Discussione Casi Clinici

[ghostchild]

ps: il caso presentato da ghostchild mi sta mettendo in crisi, è chiaro che il disturbo è correlato all'abuso di sostanze ed alla dipendenza ma non riesco a capire se è un disturbo d'ansia indotto da sostanze o che, vado a controllare sul DSM
inoltre ci aggiungerei una ipotesi di fobia sociale ma anche qui non credo soddisfi i criteri...

ps. per flessione timica si intende umore depresso...potevano pure scriverci umore depresso...ste cose proprio non le reggo...

cmq per ora

[I]Riservato, tendenzialmente timido, sensibile alla critica e al giudizio

chiusura+umore irritabile

prima giovinezza con saltuario abuso di sostanze
e successivamente allucinogeni (extasy).
questo indica già che il problema deriva da abuso di sostanze ed è una prima ipotesi di diagnosi
poi
All'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento (tremore, rossore, sudorazione).

questo indica una seconda possibile diagnosi di fobia sociale
confermata da questo
"ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale ed incremento delle condotte di abuso "


poi parla di un ricovero- segno di un grave scivolamento psicotico e questo ci da delle indicazioni per la terapia che dovrà essere prevalentemente supportiva piu che espressiva - perchè il caso è grave. inoltre per le dipendenze ricordiamoci che si indica di solito la sistemica familiare o di gruppo, ma nei casi più gravi si può ipotizzare di attivare rete di risorse psicosociali come sert, comunità, centri diurni ecc.

poi
"Successivamente il paziente ha iniziato ad elaborare contenuti ideativi di inadeguatezza fisica con compulsioni al controllo del proprio corpo e all'esercizio fisico."

questo ci da un'altra indicazione di diagnosi ancora, di disturbo d'ansia indotto da sostanze (DSM IV TR --> "A.Predominano nel quadro clinico ansia notevole, Attacchi di Panico, oppure ossessioni o compulsioni.")
e questo
"Negli ultimi due anni si è presentata una progressiva flessione timica (umore depresso) con sentimenti di inutilità e abulia."

pensavo a

"Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze"
dal DSM IV TR

A.Domina il quadro clinico una alterazione dell’umore rilevante e persistente, caratterizzata da uno (o entrambi) i seguenti sintomi:

1)umore depresso o marcata riduzione di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività

2)umore elevato, espanso o irritabile.


riassunto ipotesi diagnostiche

1) Abuso di sostanze: approfondire se soddisfa i criteri per il Disturbo
2) Fobia sociale: soddisfa alcuni criteri (sintomatologia fisica, insicurezza, evitamento, isolamento sociale)
3) Disturbo d’ansia indotto da sostanze: “Predominano nel quadro clinico ansia notevole, Attacchi di Panico, oppure ossessioni o compulsioni.”
4) "Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze" "Domina il quadro clinico una alterazione dell’umore rilevante e persistente, caratterizzata da uno (o entrambi) i seguenti sintomi:
1) umore depresso o marcata riduzione di interesse o di piacere in tutte o quasi tutte le attività
2) umore elevato, espanso o irritabile."


mi chiedo come farò in sede d'esame senza il DSM davanti

io avevo pensato a:

dist evitante di personalità (L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza) con diagnosi aggiuntiva di fobia sociale....è riservato, timido, sensibile alla critica e al giudizio degli altri, senso di inadeguatezza, insicurezza nei rapporti sociali ecc....

per come l'ho vista io, il quadro non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ("all'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale ed incremento delle condotte di abuso"), anche perchè i soggetti con disturbo evitante di personalità tendono a presentare dist dell'umore in comorbidità (e questo spiegherebbe la successiva "progressiva flessione timica con sentimenti di inutilità e abulia", e tendono a far uso di sostanze per ridurre l'ansia e la disforia.....

che ne dici?

[arabafenice82]

io avevo pensato a:

dist evitante di personalità (L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza) con diagnosi aggiuntiva di fobia sociale....è riservato, timido, sensibile alla critica e al giudizio degli altri, senso di inadeguatezza, insicurezza nei rapporti sociali ecc....

per come l'ho vista io, il quadro non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ("all'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale ed incremento delle condotte di abuso"), anche perchè i soggetti con disturbo evitante di personalità tendono a presentare dist dell'umore in comorbidità (e questo spiegherebbe la successiva "progressiva flessione timica con sentimenti di inutilità e abulia", e tendono a far uso di sostanze per ridurre l'ansia e la disforia.....

che ne dici?

Ragazzi ma solo io più studio e più mi assalgono dubbi e vado in confusione???

Potrebbe anche essere giusta la tua visione (sono sostenitrice dell'inutilità del DSM) ma semplicemente, almeno io,penso più che altro al fatto che sia "normale" che un ragazzo di 20 anni abbia a volte manifestazioni di isolamento... insucurezze... e non per questo debba avere problematiche.
Penso piuttosto che abbia avuto contatti con delle droghe (in un'età tipica) e che ora abbia una leggera depressione e irritabilità dovuto proprio all'assenza delle sostanze.
OVVIAMENTE bisognerebbe indagare...gli elementi sono pochi e blà blà blà...

[Melody82]

io avevo pensato a:

dist evitante di personalità (L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza) con diagnosi aggiuntiva di fobia sociale....è riservato, timido, sensibile alla critica e al giudizio degli altri, senso di inadeguatezza, insicurezza nei rapporti sociali ecc....

per come l'ho vista io, il quadro non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza ("all'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale ed incremento delle condotte di abuso"), anche perchè i soggetti con disturbo evitante di personalità tendono a presentare dist dell'umore in comorbidità (e questo spiegherebbe la successiva "progressiva flessione timica con sentimenti di inutilità e abulia", e tendono a far uso di sostanze per ridurre l'ansia e la disforia.....

che ne dici?

mmm non sono d'accordo...ti spiego perchè...
ti ho ingigantito la parola chiave...
incremento significa che le condotte di abuso c'erano già prima

inoltre il caso stesso dice

L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza con saltuario abuso di sostanze (cannabinoidi e alcol) e successivamente allucinogeni (extasy). All'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali....

tutto questo secondo me conferma che la prima ipotesi deve essere di aboso di sostanze e poi tutto il resto

io penso che accennerei tutte le ipotesi diagnostiche che ho tirato fuori (abuso sostanze, fobia sociale, dist. dell'umore indotto da sostanze) e spiegherei che andrebbero tutte approfondite a mezzo colloqui per capire se soddisfa pienamente alcuni criteri e quali e quindi fare luce sulla diagnosi più plausibile...

[magretta]

Può essere un disturbo d'ansia NAS, alla fine non soddisfa nessuna diagnosi pienamente.
ci sono sintomi clinicamente significativi di ansia e depressione, ma non risultano soddisfatti i criteri per uno specifico Disturbo dell’Umore o Disturbo d’Ansia. e
sicuramente il disturbo è correlato all'uso di sostanze...quindi concordo con melody può benissimo essere un disturbo dell'umore indotto da sostanze

non perchè ma anche a me leggendolo è venuto in mente fobia sociale però vi dico una cosa potreste avere entrambe ragione e poi all'esame non è che premiano chi centra la diagnosi basta che il ragionamento sottostante è giusto e poi dipende in mano a chi va a finire il tuo compito cioè chi lo corregge un caso può avere più soluzioni anche perchè la commissione è formata da tante teste con pensieri diversi!!!! e soprattutto orientamenti diversi!!!!

[Melody82]

ma io credo che l'orientamento c'entri poco, qui si tratta di DSM, la nosografia è oggettiva e standard altrimenti non servirebbe a niente...

per il fatto del ragionamento sottostante che viene premiato lo spero vivamente, e le "più soluzioni" vanno messe per forza sennò è finita...ma la paura di toppare completamente l'ipotesi diagnostica c'è, o almeno io ce l'ho... io onestamente sicuramente premierei il ragionamento, ma se le ipotesi fossero sbagliate non credo promuoverei...

[arabafenice82]

aiutooo
ragazzi anche secondo me. premiano il ragionamento ma certo non si devono scrivere cavolate...quindi io vi saluto... penso che a questo punto sia inutile provare...tanto scrivo solo cavolate.
ma che voi sappiate...premiano anche la fantasia???

[ghostchild]

mmm non sono d'accordo...ti spiego perchè...
ti ho ingigantito la parola chiave...
incremento significa che le condotte di abuso c'erano già prima

inoltre il caso stesso dice

tutto questo secondo me conferma che la prima ipotesi deve essere di aboso di sostanze e poi tutto il resto

io penso che accennerei tutte le ipotesi diagnostiche che ho tirato fuori (abuso sostanze, fobia sociale, dist. dell'umore indotto da sostanze) e spiegherei che andrebbero tutte approfondite a mezzo colloqui per capire se soddisfa pienamente alcuni criteri e quali e quindi fare luce sulla diagnosi più plausibile...

ok, ma le condotte di abuso in precedenza erano "saltuarie", quindi non mi sembravano così gravi da giustificare tutto il quadro sintomatologico successivo, mentre io mi sono focalizzato (forse troppo) su quelle che potrebbero essere le caratteristiche di un disturbo di personalità (proprio perchè ad esordio giovanile, tarda adolescenza), che spiegherebbe anche le altre manifestazioni, tra cui l'uso di sostanze per ridurre l'ansia e la disforia...

comunque hai ragione, in casi come questo converrebbe proporre tutte le ipotesi diagnostiche e dire che non si hanno elementi sufficienti per avanzare una unica ipotesi precisa....

mi sta cominciando a venire un po' d'ansia.....

[Melody82]

arabafenice ma perchè dici così????
il confronto serve a questo nessuno di noi è perfetto!!! su

gostchild in effetti i criteri per il disturbo di Abuso non sappiamo o meno se li soddisfa perchè ci sono pochi elementi, x questo li approfondirei, il problema è che il caso viene presentato proprio con quella frase, che dice che l'esordio dei problemi è nato da lì, e quindi io avrei davvero paura a discostarmi troppo da quello...

per quanto riguarda l'evitante di personalità nulla da dire, è una ottima ipotesi diagnostica, anch'essa andrebbe approfondita, il DSM IV TR riporta cosi

"A.Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti"

il che ci rientra alla perfezione, però tutti gli altri criteri nel testo del caso non vengono menzionati, quindi andrebbero approfonditi. con cosa? mmm...boh!!! la SCID II?

[ghostchild]

arabafenice ma perchè dici così????
il confronto serve a questo nessuno di noi è perfetto!!! su

gostchild in effetti i criteri per il disturbo di Abuso non sappiamo o meno se li soddisfa perchè ci sono pochi elementi, x questo li approfondirei, il problema è che il caso viene presentato proprio con quella frase, che dice che l'esordio dei problemi è nato da lì, e quindi io avrei davvero paura a discostarmi troppo da quello...

per quanto riguarda l'evitante di personalità nulla da dire, è una ottima ipotesi diagnostica, anch'essa andrebbe approfondita, il DSM IV TR riporta cosi

"A.Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è presente in una varietà di contesti"

il che ci rientra alla perfezione, però tutti gli altri criteri nel testo del caso non vengono menzionati, quindi andrebbero approfonditi. con cosa? mmm...boh!!! la SCID II?

hai ragione, anche l'ipotesi di dist evitante è appunto solo un'ipotesi, forse lo SCID-II potrebbe essere utile...

in effetti è un caso alquanto complesso.....

ammettiamo che il quadro sintomatologico sia dovuto agli effetti delle sostanze..... se venisse trattato per la disintossicazione.... allora i sintomi dovrebbero progressivamente sparire?

e poi.... sarebbe un Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze, o un Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze? o entrambi??
.....la confusione aumenta!

[Melody82]

allora...ipotizzo
lui è già stato ricoverato per provare a disintossicarlo, ma una volta tornato a casa ha vanificato tutti gli sforzi

"condotte di abuso che hanno motivato un ricovero in ambito specialistico da cui il paziente è stato dimesso con terapia farmacologica subito abbandonata dopo la dimissione per decisione spontanea."

in ogni caso c'è da dire che il testo non parla più di abuso di sostanze dopo questo episodio, quindi io farei così: approfondirei le informazioni su questo ricovero (sia chiedendo a lui che ai familiari) per comprendere come lo ha vissuto; approfondirei se fa ancora uso di sostanze oppure no (il fatto che si sia fissato con la cura del corpo e che di suo sia un tipo di personalità dipendente - anche l'evitante a modo suo è dipendente, e l'abuso di droghe lo "etichetta" come tale - può suggerirci che forse potrebbe fare uso di sostanze anabolizzanti...il che andrebbe approfondito, ma forse sto andando oltre)

una volta chiariti questi punti
- se fa ancora uso di sostanze si potrebbe ipotizzare un percorso multimodale; una iniziale terapia sistemica familiare e poi un percorso riabilitativo in una comunità residenziale con incontri e lavori di gruppo tipici di questa modalità di trattamento
- se non fa più uso di sostanze mi concentrerei su una supportivo/espressiva sia individuale che familiare (dipende poi anche dalla diagnosi principale), rammentando sempre che, trattandosi di una personalità comunque con tratti di dipendenza, dovrò stabilire un setting rigido e mantenere la giusta distanza che consenta all'alleanza di funzionare e al transfert di svilupparsi correttamente.per l'orientamento della terapia individuale io di mio sono psicodinamica quindi avrei fatica a pensare altrimenti, e per questi disturbi è anche indicata, quindi io direi psicodinamica...
che ne pensate????

[bluesriver]

Vi propongo questo caso, se vi va date un'occhiata e commentate!

"Il paziente si presenta nel vostro studio accompagnato dalla madre per una consultazione. Anni 25. Riservato, tendenzialmente timido, sensibile alla critica e al giudizio. L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza con saltuario abuso di sostanze (cannabinoidi e alcol) e successivamente allucinogeni (extasy). All'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento (tremore, rossore, sudorazione). ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale ed incremento delle condotte di abuso che hanno motivato un ricovero in ambito specialistico da cui il paziente è stato dimesso con terapia farmacologica subito abbandonata dopo la dimissione per decisione spontanea. Successivamente il paziente ha iniziato ad elaborare contenuti ideativi di inadeguatezza fisica con compulsioni al controllo del proprio corpo e all'esercizio fisico. Negli ultimi due anni si è presentata una progressiva flessione timica con sentimenti di inutilità e abulia.
Il persistere della sintomatologia suddetta con incremento della quota di irritabilità ed episodi di aggressività verbale e fisica eterodiretta hanno indotto la richiesta della consultazione. Impostare una linea di intervento iniziale, le osservazioni che ritenete importanti, quali strumenti diagnostici utilizzereste, quali modelli d'intervento potrebbero risultare utili".

il nucleo centrale sembrerebbe l'incapacità del ragazzo nell'affrontare la seconda fase di separazione-individuazione ossia lo svincolo dalle figura genitoriali [infatti il ragazzo viene accompagnato alla consultazione dalla madre]. Il conflitto principale sembra essere quella relativo alla dipendenza-individuazione. L'uso delle sostanze stupefacenti in questo caso potrebbe essere una manifestazione secondaria legata ai conflitti sopra esposti. Nell'analisi della domanda bisogna valutare la reale motivazione al colloquio di chi è stata l'iniziativa alla ricerca di aiuto. La motivazione alla consultazione sembrerebbe di tipo estrinseca, indotta da acting-out e scarso controllo degli impulsi. L'uso di sostanze stupefacenti e alcol possono rappresentare una sorta di auto-terapia per ridurre l'ansia, infatti troviamo forti tratti di personalità evitante e contenuti di inadeguatezza fisica. La sintomatologia ci permette di collocare il soggetto nella dimensione più nevrotica anche se l'uso di sostanze e l'abuso di alcol insieme ai passaggi all'atto [scarso controllo degli impulsi... la motivazione principale della consultazione] sono tipici delle personalità al limite.

Nella logica del DSM possiamo porre una diagnosi principale provvisoria:
- Disturbo evitante di personalità [correlato all'uso di sostanze stupefacenti e alcol]

La diagnosi differenziale prevede:
- Fobia sociale [infatti abbiamo insicurezza nei rapporti interpersonali e nelle situazioni sociali, inadeguatezza fisica]
- Disturbo distimico o altro disturbo dell'umore

le informazioni di cui abbiamo bisogno si riferiscono alle relazioni e alle dinamiche familiari... sottosistema dei fratelli, sottosistema genitoriale... Inoltre dobbiamo capire il grado di isolamento sociale [situazionale oppure più pervasivo], il funzionamento generale e i diversi livelli di compromissione sociale e lavorativa. Esplorare il livello di inadeguatezza fisica ci permette di evidenziare un'eventuale "fissazione" su una particolare zona del corpo... I sentimenti di inutilità e abulia sono tipici di un disturbo dell'umore sottostante e sono indice di una scarsa autostima.

Possiamo proporre una serie di colloqui per la valutazione somministrando il test proiettivo Rorschach [dinamiche più profonde, stile cognitivo, eventuali complessi, figure genitoriali interiorizzate, affettività ecc.], MMPI-2 [per la valutazione della personalità di stato] il test del disegno della figura umana della Machover [immagine di se stesso, come si percepisce il soggetto, potrebbe mettere in evidenza determinate parti del corpo vissute come problematiche].

La scelta di un eventuale invio per una psicoterapia è strettamente legato alla motivazione del ragazzo. Per questi casi sarebbe più opportuno una psicoterapia famigliare [sistemico-relazionale] inizialmente supportiva per incrementare la motivazione del soggetto ad aprirsi creando una cornice contenitiva per l'intero gruppo famiglia. Successivamente questa terapia può spostarsi sul versante più espressivo. La funzione principale della psicoterapia sarà quella di migliorare lo scambio comunicativo all'interno della famiglia, rendere i confini meno diffusi, sostituire comunicazioni disfunzionali e favorire lo svincolo. In definitiva creare un equilibrio tra morfogenesi e morfostasi...
Le sedute possono essere di 1,2 volte al mese per l'intera famiglia.

[bluesriver]

allora...ipotizzo
lui è già stato ricoverato per provare a disintossicarlo, ma una volta tornato a casa ha vanificato tutti gli sforzi

"condotte di abuso che hanno motivato un ricovero in ambito specialistico da cui il paziente è stato dimesso con terapia farmacologica subito abbandonata dopo la dimissione per decisione spontanea."

in ogni caso c'è da dire che il testo non parla più di abuso di sostanze dopo questo episodio, quindi io farei così: approfondirei le informazioni su questo ricovero (sia chiedendo a lui che ai familiari) per comprendere come lo ha vissuto; approfondirei se fa ancora uso di sostanze oppure no (il fatto che si sia fissato con la cura del corpo e che di suo sia un tipo di personalità dipendente - anche l'evitante a modo suo è dipendente, e l'abuso di droghe lo "etichetta" come tale - può suggerirci che forse potrebbe fare uso di sostanze anabolizzanti...il che andrebbe approfondito, ma forse sto andando oltre)

una volta chiariti questi punti
- se fa ancora uso di sostanze si potrebbe ipotizzare un percorso multimodale; una iniziale terapia sistemica familiare e poi un percorso riabilitativo in una comunità residenziale con incontri e lavori di gruppo tipici di questa modalità di trattamento
- se non fa più uso di sostanze mi concentrerei su una supportivo/espressiva sia individuale che familiare (dipende poi anche dalla diagnosi principale), rammentando sempre che, trattandosi di una personalità comunque con tratti di dipendenza, dovrò stabilire un setting rigido e mantenere la giusta distanza che consenta all'alleanza di funzionare e al transfert di svilupparsi correttamente.per l'orientamento della terapia individuale io di mio sono psicodinamica quindi avrei fatica a pensare altrimenti, e per questi disturbi è anche indicata, quindi io direi psicodinamica...
che ne pensate????

se parliamo di terapia individuale sono d'accodo per l'indirizzo psicodinamico... inizialmente la terapia dovrebbe essere volta all'ascolto empatico e alla creazione di un ambiente contenitivo per favorire la compliance e l'istaurarsi di un transfert... l'obbiettivo principale è quello di rielaborare il conflitto dipendenza-individuazione che viene simbolizzato dall'uso delle sostanze stupefacenti...

non so se ste cose le metto tutte all'esame...

[bluesriver]

ok, ma le condotte di abuso in precedenza erano "saltuarie", quindi non mi sembravano così gravi da giustificare tutto il quadro sintomatologico successivo, mentre io mi sono focalizzato (forse troppo) su quelle che potrebbero essere le caratteristiche di un disturbo di personalità (proprio perchè ad esordio giovanile, tarda adolescenza), che spiegherebbe anche le altre manifestazioni, tra cui l'uso di sostanze per ridurre l'ansia e la disforia...

comunque hai ragione, in casi come questo converrebbe proporre tutte le ipotesi diagnostiche e dire che non si hanno elementi sufficienti per avanzare una unica ipotesi precisa....

mi sta cominciando a venire un po' d'ansia.....

io sono d'accordo con te... per quanto riguarda il disturbo di personalità, infatti l'uso di sostanze e l'abuso di alcol sembrano secondari... nel nostro caso bisognerebbe approfondire bene la differenza e l'eventuale comorbilità con una fobia sociale. E' molto frequente l'abuso di alcol sia nella fobia sociale sia nel disturbo di personalità evitante [di solito viene usato come una sorta di ansiolitico]...

[ghostchild]

io sono d'accordo con te... per quanto riguarda il disturbo di personalità, infatti l'uso di sostanze e l'abuso di alcol sembrano secondari... nel nostro caso bisognerebbe approfondire bene la differenza e l'eventuale comorbilità con una fobia sociale. E' molto frequente l'abuso di alcol sia nella fobia sociale sia nel disturbo di personalità evitante [di solito viene usato come una sorta di ansiolitico]...

è quello che ho pensato anch'io.....
ciò che mi indirizzerebbe verso una diagnosi aggiuntiva di Fobia Sociale (che poi sappiamo essere strettamente legata al dist evitante di personalità, specie nel tipo generalizzato) è questo:

"B. L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione"

nel nostro caso non ci sono veri attacchi di panico ma "il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento (tremore, rossore, sudorazione) ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale".....

certo è che sono necessari degli approfondimenti per porre una diagnosi plausibile....

[Melody82]

blues si, come ho scritto mi riferivo all'individuale, per altri interventi che riguardano la tossicodipendenza so che l'indicazione è la sistemica familiare + risorse di rete psicosociali...

per il resto ottimo svolgimento del caso, ma continuo a ritenere dal canto mio che sia necessaria per prima cosa l'analisi della domanda del testo stesso, e secondo me se ci scrivono "L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza con saltuario abuso di sostanze (cannabinoidi e alcol) e successivamente allucinogeni (extasy). " è perchè vogliono dare risalto a qualcosa, altrimenti probabilmente avrebbero messo i tratti evitanti e/o fobici prima e le droghe dopo...

ovviamente il mio è un ragionamento del tutto ipotetico e potrebbe essere completamente sbagliato, ma in tutti questi mesi ho studiato che la prima cosa da fare è l'analisi della domanda del testo, e a naso mio - ovviamente ripeto è solo la mia modesta opinione - gli altri sintomi (quelli evitanti e fobici) sembrano scritti in modo più derivato da un disturbo indotto da sostanze piuttosto che da un disturbo di personalità preesistente - specie perchè il testo specifica che l'assunzione di sostanze è iniziato nella "prima giovinezza" mentre è alletà di "20 anni" che ha iniziato a manifestare gli altri sintomi...
se questo devo prenderlo in senso letterale devo per forza mettere prima l'abuso di sostanze...(oltre che è evidente che un ragazzo che fa abuso di allucinogeni e alcol continuativo, sin dalla prima adolescenza, possa poi da adulto manifestare determinati tratti di personalità...)

in questi casi, che fare??????

in sostanza secondo me le diagnosi sono giuste tutte e due, ma io in sede di esame credo che metterei prima quella di abuso droghe e poi quella di tratti evitanti...non so.

inoltre il DSM, nella differenziale, riporta:

"Il Disturbo Evitante di Personalità [...] Deve anche essere distinto dai sintomi che possono svilupparsi in associazione con un uso cronico di sostanze."

e allora come metterli insieme? non capisco



la progressiva flessione timica, dopo tutto ciò, mi fa pensare ad un Disturbo dell'umore indotto da sostanze per ovvi motivi, ma potrebbe anche semplicemente rivelarsi come uno scivolamento depressivo del disturbo evitante di personalità, il DSM recita così

"Gli altri disturbi che vengono comunemente diagnosticati insieme con il Disturbo Evitante di Personalità includono i Disturbi dell’Umore e d’Ansia (specialmente la Fobia Sociale di Tipo Generalizzato). "

il che ci rientra al 100%!!

[il fatto che lo accompagni la madre al colloquio nonostante abbia 25 anni ci darà sicuramente modo di approfondire gli aspetti motivazionali, le dinamiche familiari ecc.]

sulla Fobia Sociale, invece, non ci piove... un accenno bisogna farlo perchè i criteri ci sono

insomma sono titubante, questo caso è veramente un problema...

ps. se dopo vi va di fare un altro caso ve ne incollo un altro.

"Filippo si rivolge allo psicologo per un colloquio con la richiesta di una psicoterapia. E’ un uomo di circa 40 anni, molto alto ed obeso, alquanto goffo nei movimenti, decisamente trasandato nel vestire, emana un odore di sudore,
tutto ciò contrasta con tono di voce piuttosto raffinato, un modo di esprimersi intelligente e colto nonché un certo senso dell’umorismo. E’ celibe e insegna storia e filosofia in un liceo classico. Dichiara di sentirsi particolarmente svuotato, di non riuscire a provare né gioia, né interesse per la vita, si sente frustrato nel lavoro che considera un ripiego nei confronti dei propri ideali di insegnamento universitario. Per alcuni anni aveva lavorato come assistente all’Università, poi al momento di passare in ruolo come ricercatore aveva commesso un errore materiale nella presentazione della domanda che lo aveva messo fuori concorso. A questo proposito soggiunge: “in quell’occasione sono passati tutti: cani e porci”. Ha poi collaborato a lungo con il proprio docente universitario per la stesura di un testo critico sui Presocratici, ma anche qui è stato “scaricato” all’ultimo momento dal docente. Non sembra, comunque, mentre racconta, avercela in modo particolare con lui e si assume le sue responsabilità in proposito. Aveva tirato in lungo la stesura non si era fatto vivo per parecchio tempo con il docente e l’interesse di quest’ultimo per la cosa, era scemato. Alle domande sulla sua vita affettiva risponde di non averne affatto. Dopo un amore giovanile per una ragazza francese con cui aveva fatto dei tentativi di approccio sessuale piuttosto ,mal riusciti, ma con cui si era sentito vivo e appassionato, non ha, praticamente, più amato nessuno. Ha avuto più tardi sporadiche e brevissime relazioni quasi esclusivamente a scopo sessuale, tutte fallite miseramente a causa della sua impotenza. Non riesce ad avere l’erezione quando è con una donna, nella masturbazione, invece ha l’erezione e giunge all’orgasmo. Dice di masturbarsi spesso e sembra darne una valutazione negativa, afferma infatti di sentirsi molto solo, in quei momenti, in cui gli pare di non valere niente per nessuno. Dati ananmestici: ha trascorso l’infanzia in un paese di mare, è di famiglia contadina entrambi i genitori sono morti, ha un fratello più vecchio di lui, sposato e, attualmente, in procinto di separarsi, a cui è molto legato, e da cui si sente piuttosto sovrastato. Il fratello, a differenza di lui, non è laureato, ma sembra fornito di maggiori capacità di cavarsela nella vita. Lui era stato “scoperto” da un’insegnante delle medie, che aveva espressamente convocato i genitori pregandoli di fargli proseguire gli studi in quanto era molto intelligente e dotato. In seguito, questo fatto aveva messo ulteriore distanza fra lui e loro, soprattutto fra lui e il padre, da cui si era sentito sempre piuttosto lontano, poco valutato e di cui sospettava di non essere figlio. Descrive la madre come una donna semplice molto attiva e lavoratrice, “grande” (molto alta) sempre occupata nelle faccende. Quantunque abbia sempre ritenuto che lei fosse più legata al fratello maggiore, ora pensa che in fondo gli abbia voluto bene, anche se aveva poco tempo e scarse capacità di dimostrarglielo. Sembra vivere la coppia dei genitori in modo ambivalente, ora li vede separati fra loro, quando sospetta di non essere figlio di suo padre, ora li sente uniti ma a scapito dei figli, quando ricorda certi lunghi giri in vespa che essi facevano lasciando a casa lui e suo fratello. Parla di se stesso, da piccolo, come di un bambino incantato dalla natura, isolato e piuttosto trasognato, racconta di giochi con il fratello in cui il fratello lo subissava e lo faceva oggetto di numerose angherie. Peraltro ha sempre mantenuto con lui un buon rapporto e lo sente amico e protettivo, anche se in certi momenti si sente piuttosto insofferente nei suoi confronti. Dichiara di voler intraprendere una psicoterapia perché, dice, vuole vivere meglio, vorrebbe recuperare quella pienezza che sente perduta da tempo ma che sa di aver posseduto, e spera di risolvere il suo problema di impotenza. "



i punti sono i soliti, diagnosi, intervento, ecc