Discussione Casi Clinici

[vronichetta]

ragazze complimentissimi anche io sono incantata!!
melody ma sei già preparatissimissima...grande.....anche io non sono capace di scrivere così!!
ah come io sono cognitivista....heheheh!!
baci ciao a tutte e spero che tra un pò anch eio possa essere pronta per i casi

[bluesriver]

ho evidenziato questa parte perchè nei criteri del DSM le azioni mentali (nel nostro caso ripetizioni di frasi riguardanti la combinazione di numeri o oggetti) vengono inserite tra le compulsioni, e non tra le ossessioni.
non avendo informazioni su quali idee ossessive inducono michele a compiere queste attività compulsive ho pensato alla differenziale con la fobia sociale...in questo senso le ossessioni potrebbero riguardare ad esempio una situazione sociale...assicurarsi di chiudere le porte e di controllare le manopole del gas sono azioni che in genere si compiono quando per qualche motivo si deve lasciare, anche temporaneamente la propria abitazione, per esempio per andare a lavoro (ansia prestazionale) o incontrare gente (ansia sociale)...
che ne dici? ho visto che tu l'hai messa come comorbilità...

sulle ossessioni hai ragione... ho scritto una cavolata [mi sono confuso con quel "tra se e se"]. Secondo me le compulsioni possono essere dovute anche alle ansie relazionali... però credo che siano dei sintomi strettamente legati al disturbo ossessivo compulsivo. Nella fobia sociale le idee anche se ricorrenti non vengono mai vissute come invasive ed estranee.
Comunque dobbiamo verificare l'esistenza delle ossessioni e la pervasività del comportamento rituale [la fobia sociale e il disturbo evitante di personalità, che tra l'altro sono strettamente correlati, sono delle ipotesi secondo me da non escludere]. Come scrivi sopra i rituali aumentano in base ai livelli di stress sociale [ansia da prestazione e ansia sociale], diventano dei modi per gestire l'ansia...

[bluesriver]

[QUOTE=disappear;1877039]secondo me il disturbo d'ansia generalizzato non ci rientra, la preoccupazione e l'ansia sono relative a situazioni specifiche (lavoro e rapporti sociali), si potrebbe mettere come differenziale per escluderla, anche perchè non ci sono poi i correlati sintomatologici (irrequietezza, irritabilità, tensione muscolare), così come non ci sono, almeno a mio parere, indicatori di umore polarizzato verso il basso....come mai hai preso in considerazione questi disturbi in comorbilità?


mi sa che ho fatto un po' di confusione... “disturbo d'ansia generalizzato” e altri disturbi dell'umore come “depressione maggiore” e “disturbo distimico” questi disturbi li ho messi non in comorbilità ma come una mia idea naturalmente da verificare con gli altri colloqui [perché di solito sono disturbi strettamente collegati al disturbo ossessivo compulsivo]... in effetti l'ho scritto malissimo...

[bluesriver]

al disturbo evitante non avevo pensato...in questo caso in effetti la modalità comportamentale corrisponderebbe, anche se, come hai detto tu, certi elementi dovrebbero essere indagati...l'unica cosa che mi lascia dubbiosa è la presenza accertata di compulsioni che non so se possano escludere una diagnosi di disturbo evitante di personalità...[/QUOTE]

in effetti il disturbo evitante di personalità correla molto bene con la fobia sociale, ma la loro relazione con un disturbo ossessivo compulsivo è tutta da verificare... con questi casi clinici le ipotesi rimangono molto aperte.

[disappear]

sulle ossessioni hai ragione... ho scritto una cavolata [mi sono confuso con quel "tra se e se"]. Secondo me le compulsioni possono essere dovute anche alle ansie relazionali... però credo che siano dei sintomi strettamente legati al disturbo ossessivo compulsivo. Nella fobia sociale le idee anche se ricorrenti non vengono mai vissute come invasive ed estranee.Comunque dobbiamo verificare l'esistenza delle ossessioni e la pervasività del comportamento rituale [la fobia sociale e il disturbo evitante di personalità, che tra l'altro sono strettamente correlati, sono delle ipotesi secondo me da non escludere]. Come scrivi sopra i rituali aumentano in base ai livelli di stress sociale [ansia da prestazione e ansia sociale], diventano dei modi per gestire l'ansia...

quindi secondo te il fatto che le compulsioni siano egodistoniche esclude la diagnosi di fobia sociale?

riassumendo
diagnosi provvisoria di disturbo ossessivo-compulsivo
differenziale con fobia sociale e disturbo evitante
da indagare: pervasività delle compulsioni, presenza di idee ossessive e quali, ambiti in cui viene esperita l'ansia
strumenti: lo SCID per verificare la presenza del disturbo diagnosticato, secondo me ci starebbe bene anche un MMPI-2 che può darci informazioni non solo sul versante dell'ansia, ma anche su quello sociale
può andare?

[bluesriver]

quindi secondo te il fatto che le compulsioni siano egodistoniche esclude la diagnosi di fobia sociale?

riassumendo
diagnosi provvisoria di disturbo ossessivo-compulsivo
differenziale con fobia sociale e disturbo evitante
da indagare: pervasività delle compulsioni, presenza di idee ossessive e quali, ambiti in cui viene esperita l'ansia
strumenti: lo SCID per verificare la presenza del disturbo diagnosticato, secondo me ci starebbe bene anche un MMPI-2 che può darci informazioni non solo sul versante dell'ansia, ma anche su quello sociale
può andare?

sono d'accordo

[arabafenice82]

secondo me si dovrebbe indagare soprattutto il rapporto con il padre, sembra che michele abbia delle problematiche con le figure che rappresentano un'autorità (come i datori di lavoro con cui aveva delle incomprensioni) l'arma dei carabinieri rappresenta comunque un'autorità...e poi non vorrei essere troppo filo freudiana però l'ansia della pistola ha un non so che di angoscia di castrazione...

[bluesriver]

secondo me si dovrebbe indagare soprattutto il rapporto con il padre, sembra che michele abbia delle problematiche con le figure che rappresentano un'autorità (come i datori di lavoro con cui aveva delle incomprensioni) l'arma dei carabinieri rappresenta comunque un'autorità...e poi non vorrei essere troppo filo freudiana però l'ansia della pistola ha un non so che di angoscia di castrazione...

c'è sicuramente qualcosa di interessante nell'immagine genitoriale interiorizzata di questo caso... io però preferisco parlare di confini intergenerazionali [la sorella maggiore ha delle funzioni materne...] e svincolo [comunque Michele viene accompagnato al colloquio dalla sorella, proprio come avrebbe fatto una madre]. Abbiamo sicuramente un'asse generazionale spostato...

[arabafenice82]

concordo...in sede d'esame non scriverei mai roba tipo "castrazioni" e cose troppo azzardate!!!
uff oggi non riesco a studiare...sarà tutta l'ansia accumulata per i risultati...

[disappear]

secondo me si dovrebbe indagare soprattutto il rapporto con il padre, sembra che michele abbia delle problematiche con le figure che rappresentano un'autorità (come i datori di lavoro con cui aveva delle incomprensioni) l'arma dei carabinieri rappresenta comunque un'autorità...e poi non vorrei essere troppo filo freudiana però l'ansia della pistola ha un non so che di angoscia di castrazione...

c'è sicuramente qualcosa di interessante nell'immagine genitoriale interiorizzata di questo caso... io però preferisco parlare di confini intergenerazionali [la sorella maggiore ha delle funzioni materne...] e svincolo [comunque Michele viene accompagnato al colloquio dalla sorella, proprio come avrebbe fatto una madre]. Abbiamo sicuramente un'asse generazionale spostato...

non che non sia d'accordo con le vostre considerazioni, ma io ho l'impressione che esulino un po' da quello che ci viene richiesto in sede d'esame...le osservazioni che fate le vedo più utili in sede di trattamento che di valutazione...è sicuramente importante approfondire l'ambito delle relazioni familiari, ma per capire, che so, se ci possono essere membri della famiglia con cui stabilire eventuali alleanze...
che dite?

[arabafenice82]

non che non sia d'accordo con le vostre considerazioni, ma io ho l'impressione che esulino un po' da quello che ci viene richiesto in sede d'esame...le osservazioni che fate le vedo più utili in sede di trattamento che di valutazione...è sicuramente importante approfondire l'ambito delle relazioni familiari, ma per capire, che so, se ci possono essere membri della famiglia con cui stabilire eventuali alleanze...
che dite?

penso che tu abbia ragione...a volte dimentico che la traccia, in genere, non richiede questo tipo di considerazioni...non so se sbaglio, ma se dovesse esserci una domanda che riguarda la visione psicodinamica potrebbe essere un po' "più in tema" secondo te una consiedazione del genere? oppure converrebbe non divagare troppo?

[disappear]

penso che tu abbia ragione...a volte dimentico che la traccia, in genere, non richiede questo tipo di considerazioni...non so se sbaglio, ma se dovesse esserci una domanda che riguarda la visione psicodinamica potrebbe essere un po' "più in tema" secondo te una consiedazione del genere? oppure converrebbe non divagare troppo?

guarda, non saprei che dirti...in fin dei conti anche se la traccia non lo richiede in modo specifico, se fai qualche ipotesi aggiuntiva (che d'altronde sarebbe utile anche per l'indicazione di trattamento, quindi motivata) di questo tipo rimanendo comunque entro lo spazio massimo che ti concedono, potrebbe anche essere apprezzabile...a maggior ragione se la traccia presenta il punto specifico sulla visione psicodinamica...
posso dirti che io personalmente non rischierei (anche perchè in tutta sincerità non ho neanche lontanamente la vostra stessa capacità), e se ci fosse il punto specifico rimarrei il più generico possibile....

[ghostchild]

comunque non mi hai detto niente sugli strumenti..avrei piacere che ci confrontassimo anche su quelli...come avrai potuto capire non sono molto ferrata (ne conosco bene solo pochi) e a parte il jolly dello SCID I o II sono sempre un po' in difficoltà....

se vogliamo andare avanti ecco il prossimo caso (Alma, 34 anni)
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20506PEVO1.pdf

io avevo già buttato giù qualcosa, seguendo i punti richiesti dalla traccia
aspetto commenti

scusate se torno un po' (tanto) indietro a questo caso, ma l'ho affrontato solo adesso e ho più di qualche dubbio....se qualcuno ha voglia di tornarci mi farebbe piacere

la diagnosi di disturbo da somatizzazione non mi convince molto, proprio perchè non ci sono i criteri e, oltre all'età, mi sembra che i soggetti con disturbo da somatizzazione cercano continuamente un trattamento medico per curare i loro "malanni", invece Alma si rifiuta proprio di sottoporsi a visita medica....

inoltre tutto il quadro sintomatologico è verosimilmente reattivo al trauma dell'incidente (di cui non conosciamo la gravità).....

è ragionevole pensare ad una diagnosi di Disturbo dell'Adattamento? Con Alterazione Mista dell’Emotività e della Condotta:

"Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni predominanti sono sia sintomi emotivi (per es., depressione, ansia) che un’anomalia della condotta"

"La caratteristica fondamentale di un Disturbo dell’Adattamento è una risposta psicologica ad uno o più fattori stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi. I sintomi devono svilupparsi entro 3 mesi dall’esordio del fattore o dei fattori stressanti (Criterio A). La rilevanza clinica della reazione è indicata dal notevole disagio, che va al di là di quello prevedibile in base alla natura del fattore stressante, o da una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo (scolastico) (Criterio B)"

"Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell’Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un’ampia gamma di possibili sintomi"

ma anche qui non sono convintissimo.......soprattutto per tutti i sintomi fisici, come ha fatto giustamente notare Disappear.....

Forse un Disturbo Somatoforme NAS?

grazie a chi mi darà un feedback su questi miei dubbi

[disappear]

scusate se torno un po' (tanto) indietro a questo caso, ma l'ho affrontato solo adesso e ho più di qualche dubbio....se qualcuno ha voglia di tornarci mi farebbe piacere

la diagnosi di disturbo da somatizzazione non mi convince molto, proprio perchè non ci sono i criteri e, oltre all'età, mi sembra che i soggetti con disturbo da somatizzazione cercano continuamente un trattamento medico per curare i loro "malanni", invece Alma si rifiuta proprio di sottoporsi a visita medica....

inoltre tutto il quadro sintomatologico è verosimilmente reattivo al trauma dell'incidente (di cui non conosciamo la gravità).....

è ragionevole pensare ad una diagnosi di Disturbo dell'Adattamento? Con Alterazione Mista dell’Emotività e della Condotta:

"Questo sottotipo dovrebbe essere usato quando le manifestazioni predominanti sono sia sintomi emotivi (per es., depressione, ansia) che un’anomalia della condotta"

"La caratteristica fondamentale di un Disturbo dell’Adattamento è una risposta psicologica ad uno o più fattori stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi. I sintomi devono svilupparsi entro 3 mesi dall’esordio del fattore o dei fattori stressanti (Criterio A). La rilevanza clinica della reazione è indicata dal notevole disagio, che va al di là di quello prevedibile in base alla natura del fattore stressante, o da una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo (scolastico) (Criterio B)"

"Il Disturbo Post-traumatico da Stress e il Disturbo Acuto da Stress sono caratterizzati dalla presenza di un fattore stressante estremo e da una specifica costellazione di sintomi. Al contrario, il Disturbo dell’Adattamento può essere innescato da un fattore stressante di qualsiasi gravità e può comprendere un’ampia gamma di possibili sintomi"

ma anche qui non sono convintissimo.......soprattutto per tutti i sintomi fisici, come ha fatto giustamente notare Disappear.....

Forse un Disturbo Somatoforme NAS?

grazie a chi mi darà un feedback su questi miei dubbi

in effetti il disturbo dell'adattamento è talmente generico (quasi come una sorta di cestino in cui mettere tutto ciò che non è diagnosticabile in altro modo), che potrebbe anche starci...il fattore stressante c'è (l'incidente), il disagio e la compromissione del funzionamento pure...direi però che più che la specificazione "con alterazione mista dell'emotività e della condotta" (il sottotipo con alterazione della condotta implica una violazione dei diritti degli altri o delle norme e regole della società), penserei al sottotipo "con ansia" o "con ansia e umore depresso misti"
tuttavia permane il mio dubbio, visto che i sintomi fisici sono presenti in maniera massiccia, proprio a dare l'impressione che il disagio derivante dal trauma sia stato spostato sul piano fisico, proprio come accade nelle somatizzazioni
disturbo somatoforme NAS neanche va bene: 1. pseudociesi, 2.disturbo che presenti sintomi ipocondriaci non psicotici della durata inferiore ai 6 mesi, 3.disturbo che presenti lamentele fisiche non giustificate di durata inferiore a 6 mesi
disturbo somatoforme indifferenziato: non avendo informazioni derivanti da resoconti medici non possiamo soddisfare il criterio B.
è una bella gatta da pelare....

[Melody82]

1) Facendo riferimento ai sintomi riferiti da Michele, possiamo ipotizzare una diagnosi di Disturbo Ossessivo Compulsivo sull'Asse I (Disturbi D'ansia). Il quadro sintomatologico prevede un disturbo cronico dominato da ossessioni e compulsioni ("fa vari gesti rituali...si sente costretto a ripetere frasi..."). Le ossessioni vengono riferite come pensieri egodistonici - a lui estranei - ricorrenti (si sente costretto a ripetere... [...] cerca di nascondere... [...] teme che essi potrebbero essere ritenuti strani [...] non può fare a meno di eseguirli)...
il Disturbo ossessivo compulsivo inoltre è spesso complicato da una grave menomazione nel funzionamento professionale ("intenzione da lui manifestata di lasciare il lavoro ...ha cambiato lavoro varie volte x incomprensioni coi datori di lavoro...) tale da condizionare in maniera significativa anche i familiari (è accompagnato dalla sorella che è molto preoccupata per lui).

Si classifica come disturbo d'ansia (si sente molto angosciato...crisi d'ansia molto forte...spesso si sente in ansia nei rapporti con gli altri...), in quanto la funzione primaria delle ossessioni e dei rituali sembra proprio essere quella di regolare l'angoscia (Gabbard).
Questo disturbo può correlare con episodi stressanti ("è stato il padre...ad averlo spinto ad intraprendere la carriera militare per la quale si è dovuto trasferire in un'altra città...crisi d'ansia molto forte, giorni di riposo... non dimentichiamo inoltre che la madre è morta quando era molto piccolo).
Il disturbo complica inoltre gli aspetti relazionali dell'individuo ("si sente in ansia nei rapporti con gli altri [...] amicizie e fidanzata a cui tenta di nascondere le sue ansie...) e comporta un ritiro dell'affettività (timore di essere rimproverato di qualcosa, poche amicizie, sospettosità...).

A livello del funzionamento psichico, secondo Gabbard i sintomi caratterizzanti questo disturbo possono proteggere l'individuo dalla disintegrazione psicotica, assolvendo una utile funzione di omeostasi psicologica. Un certo numero di ricercatori ha inoltre suggerito che vi è una base biologica del disturbo, per via di diverse osservazioni empiricamente dimostrate. I sintomi di questo disturbo possono accompagnare qualunque livello di personalità sottostante o di organizzazione dell'Io; pertanto un'attenta valutazione dovrebbe anche mettere a fuoco la funzione dei sintomi nella globalità della struttura intrapsichica del paziente.

2) per avvalorare l'ipotesi diagnostica e disporre di elementi utili per una differenziale, sarebbe probabilmente proficuo domandare al paziente che cosa accadrebbe, nella sua ideazione, se i rituali cui si sente costretto non venissero adempiuti. Approfondirei, inoltre, l'indagine di una particolare caratteristica esperita dal paziente durante il primo incontro - "appare teso, reticente nel parlare di sè e sospettoso" - in quanto la rigidità mostrata potrebbe far parte delle fondamenta della sua personalità, indizio che, assieme ad altri eventualmente emergenti, potrebbe indicare come più corretta una diagnosi di disturbo oss-comp. Di Personalità.

Inoltre approfondirei le circostanze di esordio del disturbo, i suoi eventuali sviluppi e le ragioni per le quali il paziente sta richiedendo un consulto proprio adesso (la motivazione è intrinseca o estrinseca, della sorella preoccupata?).

Lascerei inoltre ampio spazio all'indagine delle diverse fasi dello sviluppo, con particolare attenzione alla fase anale, dove predominano le tematiche legate al controllo del corpo, delle pulsioni, del movimento, dell'ambiente e del "trattenere".

3) A questi fini sottoporrei il paziente alla somministrazione della SCID-I (modulo F per l'ansia ed altri disturbi) ed indagherei altri aspetti attraverso l'utilizzo di alcuni colloqui clinici di valutazione ed approfondimento (3/5 colloqui).

4) Poichè gli individui affetti da questo disturbo mostrano solitamente un buon contatto con la realtà, riconoscendo l'eccessività delle proprie compulsioni, può essere applicabile una terapia con enfasi espressiva. Sarebbe importante, infatti, aiutare Michele con un allenamento all'assertività , viste le costrizioni lavorative impostegli dal padre (che gli hanno poi causato il disturbo d'ansia).
Per questo disturbo l'indicazione è per un approccio cognitivo comportamentale, attraverso il quale si mira a sostituire le idee ossessive con pensieri razionali in funzione del benessere dell'individuo. nello specifico, si ricorre a metodologie come tecniche di decondizionamento, l'assegnazione di alcuni compiti da svolgere a casa e così via.

5) a livello di risorse di rete, indubbiamente sarebbe consigliabile attivare un sostegno familiare, sia indagando a fondo gli eventi precipitanti che esacerbano i sintomi sia aiutando la famiglia a comprendere la natura del problema, affinchè riescano assieme al paziente a gestire i sintomi in maniera più efficace.

non sono molto convinta ma ci ho provato...