casa con i genitori possiamo considerarla adolescente...

ciao, buona cena...

[disappear]

Ho visto che nei disturbi dell'alimentazione del DSM-IV abbiamo soltanto anoressia, bulimia [con le loro varianti] e NAS... non ci sono disturbi alimentari diversi. Non so se sia il caso di mettere nella diagnosi differenziale il disturbo alimentare [possiamo definirlo un sintomo accessorio del disturbo ipotizzato nell'asse I].
Alcuni considerano l'adolescenza durare fino a 25 anni... soprattutto per le persone che studiano questa fase del ciclo vitale risulta allungarsi di più.
Io credo che una studentessa di 19 anni che viva a casa con i genitori possiamo considerarla adolescente...

ciao, buona cena...

io non metterei il disturbo alimentare come accessorio...perchè comunque i criteri non ci sono...la perdita di peso è chiaramente legata al disturbo dell'umore...forse abbiamo due visioni diverse della diagnosi differenziale..io l'ho sempre considerata come qualcosa che, in base a certi elementi, potrebbe essere ma, in base all'assenza di altri, non è...in questo caso, ci sono elementi che potrebbero far pensare ad un disturbo alimentare (anoressia nervosa), ma mancano alcuni importanti criteri...in questo senso per me la differenziale serve per escludere disturbi dal quadro clinico...
che dici?

[bluesriver]

io non metterei il disturbo alimentare come accessorio...perchè comunque i criteri non ci sono...la perdita di peso è chiaramente legata al disturbo dell'umore...forse abbiamo due visioni diverse della diagnosi differenziale..io l'ho sempre considerata come qualcosa che, in base a certi elementi, potrebbe essere ma, in base all'assenza di altri, non è...in questo caso, ci sono elementi che potrebbero far pensare ad un disturbo alimentare (anoressia nervosa), ma mancano alcuni importanti criteri...in questo senso per me la differenziale serve per escludere disturbi dal quadro clinico...
che dici?

Scusami, mi sono espresso male... per disturbo accessorio intendo un aspetto rilevante di un determinato disturbo [ad esempio l'insonnia nella depressione maggiore], la diagnosi differenziale è un'altra cosa... comunque la pensiamo allo stesso modo... nel nostro caso l'amenorrea può essere considerata un disturbo accessorio come conseguenza della perdita di peso...

[disappear]

Scusami, mi sono espresso male... per disturbo accessorio intendo un aspetto rilevante di un determinato disturbo [ad esempio l'insonnia nella depressione maggiore], la diagnosi differenziale è un'altra cosa... comunque la pensiamo allo stesso modo... nel nostro caso l'amenorrea può essere considerata un disturbo accessorio come conseguenza della perdita di peso...

ok...adesso ho capito...

[disappear]

Di questo che ne pensate?

"R., 32 anni, chiede una visita psicologica lamentando difficoltà di inserimento, di comportamento e di relazione insorte circa 10 anni orsono e che hanno reso problematica la sua realizzazione personale. Il soggetto soffre da circa dieci anni di una grave insufficienza renale, considerata la vera causa di tutti i suoi problemi e tende a minimizzare il disagio psichico.
Non è sposato, non ha relazioni sentimentali, vive in famiglia con padre e madre ed un fratello minore. Ha conseguito un diploma di scuola media superiore, ma non riesce a trovare un'adeguata sistemazione lavorativa, pur accontentandosi di lavori non collegati al suo titolo di studio. Ciò lo ha reso critico ed aggressivo verso la società determinando atteggiamenti di rifiuto, di negatività e di isolamento.
La situazione esistenziale del soggetto è caratterizzata da accentuata conflittualità con il padre che crea all'interno del nucleo familiare un'atmosfera carica di tensioni aggravate da spunti aggressivi e atteggiamenti rivendicativi nei confronti dei genitori e del fratello.
La coppia genitoriale appare in crisi e manifesta da sempre una notevole conflittualità ed incompatibilità di carattere fra i coniugi. I genitori del paziente segnalano nella sua infanzia e adolescenza problemi di fragilità emotiva, difficoltà di rapporto interpersonale e tendenza all'isolamento. Il soggetto non riferisce problemi né di tipo infantile, né di tipo adolescenziale.
Il soggetto viene sottoposto ad una valutazione psicodiagnostica, cui aderisce volentieri, per stabilire una ipotesi diagnostica ed un successivo progetto di intervento."

secondo me ci sono davvero pochi dati per una diagnosi...

ho trovato questo caso qui da qualche parte su ops con tanto di svolgimento da parte di alcuni studenti (peraltro fatti secondo schemi differenti da quelli che di solito vengono richiesti a roma) che inquadravano il caso come disturbo depressivo…sinceramente non concordo molto con questa ipotesi…in effetti i dati sono scarsi, ma quel poco che c’è non mi sembra rispecchiare un disturbo depressivo….
Ciò che salta all’occhio è sicuramente la difficoltà relazionale…partendo da questo punto l’unico disturbo che mi sembra avvicinarsi di più è quello schizoide di personalità…tuttavia non sappiamo se il distacco dalle relazioni è causato da una mancanza di piacere e/o interesse per esse (d’altronde si presenta al consulto di sua spontanea volontà proprio per cercare di risolvere queste problematiche)..inoltre non mi sembra vi siano sufficienti segni (il dsm ne richiede almeno 4) per porre diagnosi…
Per il disturbo schizoide il dsm prevede:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia (questo ci potrebbe stare, ma non sappiamo se la causa è la mancanza di piacere)
2) quasi sempre sceglie attività solitarie (non sappiamo neanche questo)
3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona (e anche questo potrebbe essere dal momento che non è sposato né ha relazioni sentimentali)
4) prova piacere in poche o nessuna attività (non lo sappiamo)
5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado (questo potrebbe anche essere ma, date le difficoltà relazionali in famiglia non mi sembra di poter considerare i parenti di primo grado come confidenti)
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri (nessuna informazione)
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita (sul distacco ci siamo, ma sulle altre due, chissà?)
un altro elemento che appare evidente è l’aggressività…questo potrebbe caratterizzare un disturbo antisociale, ma gli estremi per porre la diagnosi proprio non ci sono…
avevo pensato alla schizofrenia, ma mancano tutti i sintomi positivi…
un disturbo somatoforme? Ma quale? Disturbo di conversione?in effetti non abbiamo referti medici sull’insufficienza renale…ci potrebbe anche stare…R. è un adolescente caratterizzato da fragilità emotiva e difficoltà di rapporto interpersonale…vivendo male questa situazione converte le sue difficoltà in disturbo organico, che gli fornirebbero una giustificazione valida e concreta (d’altronde ci si vergogna meno di problemi organici rispetto a difficoltà psicologiche) per evitare le situazioni sociali in cui si sente in difficoltà…comunque non mi convince….il dsm richiede come criterio per il disturbo di conversione che siano stati effettuati esami medici e che questi ultimi non siano stati in grado di certificare la presenza di un disturbo organico…in 10 anni possibile che R. non si sia sottoposto ad esame medico?
mi sa che questo è un pozzo da cui è difficile uscire…
voi che avevate pensato?

[bluesriver]

ho trovato questo caso qui da qualche parte su ops con tanto di svolgimento da parte di alcuni studenti (peraltro fatti secondo schemi differenti da quelli che di solito vengono richiesti a roma) che inquadravano il caso come disturbo depressivo…sinceramente non concordo molto con questa ipotesi…in effetti i dati sono scarsi, ma quel poco che c’è non mi sembra rispecchiare un disturbo depressivo….
Ciò che salta all’occhio è sicuramente la difficoltà relazionale…partendo da questo punto l’unico disturbo che mi sembra avvicinarsi di più è quello schizoide di personalità…tuttavia non sappiamo se il distacco dalle relazioni è causato da una mancanza di piacere e/o interesse per esse (d’altronde si presenta al consulto di sua spontanea volontà proprio per cercare di risolvere queste problematiche)..inoltre non mi sembra vi siano sufficienti segni (il dsm ne richiede almeno 4) per porre diagnosi…
Per il disturbo schizoide il dsm prevede:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia (questo ci potrebbe stare, ma non sappiamo se la causa è la mancanza di piacere)
2) quasi sempre sceglie attività solitarie (non sappiamo neanche questo)
3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona (e anche questo potrebbe essere dal momento che non è sposato né ha relazioni sentimentali)
4) prova piacere in poche o nessuna attività (non lo sappiamo)
5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado (questo potrebbe anche essere ma, date le difficoltà relazionali in famiglia non mi sembra di poter considerare i parenti di primo grado come confidenti)
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri (nessuna informazione)
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita (sul distacco ci siamo, ma sulle altre due, chissà?)
un altro elemento che appare evidente è l’aggressività…questo potrebbe caratterizzare un disturbo antisociale, ma gli estremi per porre la diagnosi proprio non ci sono…
avevo pensato alla schizofrenia, ma mancano tutti i sintomi positivi…
un disturbo somatoforme? Ma quale? Disturbo di conversione?in effetti non abbiamo referti medici sull’insufficienza renale…ci potrebbe anche stare…R. è un adolescente caratterizzato da fragilità emotiva e difficoltà di rapporto interpersonale…vivendo male questa situazione converte le sue difficoltà in disturbo organico, che gli fornirebbero una giustificazione valida e concreta (d’altronde ci si vergogna meno di problemi organici rispetto a difficoltà psicologiche) per evitare le situazioni sociali in cui si sente in difficoltà…comunque non mi convince….il dsm richiede come criterio per il disturbo di conversione che siano stati effettuati esami medici e che questi ultimi non siano stati in grado di certificare la presenza di un disturbo organico…in 10 anni possibile che R. non si sia sottoposto ad esame medico?
mi sa che questo è un pozzo da cui è difficile uscire…
voi che avevate pensato?

é vero ci sono pochissimi spunti per argomentare un'ipotesi diagnostica. Se pensiamo in termini strettamente psicopatologici troviamo difficoltà in quanto bisognerebbe fare qualche domanda sia sulla pervasività del ritiro sociale sia sul disturbo organico del quale non abbiamo informazioni [almeno per escludere un disturbo di conversione]. Per quanto riguarda il disturbo schizoide di personalità mi trovo d'accordo, nel senso che abbiamo dei segni che però non vengono accetti passivamente dal soggetto, infatti lui si arrabbia perché comunque in un certo senso cerca di reagire alla sua situazione. I soggetti schizoidi invece non si preoccupano molto della loro condizione relazionale-interpersonale. A me fa pensare ad una problematica legata allo svincolo ossia all'incapacità del soggetto di differenziarsi e quindi separarsi dalle figure genitoriali. Infatti le sue problematiche iniziano intorno ai 20 anni [una sorta di passaggio all'età adulta] dove ci si aspetterebbe o la continuazione degli studi [università] oppure la ricerca di un lavoro... La coppia genitoriale è in conflitto, infatti si parla di incompatibilità di carattere, secondo un'ipotesi sistemica il soggetto in questione potrebbe svolgere la funzione di capro espiatorio all'interno del nucleo famigliare, di conseguenza la "patologia" ha la funzione di spostare il conflitto [forse perché meno gestibile]. Risulta curioso il fatto che la patologia renale si è innescata nello stesso periodo in cui si sono presentate le difficoltà relazionali. Io mi concentrerei sulle relazioni famigliari visto che abbiamo un ragazzo di 32 anni invischiato con le figure genitoriali.

Comunque spero che non capiti un caso di questo genere... troppo generico, e anche quello che ho scritto deve essere tutto dimostrato...

[disappear]

Comunque spero che non capiti un caso di questo genere... troppo generico, e anche quello che ho scritto deve essere tutto dimostrato...

condivido la tua speranza...infatti credo che sia un caso uscito in qualche altro ateneo e che comunque lo svolgimento non dovesse vertere su un ipotesi di diagnosi ma sull'analisi del caso...

se vogliamo andare avanti ci sarebbe un altro caso un po' spinoso (L., 30 anni)...
ecco il link
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20206PENO1.pdf
aspetto commenti...intanto provo a buttare giù qualcosa

[bluesriver]

condivido la tua speranza...infatti credo che sia un caso uscito in qualche altro ateneo e che comunque lo svolgimento non dovesse vertere su un ipotesi di diagnosi ma sull'analisi del caso...

se vogliamo andare avanti ci sarebbe un altro caso un po' spinoso (L., 30 anni)...
ecco il link
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20206PENO1.pdf
aspetto commenti...intanto provo a buttare giù qualcosa

Se pensiamo alla categoria "disturbi da uso di sostanze" possiamo dire che la ragazza in questione non soddisfa i criteri diagnostici per una diagnosi di DIPENDENZA DA SOSTANZE in quanto la tolleranza e la sindrome di astinenza sembrerebbero assenti [o comunque non rilevabili], inoltre anche il "craving" [ricerca compulsiva della sostanza] sembra non esserci [bisogna indagare anche il tempo che viene impiegato alla ricerca della sostanza].
Sembra utilizzare la sostanza come una sorta di sostituto dell'immagine materna che è venuta a mancare [infatti l'assunzione aumenta con l'idea di lasciare l'attuale ragazzo], diventa quindi una sorta di ansiolitico. Sono più propenso ad ipotizzare un DISTURBO DA ABUSO DI SOSTANZE [che va comunque verificato]. Come diagnosi differenziale non saprei che cosa mettere... ho pensato a un un DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA' perchè comunque, l'uso di droghe, la vita di strada, le relazioni sentimentali tumultuose e in rapida alternanza e i tre aborti rientrerebbero in un quadro del genere [tutto da verificare naturalmente]. La ragazza ha una certa consapevolezza della gravità nell'uso dell'eroina, inoltre lei chiede un consulto per una relazione di coppia in difficoltà, di conseguenza dopo alcuni colloqui di verifica delle ipotesi iniziali la ragazza andrebbe inserita in un programma di recupero e disintossicazione [Ser.T.] in parallelo con una terapia supportiva [centrata su la coppia, le relazioni con la famiglia di origine e la dipendenza stessa], dopo il quale possiamo consigliare o una terapia individuale di tipo espressivo oppure di coppia ad indirizzo sistemico-relazionale.

questo è tutto quello che mi è venuto in mente... aspetto di leggere le tue opinioni.
a presto

[disappear]

ti posto quello che avevo scritto prima di leggere le tue considerazioni poi ci confrontiamo...

La caratteristica principale che emrge è un’incapacità nel controllo degli impulsi. L., infatti, inizia intorno ai 18 anni a fare uso di droghe, mette in atto condotte al limite dell’antisocialità (forse necessarie a procurarsi le sostanze, dal momento che in quel periodo non sembra avere un lavoro che le possa offrire un sostentamento economico), ha numerose esperienze affettive e sessuali, si trova per ben tre volte ad interrompere volontariamente una gravidanza. Alcuni elementi, come la tendenza all’autodistruttività (di cui l’uso di sostanze potrebbe essere un indicatore, ma anche iniziare e mantenere per quasi 5 anni una relazione con uomo maltrattante), l’impulsività e le relazioni interpersonali instabili, potrebbero orientare l’ipotesi verso un Disturbo borderline di personalità. Tuttavia il quadro non risponde per numero ai criteri richiesti per porre diagnosi di disturbo borderline. Il fatto di mantenere la relazione con un uomo maltrattante per alcuni anni potrebbe anche farci propendere per una diagnosi di disturbo dipendente, ma anche in questo caso i dati che abbiamo a disposizione non sono sufficienti per inquadrare con certezza tale disturbo. Appare comunque abbastanza chiara la presenza di un modello di esperienza e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, pervasivo e inflessibile, almeno fino al momento della decisione di richiedere un consulto, con esordio nell’adolescenza (la ragazza aveva infatti 18 anni quando ha iniziato a dedicarsi alla vita sregolata), caratterizzato da una certa stabilità nel tempo (lo è stato dai 18 fino ai 30 anni) e che ha determinato disagio o menomazione. Per questi motivi si potrebbe porre diagnosi provvisoria di Disturbo di Personalità NAS.
Un elemento costante nella vita di questa ragazza è stato il rapporto con le sostanze: L., una volta trovato lavoro, ha diminuito, ma non interrotto, l’uso di sostanze e quando si presenta al consulto si mostra spaventata dalla tendenza, negli ultimi tempi, ad aumentare l’assunzione di eroina, il che vuol verosimilmente dire che la ragazza ha sviluppato tolleranza nei confronti della sostanza. In questo senso si potrebbe fare diagnosi addizionale di disturbo da dipendenza da sostanze. Tuttavia ciò che non appare ancora chiaro è se il disturbo di personalità NAS possa essere preesistente, e se l’uso di sostanze possa averlo esacerbato. In questo senso sarebbe utile indagare l’area relazionale, dell’immagine di sé e del controllo degli impulsi che ha caratterizzato la vita di L. prima che lasciasse la casa materna.
Suggerirei la somministrazione dell’MMPI-2, per avere un quadro generale della varie dimensioni che possono caratterizzare la personalità di L.; inoltre lo strumento si avvale anche di una serie di apposite scale per la valutazione della tendenza alla dipendenza, non solo nei confronti delle sostanze, ma intesa anche come tendenza generale.
Sarebbe opportuna anche la somministrazione dello SCID II per valutare la presenza di un supposto disturbo di personalità.
Qualora le diagnosi di disturbo di personalità NAS e disturbo da uso di sostanze venissero confermate, suggerirei innanzitutto di prendere contatti con il Ser.T di appartenenza territoriale in cui iniziare la terapia sostitutiva ai fini della disintossicazione. Una volta terminata la disintossicazione (che può essere accompagnata anche da una serie di colloqui di sostegno da parte dello psicologo del presidio) si potrebbe pensare ad una psicoterapia espressiva (dal momento che la ragazza ha contattato di sua volontà lo psicologo perché si rende conto di avere bisogno di un aiuto per uscire dalla relazione maltrattante e si dichiara spaventata della tendenza ad aumentare le dosi di eroina, si suppone che ci sia una buona motivazione al cambiamento, ed anche la capacità di insight sembrerebbe presente) ad approccio sistemico-familiare, sempre se la famiglia fosse disponibile ad aderire ad un trattamento, dal momento che, da quanto emerge dal primo colloquio con L., la conflittualità e le modalità di relazione disfunzionali hanno caratterizzato il suo nucleo familiare di origine, portando i coniugi alla separazione. In questo senso il presunto disturbo di L. potrebbe essere visto come un nucleo conflittuale familiare che ha avuto L. stessa come capro espiatorio.

[bluesriver]

ti posto quello che avevo scritto prima di leggere le tue considerazioni poi ci confrontiamo...

La caratteristica principale che emrge è un’incapacità nel controllo degli impulsi. L., infatti, inizia intorno ai 18 anni a fare uso di droghe, mette in atto condotte al limite dell’antisocialità (forse necessarie a procurarsi le sostanze, dal momento che in quel periodo non sembra avere un lavoro che le possa offrire un sostentamento economico), ha numerose esperienze affettive e sessuali, si trova per ben tre volte ad interrompere volontariamente una gravidanza. Alcuni elementi, come la tendenza all’autodistruttività (di cui l’uso di sostanze potrebbe essere un indicatore, ma anche iniziare e mantenere per quasi 5 anni una relazione con uomo maltrattante), l’impulsività e le relazioni interpersonali instabili, potrebbero orientare l’ipotesi verso un Disturbo borderline di personalità. Tuttavia il quadro non risponde per numero ai criteri richiesti per porre diagnosi di disturbo borderline. Il fatto di mantenere la relazione con un uomo maltrattante per alcuni anni potrebbe anche farci propendere per una diagnosi di disturbo dipendente, ma anche in questo caso i dati che abbiamo a disposizione non sono sufficienti per inquadrare con certezza tale disturbo. Appare comunque abbastanza chiara la presenza di un modello di esperienza e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo, pervasivo e inflessibile, almeno fino al momento della decisione di richiedere un consulto, con esordio nell’adolescenza (la ragazza aveva infatti 18 anni quando ha iniziato a dedicarsi alla vita sregolata), caratterizzato da una certa stabilità nel tempo (lo è stato dai 18 fino ai 30 anni) e che ha determinato disagio o menomazione. Per questi motivi si potrebbe porre diagnosi provvisoria di Disturbo di Personalità NAS.
Un elemento costante nella vita di questa ragazza è stato il rapporto con le sostanze: L., una volta trovato lavoro, ha diminuito, ma non interrotto, l’uso di sostanze e quando si presenta al consulto si mostra spaventata dalla tendenza, negli ultimi tempi, ad aumentare l’assunzione di eroina, il che vuol verosimilmente dire che la ragazza ha sviluppato tolleranza nei confronti della sostanza. In questo senso si potrebbe fare diagnosi addizionale di disturbo da dipendenza da sostanze. Tuttavia ciò che non appare ancora chiaro è se il disturbo di personalità NAS possa essere preesistente, e se l’uso di sostanze possa averlo esacerbato. In questo senso sarebbe utile indagare l’area relazionale, dell’immagine di sé e del controllo degli impulsi che ha caratterizzato la vita di L. prima che lasciasse la casa materna.
Suggerirei la somministrazione dell’MMPI-2, per avere un quadro generale della varie dimensioni che possono caratterizzare la personalità di L.; inoltre lo strumento si avvale anche di una serie di apposite scale per la valutazione della tendenza alla dipendenza, non solo nei confronti delle sostanze, ma intesa anche come tendenza generale.
Sarebbe opportuna anche la somministrazione dello SCID II per valutare la presenza di un supposto disturbo di personalità.
Qualora le diagnosi di disturbo di personalità NAS e disturbo da uso di sostanze venissero confermate, suggerirei innanzitutto di prendere contatti con il Ser.T di appartenenza territoriale in cui iniziare la terapia sostitutiva ai fini della disintossicazione. Una volta terminata la disintossicazione (che può essere accompagnata anche da una serie di colloqui di sostegno da parte dello psicologo del presidio) si potrebbe pensare ad una psicoterapia espressiva (dal momento che la ragazza ha contattato di sua volontà lo psicologo perché si rende conto di avere bisogno di un aiuto per uscire dalla relazione maltrattante e si dichiara spaventata della tendenza ad aumentare le dosi di eroina, si suppone che ci sia una buona motivazione al cambiamento, ed anche la capacità di insight sembrerebbe presente) ad approccio sistemico-familiare, sempre se la famiglia fosse disponibile ad aderire ad un trattamento, dal momento che, da quanto emerge dal primo colloquio con L., la conflittualità e le modalità di relazione disfunzionali hanno caratterizzato il suo nucleo familiare di origine, portando i coniugi alla separazione. In questo senso il presunto disturbo di L. potrebbe essere visto come un nucleo conflittuale familiare che ha avuto L. stessa come capro espiatorio.

Sono d'accordo con tutto quello che hai scritto. Soltanto un cosa mi lascia qualche dubbio, sul fatto di ipotizzare un DISTURBO DA DIPENDENZA DA SOSTANZE... io direi di inserire DISTURBO DA ABUSO DI SOSTANZE [per quello che scrivevo sopra rispetto alla tolleranza, sindrome da astinenza e craving]. Da come viene riportato dal DSM-IV il DISTIRBO DA DIPENDENZA DA SOSTANZE sembra molto grave e invalidante...

[disappear]

Sono d'accordo con tutto quello che hai scritto. Soltanto un cosa mi lascia qualche dubbio, sul fatto di ipotizzare un DISTURBO DA DIPENDENZA DA SOSTANZE... io direi di inserire DISTURBO DA ABUSO DI SOSTANZE [per quello che scrivevo sopra rispetto alla tolleranza, sindrome da astinenza e craving]. Da come viene riportato dal DSM-IV il DISTIRBO DA DIPENDENZA DA SOSTANZE sembra molto grave e invalidante...

in realtà se ci atteniamo ai criteri del dsm dai dati che abbiamo non potremmo diagnosticare nè il disturbo da dipendenza (anche se io personalmente la tolleranza ce la vedo, ne è segnale il fatto che L. stia aumentando le dosi di eroina, l'astinenza e il craving però li possiamo solo supporre) nè quello da abuso: l'incapacità di ampiere ai compiti connessi con il lavoro, l'uso in situazioni fisicamente rischiose, problemi legali legati alla sostanza, tutti criteri che mancano...ecco sull' uso della sostanza nonostante problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dalla sostanza potrei avere qualche dubbio...
tuttavia è notorio che l'eroina dia luogo a fenomeni di craving, a dipendenza e a segnali di astinenza (seppur proporzionata al quantitativo di cui si fa uso) già dalle prime assunzioni...considerando poi che l'utente in questione ne ha fatto uso per svariati anni...forse è presuntuoso affermare ciò, ma per i disturbi indotti da sostanze credo che il dsm sia troppo...come dire...rigido...certo sono considerazioni che in sede d'esame starei ben attenta ad esplicitare, però, detto tra noi, questo è il mio pensiero...

[disappear]

comunque non mi hai detto niente sugli strumenti..avrei piacere che ci confrontassimo anche su quelli...come avrai potuto capire non sono molto ferrata (ne conosco bene solo pochi) e a parte il jolly dello SCID I o II sono sempre un po' in difficoltà....

se vogliamo andare avanti ecco il prossimo caso (Alma, 34 anni)
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20506PEVO1.pdf

io avevo già buttato giù qualcosa, seguendo i punti richiesti dalla traccia
aspetto commenti

[bluesriver]

se vogliamo andare avanti ecco il prossimo caso (Alma, 34 anni)

Il caso in questione soddisfa i criteri A1 e A2 per il disturbo post-traumatico da stress, per quanto riguarda il criterio B va indagato successivamente in quanto non emerge nell'esposizione del caso [rivivere l'evento traumatico per mezzo di ricordi, sogni... ecc.], mentre nel criterio C abbiamo:
4- riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative.
6- affettività ridotta
7- sentimenti di diminuzione delle prospettive future.
Vanno indagati sintomi persistenti di aumentato arousal nel criterio D.
Possiamo escludere il disturbo da stress acuto in quanto dura più di 4 settimane, anche il disturbo d'ansia generalizzato non soddisfa i criteri diagnostici [la preoccupazione della donna è collegata soprattutto alla paura di morire e di avere un “brutto male”]. Possiamo prendere in considerazione anche il disturbo d'ansia non altrimenti specificato [punto 1, disturbo ansioso-depressivo]. I criteri diagnostici non soddisfano il disturbo di somatizzazione sia per la quantità dei sintomi sia per l'età di presentazione [devono cominciare prima dei 30 anni]. Per quanto riguarda il disturbo somatoforme indifferenziato vengono soddisfatti il criterio A ma non abbiamo dati sufficienti per il criterio B, tutti gli altri ci stanno. Prenderei in considerazione anche il disturbo algico associato con fattori psicologici... per quanto riguarda l'ipocondria non abbiamo il riscontro medico e quindi non possiamo valutare l'entità della convinzione ad avere un brutto male. Io personalmente credo che i disturbi d'ansia siano associati all'evento traumatico, così come i dolori fisici e la convinzione di avere una malattia grave... tutto questo denota uno scarso insight e difficoltà di rielaborare l'evento traumatico. Anche il disturbo del desiderio sessuale [presunto in quanto non fanno sesso da 2 anni] può essere ricollegato all'evento. Nei colloqui successivi approfondirei di più il disturbo post-traumatico da stress e il modo con il quale la donna pensa all'evento stesso. Le ansie al limite dell'attacco di panico e le diverse somatizzazioni possono derivare dall'incapacità di reprimere il vissuto traumatico, diventando in questo senso una sorta di formazione di compromesso.
Per quanto riguarda gli strumenti possiamo utilizzare dei colloqui clinici anche di coppia [secondo me è importante anche sapere l'opinione del marito visto che comunque si confida solo con lui], possiamo somministrare un Rorschach per indagare lo stile cognitivo, difensivo e per eventuali ansie e paure che potrebbero emergere. Possiamo consigliare una terapia espressiva individuale per riuscire a dare un nome alle ansie e alle paure della donna. Oppure anche una terapia breve a indirizzo strategico.

Aspetto i vostri commenti... io ho parecchi dubbi...
a presto