Autismo e remissione dei sintomi

[willy61]

E' un articolo molto recente e non ho ancora il permesso di accesso al fulltext. Quindi vi posto solamente l'abstract. Ovviamente, se qualcuno lo trova e lo può leggere, gli chiedo la cortesia di averne una copia.
Secondo me, per la discussione in corso potrebbe essere interessante.

Table hockey: attack or linking? Psychoanalytic psychotherapy with an autistic boy.
By: Nilsson, May.
Journal of Child Psychotherapy, Aug2009, Vol. 35 Issue 2, p131-141,
11p, 3 color

Abstract: This paper explores some issues that might arise when one considers having a table hockey game in the therapy room, and describes how an autistic boy, aged four-and-a-half when starting treatment, used that game. The unfolding process from withdrawal to separateness, intersubjectivity and playfulness is illustrated by the progress of two years of twice-weekly psychoanalytic psychotherapy. Special attention is paid to how the play progressed through the intermediate area that the therapist provided. [ABSTRACT FROM AUTHOR] DOI: 10.1080/00754170902996056 (AN 42120542)
Database: Psychology and Behavioral Sciences Collection

buona vita

Guglielmo

[ariatsch]

Faccio un salto indietro e torno al quesito iniziale, relativo alla diagnosi sintomatica.
Non che la discussione su diagnosi funzionale vs diagnosi strutturale di personalità non fosse interessante, ma, da come affrontata, mi pare giunta ad un punto di irriducibilità concettuale, in cui i termini rispettivi diventano difficilmente confrontabili.

Per comprendere meglio il rapporto tra permanenza della diagnosi e possibile estinzione dei sintomi comportamentali, faccio alcuni richiami che mi sembrano importanti. Vado per punti:
1- L'autismo, secondo il DSM-IV, si pone come diagnosi entro il 3° anno di vita. Parliamo perciò di bambini molto piccoli;
2- Nei fatti, diagnosi così precoci sono molto recenti (in Italia, diciamo degli ultimi 8-10 anni), frutto della diffusione di strumenti quali la CHAT di Baron-Cohen e l'ADOS-Toddlers di Sally Rogers;
3- Ciò significa che gli attuali adolescenti ed adulti con diagnosi di autismo sono stati individuati e presi in trattamento "dopo" il 3° anno di vita e presentano caratteristiche che, nella loro variabilità, si possono ipotizzare più marcate sotto il profilo sintomatologico di quelle che avranno adolescenti e adulti di domani, individuati e presi in trattamento in modo precoce;
4- In ogni caso, pochi clinici pongono una diagnosi certa di autismo in un bambino di 2 anni e mezzo. Normalmente, si parla di "sospetto autismo". Ciò per ovvi motivi. Il ritmo di crescita di un bambino di tale età è particolarmente elevato e le direzioni che può prendere lo sviluppo non sono rigorosamente prevedibili. Soprattutto se, come risultato di un efficace trattamento, tale sviluppo tende a tornare su binari di normalità;
5- Da questo punto di vista, una conseguenza ricade allora sull'idea della remissione dei sintomi. Se è vero quanto detto, più che remissione dei sintomi, si potrebbe parlare di assenza di sintomi. In altre parole, un efficace intervento precoce in un bambino con sospetto autismo, potrebbe comportare un recupero tale da non consentire ai sintomi di maturare. Da ciò, l'assenza della diagnosi di autismo.

Un bel casino eh?...

[gieko]

Gieko, hai esperienza diretta di interventi di psicoterapia con soggetti autistici?

Come ho già scritto all'inizio della discussione, non mi occupo di questo tipo di problematica. Spero non rappresenti un problema.

Saluti

[parapollo]

Faccio un salto indietro e torno al quesito iniziale, relativo alla diagnosi sintomatica.
Non che la discussione su diagnosi funzionale vs diagnosi strutturale di personalità non fosse interessante, ma, da come affrontata, mi pare giunta ad un punto di irriducibilità concettuale, in cui i termini rispettivi diventano difficilmente confrontabili.

Per comprendere meglio il rapporto tra permanenza della diagnosi e possibile estinzione dei sintomi comportamentali, faccio alcuni richiami che mi sembrano importanti. Vado per punti:
1- L'autismo, secondo il DSM-IV, si pone come diagnosi entro il 3° anno di vita. Parliamo perciò di bambini molto piccoli;
2- Nei fatti, diagnosi così precoci sono molto recenti (in Italia, diciamo degli ultimi 8-10 anni), frutto della diffusione di strumenti quali la CHAT di Baron-Cohen e l'ADOS-Toddlers di Sally Rogers;
3- Ciò significa che gli attuali adolescenti ed adulti con diagnosi di autismo sono stati individuati e presi in trattamento "dopo" il 3° anno di vita e presentano caratteristiche che, nella loro variabilità, si possono ipotizzare più marcate sotto il profilo sintomatologico di quelle che avranno adolescenti e adulti di domani, individuati e presi in trattamento in modo precoce;
4- In ogni caso, pochi clinici pongono una diagnosi certa di autismo in un bambino di 2 anni e mezzo. Normalmente, si parla di "sospetto autismo". Ciò per ovvi motivi. Il ritmo di crescita di un bambino di tale età è particolarmente elevato e le direzioni che può prendere lo sviluppo non sono rigorosamente prevedibili. Soprattutto se, come risultato di un efficace trattamento, tale sviluppo tende a tornare su binari di normalità;
5- Da questo punto di vista, una conseguenza
ricade allora sull'idea della remissione dei sintomi. Se è vero quanto detto, più che remissione dei sintomi, si potrebbe parlare di assenza di sintomi. In altre parole, un efficace intervento precoce in un bambino con sospetto autismo, potrebbe comportare un recupero tale da non consentire ai sintomi di maturare. Da ciò, l'assenza della diagnosi di autismo.

Un bel casino eh?...

Se stiamo sulla diagnosi sintomatica sì, è un bel casino. Ma mi sembra che anche tu concordavi sul fatto che al di là dei sintomi ci siano delle particolarità cognitive che nessun trattamento (neanche psicoanalitico) può modificare.
Anche se con un trattamento precoce intensivo ed efficacie riesci a adattare la persona a fargli acquisire tutta una serie di abilità cmq rimane autistico. Non calzerà nel dsm ma, voglio dire, "lo vedi" che è autistico.

Così quando si legge che il trattamento guarisce l'autismo io ci vedo malafede nel senso che stanno giocando o sul fatto che la diagnosi sintomatica non calza più o sul fatto che la diagnosi era in partenza sbagliata.

[ariatsch]

Se stiamo sulla diagnosi sintomatica sì, è un bel casino. Ma mi sembra che anche tu concordavi sul fatto che al di là dei sintomi ci siano delle particolarità cognitive che nessun trattamento (neanche psicoanalitico) può modificare.
Anche se con un trattamento precoce intensivo ed efficacie riesci a adattare la persona a fargli acquisire tutta una serie di abilità cmq rimane autistico. Non calzerà nel dsm ma, voglio dire, "lo vedi" che è autistico.

Così quando si legge che il trattamento guarisce l'autismo io ci vedo malafede nel senso che stanno giocando o sul fatto che la diagnosi sintomatica non calza più o sul fatto che la diagnosi era in partenza sbagliata.

Io invito a prendere decisamente le distanze da chiunque dichiari di poter guarire l'autismo. Per quanto mi riguarda, costui andrebbe perseguito penalmente, per frode o millantato credito.
In breve: NON ESISTE UNA CURA PER L'AUTISMO PERCHE' L'AUTISMO NON E' UNA MALATTIA!

Detto ciò, io sono convinto che la migliore chiave di lettura al problema è quella adattiva.
Mi spiego.
Una persona viene definita autistica perché esprime determinati attributi di funzionamento. Alcuni possono essere presi come peculiarità o preferenze cognitive (l'attitudine per gli aspetti visivi e iconici delle rappresentazioni, ad esempio); altri come veri e propri deficit (vedi le difficoltà di lettura degli stati intenzionali). Tutti questi vengono a definire la sindrome nel suo insieme: possono evolvere, ma, qualitativamente, restano per tutta la vita, da cui il postulato della permanenza diagnostica.
La misura in cui essi compromettono il funzionamento o creano limiti e problemi è variabilissimo, e questa misura in gran parte dipende dalla precocità o dalla tardività di un intervento efficace.
Se un individuo ha sviluppato buone capacità di compensazione e di autocontrollo, continuerà ad avere peculiarità percettive, resterà in difficoltà nella lettura intuitiva degli stati intenzionali, ma avrà di sicuro molti meno problemi.
Questo individuo autistico, allora, non solo non sarà un disabile, ma non avrà nemmeno alcuna psicopatologia. Pur soddisfacendo i ben noti criteri del DSM-IV.
In questo modo il problema non si pone più su un terreno clinico, bensì su un piano di inserimento sociale. Ovvero, quante possibilità avrà questo bizzarro individuo di poter vivere un'esistenza pacifica in un contesto popolato da altri individui, che leggono perfettamente gli stati intenzionali (e, spesso, ne approfittano) e magari esaminano il mondo in modo proposizionale invece che figurativo?

[ariatsch]

Pensando e ripensando... sono giunto alla seguente storica conclusione!

Una diagnosi certa di autismo è e rimane definitiva. I sintomi, per definizione, non scompaiono.

Un individuo ben adattato continua a mostrare peculiarità e ad avere vulnerabilità come diretta conseguenza del fatto che è autistico. D'altro canto, il test sintomatologico per eccellenza (ADOS) riesce a scovare i sintomi anche in soggetti all'apparenza e nei fatti molto ben adattati, proprio perché stressa il soggetto sul piano delle richieste sociali, dove queste persone, tipicamente, cadono.

Ne consegue che l'unica possibilità di remissione dei sintomi deve implicare un errore diagnostico, ovvero un falso positivo: una persona descritta come autistica, quando in relatà non lo è.

In ogni caso, si tratta di una conclusione provvisoria e passibile di modifiche...

[gieko]

Un po' rischioso far dipendere la malattia dai criteri diagnostici adottati. Questa è l'impostazione del DSM ma i limiti mi sembrano evidenti.
E poi perchè l'unica possibilità di remissione dei sintomi deve implicare un "falso positivo"? Non è possibile che possano esserci dei miglioramenti significativi (almeno in situazioni meno marcate)?

Saluti

[ariatsch]

Un po' rischioso far dipendere la malattia dai criteri diagnostici adottati. Questa è l'impostazione del DSM ma i limiti mi sembrano evidenti.
E poi perchè l'unica possibilità di remissione dei sintomi deve implicare un "falso positivo"? Non è possibile che possano esserci dei miglioramenti significativi (almeno in situazioni meno marcate)?

Saluti

La malattia in sé non dipende certo dai criteri diagnostici, nel senso che si presenta a prescindere. Ma come facciamo noi ad individuare e descrivere una malattia, se non da una raccolta di segni osservabili che, generalmente, vengono chiamati sintomi?
Posto che, ripeto, non considero l'autismo una malattia, ne' più, ne' meno di come non considero malato un individuo nato sordo, o cieco.

Circa la seconda osservazione, è certamente possibile avere miglioramenti significativi (è la ragione del quesito iniziale), ma, a questo punto, credo che dobbiamo deciderci su un punto. O parliamo di sintomi e allora accettiamo in toto il concetto, come proposto dal DSM-IV (con la proprietà della permanenza); oppure facciamo riferimento ad altro. La diagnosi funzionale non si riferisce a sintomi e, se ho capito bene, nemmeno quella da te proposta rispetto alla struttura di personalità.
Nel primo caso, allora, l'aspetto qualitativo della sintomatologia è e resta permanente. Quello che può cambiare, come miglioramento significativo, è l'impatto di tali sintomi sul funzionamento generale della persona (ciò che io intendo come adattamento), più o meno invalidante.

La contraddizione intrinseca al DSM-IV è che i sintomi descrivono per definizione una malattia, ma un soggetto autistico può continuare ad avere i sintomi pur non avendo alcuna malattia.

[gieko]

Questa accezione della diagnostica rimanda ad un procedimento top-down, ovvero alla corrispondenza tra determinati criteri osservabili (e qui ci sarebbe tutto un capitolo da aprire, perchè è noto che diversi osservatori vedono cose differenti...) e problematiche portate dal soggetto. Per questo motivo dico che è un modo di fare diagnosi calato dall'alto.
Sarebbe invece interessante applicare una diagnosi di tipo bottom-up, che parte da ciò che il soggetto porta per giungere ad un astrazione sempre e necessariamente imprecisa. Una diagnosi idiografica, insomma...

Saluti

[ariatsch]

Sarebbe invece interessante applicare una diagnosi di tipo bottom-up, che parte da ciò che il soggetto porta per giungere ad un astrazione sempre e necessariamente imprecisa. Una diagnosi idiografica, insomma...

Saluti

Devi spiegare cosa intendi quando dici "ciò che il soggetto porta". Posta così, in generale, il soggetto porta anche i suoi comportamenti sintomatici. Se ti riferisci a quello che la persona riferisce su sé stessa, i soggetti autistici non dispongono di grandi risorse di autoconsapevolezza. Quel che rimane è frutto dell'esame clinico (in primis osservazione del comportamento, ma anche colloquio).

D'accordissimo sul fatto che l'approccio deve essere idiografico. La diagnosi sintomatica in realtà è nomotetica. Per questo, personalmente, ci faccio poco in sede di definizione dell'intervento.

[gieko]

Ciò che il soggetto porta è se stesso, e non c'è bisogno che sia dotato di chissà quale autoconsapevolezza. Può anche non dire alcunchè, porterà comunque la sua modalità di essere-con-gli-altri. Quindi anche piccoli gesti, posture, frasi, etc. etc. possono essere molto più significativi dei sintomi in sè.

Saluti

[Barbacarlo84]

Ciò che il soggetto porta è se stesso, e non c'è bisogno che sia dotato di chissà quale autoconsapevolezza. Può anche non dire alcunchè, porterà comunque la sua modalità di essere-con-gli-altri. Quindi anche piccoli gesti, posture, frasi, etc. etc. possono essere molto più significativi dei sintomi in sè.

Saluti

Ciao gieko (e anche a tutti gli altri!). Scusate se mi intrometto in questo discorso, ma sono nuovo. Ho letto tutto il thread ma, forse, un po' frettolosamente e dunque chiedo venia se eventuali osservazioni/domande parranno ridondanti.
Io non ho una formazione psicodinamica molto robusta, però mi affascina l'idea di cercare di creare una "interfaccia" con l'esperienza soggettiva altrui. Questo di certo non - per lo meno al momento - possibile tramite metodi rigorosamente scientifici, a mio avviso. Detto ciò, ti chiedo: come attribuire un "significato" a ciò che "il soggetto porta"? Come si può fare a dare un senso ai suoi "comportamenti", a comprenderne le determinanti psicologiche? Probabilmente si tratta di una domanda ingenua ma, per me, rappresenta un notevole enigma

[gieko]

Io non ho una formazione psicodinamica molto robusta, però mi affascina l'idea di cercare di creare una "interfaccia" con l'esperienza soggettiva altrui. Questo di certo non - per lo meno al momento - possibile tramite metodi rigorosamente scientifici, a mio avviso.

Dipende sempre da ciò che si intende per "rigorosamente scientifico": se si pensa a termini come oggettivabile, standardizzabile e simili allora credo che nè oggi nè mai si potrà anche solo tentare di considerare il processo di condivisione dell'esperienza soggettiva (e quindi unica e non replicabile) da un punto di vista scientifico. Ma un approccio così marcatamente positivistico sembra trovare sempre meno spazio, fortunatamente. Ed in questo senso anche il setting della stanza d'analisi può divenire un metodo rigorosamente scientifico, immancabilmente soggettivo e irripetibile.

Detto ciò, ti chiedo: come attribuire un "significato" a ciò che "il soggetto porta"? Come si può fare a dare un senso ai suoi "comportamenti", a comprenderne le determinanti psicologiche? Probabilmente si tratta di una domanda ingenua ma, per me, rappresenta un notevole enigma

Non è una domanda ingenua ed è una difficoltà per tutti. Anzitutto ritengo fondamentale il training personale, grazie al quale ci si può calare nei propri significati e vivere l'incontro tra soggettività che si produce nella situazione transferale, sperimentandone anche gli aspetti trasformativi. Si tratta in altre parole della capacità dell'analista di immergersi nel campo emotivo inconscio che costruisce col paziente per poi emergerne continuamente (producendo interpretazioni), ascoltando e misurando le variazioni dello stesso per il paziente e per sè.

Saluti

[Barbacarlo84]

Dipende sempre da ciò che si intende per "rigorosamente scientifico": se si pensa a termini come oggettivabile, standardizzabile e simili allora credo che nè oggi nè mai si potrà anche solo tentare di considerare il processo di condivisione dell'esperienza soggettiva (e quindi unica e non replicabile) da un punto di vista scientifico. Ma un approccio così marcatamente positivistico sembra trovare sempre meno spazio, fortunatamente. Ed in questo senso anche il setting della stanza d'analisi può divenire un metodo rigorosamente scientifico, immancabilmente soggettivo e irripetibile.

Questo è un punto particolarmente interessante. Per esempio, secondo alcuni autori sarebbe possibile, in linea del tutto teorica, osservare in modo letteralmente scientifico l'esperienza soggettiva altrui: mi riferisco, per esempio, alla teoria del campo mentale cosciente formulata di Libet ed alla teoria della mente estesa di Manzotti e Tagliasco, che probabilmente conosci. Secondo te tali teorie sono poco plausibili? E' pur vero, dopotutto, che questo genere di teorie non fanno riferimento solamente alle conoscenze scientifiche che si possiedono ora, ma postulano la necessità di un radicale "cambiamento di paradigma" (soprattutto la teoria di Libet, da quel che ho capito).

Non è una domanda ingenua ed è una difficoltà per tutti. Anzitutto ritengo fondamentale il training personale, grazie al quale ci si può calare nei propri significati e vivere l'incontro tra soggettività che si produce nella situazione transferale, sperimentandone anche gli aspetti trasformativi. Si tratta in altre parole della capacità dell'analista di immergersi nel campo emotivo inconscio che costruisce col paziente per poi emergerne continuamente (producendo interpretazioni), ascoltando e misurando le variazioni dello stesso per il paziente e per sè.

Saluti

Ma dunque l'analista deve immergersi "solamente" nel campo emotivo inconscio per poi elaborare delle interpretazioni tramite il suo personale sistema conscio, oppure deve aiutare il paziente a fare in modo che ciò che è inconscio diventi per lui conscio? Oppure entrambe le cose?

[gieko]

Questo è un punto particolarmente interessante. Per esempio, secondo alcuni autori sarebbe possibile, in linea del tutto teorica, osservare in modo letteralmente scientifico l'esperienza soggettiva altrui: mi riferisco, per esempio, alla teoria del campo mentale cosciente formulata di Libet ed alla teoria della mente estesa di Manzotti e Tagliasco, che probabilmente conosci. Secondo te tali teorie sono poco plausibili? E' pur vero, dopotutto, che questo genere di teorie non fanno riferimento solamente alle conoscenze scientifiche che si possiedono ora, ma postulano la necessità di un radicale "cambiamento di paradigma" (soprattutto la teoria di Libet, da quel che ho capito).

Non conosco questi autori ma, da quello che vedo, si occupano di aspetti coscienti e discreti come l'azione e la volontà e quindi ritengo siano piuttosto distanti dal campo di osservazione della psicoanalisi che è la struttura identitaria e l'inconscio.
Non saprei dire nulla delle loro teorie, che, se desideri, potresti esporre sinteticamente (magari anche via pm, visto che non sono attinenti alla discussione sull'autismo). Riguardo al "cambio di paradigma" a cosa ci si riferisci? All'adozione di un'epistemologia differente? Se sì, di che tipo?

Ma dunque l'analista deve immergersi "solamente" nel campo emotivo inconscio per poi elaborare delle interpretazioni tramite il suo personale sistema conscio, oppure deve aiutare il paziente a fare in modo che ciò che è inconscio diventi per lui conscio? Oppure entrambe le cose?

Direi che il compito fondamentale dell'interpretazione analitica è rendere evidente la struttura identitaria patogena, sottolinearne la ridondanza e la disfunzionalità e, di conseguenza, perturbarla. Ne segue un processo di riorganizzazione delle strutture soggettuali. Che tutto ciò abbia a che fare con la consapevolezza è solo una conseguenza del processo.

Saluti