caso clinico adulto 3 prova

[elisa tonini]

Roma. Psicologia clinica
Una donna di 35 anni si presenta ad un colloquio da uno psicologo privato. La signora A. è una donna di aspetto piacevole, di buona cultura, ha un aspetto curato ed espone con sufficiente chiarezza i suoi problemi. A. riferisce che recentemente il suo matrimonio, contratto a 22 anni con un uomo molto più grande di lei, si è concluso con una separazione in seguito ai numerosi conflitti che lo affliggevano, separazione richiesta dalla paziente stessa.
Il suo stato d'animo, prevalentemente triste ed irritabile, non ha subito i miglioramenti che lei si aspettava; in seguito alla separazione, al contrario, la signora A. riferisce di non avere più fiducia in sé e negli altri e di sentirsi pervasa da una sensazione di fallimento totale della sua vita. Si mostra in particolar modo stupita e preoccupata della sua reazione alla separazione dal marito. L'unica attività che svolge ancora con una discreta efficienza è il suo lavoro di insegnante, anche se a volte le riesce faticoso persino prepararsi per recarsi a scuola. Tra le righe accenna che ha difficoltà a dormire, mangiare e si mostra molto angosciata per una vecchia forma di gastrite che è peggiorata negli ultimi tempi, sa che dovrebbe sottoporsi ad una serie di accertamenti diagnostici tra cui la gastroscopia, ma afferma di essere totalmente terrorizzata all'idea di sottoporsi a tale esame e che inoltre non nutre molta fiducia nei medici in generale.
Il candidato proponga delle ipotesi diagnostiche circa le cause che generano e mantengono tale stato di disagio nella paziente, e delinei un possibile piano di trattamento in non più di due pagine.
che dite di questo caso?

[skarlet82]

E' triste e irritata, non ha fiducia in sè e negli altri, pensa che la sua vita sia un fallimento, difficoltà a dormire e mangiare, gastrite....non so mi sembra che possa essere depressione. Distimia no perchè non credo che siano trascorsi già 2 anni. Però non mi sembra neanche proprio depressione maggiore.

[skarlet82]

Oppure potrebbe essere disturbo dell'adattamento con umore depresso, perchè magari la separazione dal marito è stata stressante, nonostante l'abbia chiesta lei.

[Sadharma]

si, ma ciò che lei pone al centro è il dolore alla testa e agli arti (criterio a) mentre nel disturbo di conversione non sempre si prova dolore comunque potrebbe essere un'altro disturbo da mettere in differenziale

Scusate, sempre in riferimento ad A. 36 anni, dal momento che sono ricorrentemente presenti somatizzazioni sia di tipo algico (mal di testa) che di tipo pseudo-neurologico (l'insensibilità agli arti associata) e che il disturbo è presente da più di 6 mesi, non sarebbe corretto anche ipotizzare un Disturbo Somatoforme Indofferenziato?... Con oppurtuni approfondimenti diagnostici volti a verificare se siano presenti anche altri sintomi somatoformi che la paziente non dice (è venuta "pretendendo" una soluzione al suo mal di testa...non è detto che dica spontaneamente che ad es. ha le mestruazioni irregolari, difficoltà gastrointestinali o dolori ai rapporti sex per dire...).
Che ne pensate?...è un caso che a me ha lasciato molto perplessa....
Ah!! Da notare anche che i sintomi somatoformi sono iniziati da 9 anni e lei è da 10 che lavora come giornalista.....sembrerebbe plausibile l'ipotesi (per ulteriori approfondimenti) che tutta la sintomatologia sia esordita una volta strutturatosi l'ambiente relazionale insoddisfacente che lei lamenta a livello lavorativo....

[elisa tonini]

Oppure potrebbe essere disturbo dell'adattamento con umore depresso, perchè magari la separazione dal marito è stata stressante, nonostante l'abbia chiesta lei.

anch'io ho pensato ad un disturbo dell'adattamento da indagare poi dist dell'umore e dist somatoforme (una volte esclusa la presenza di patologia organica della gastrite).
per il trattamento che dite?

[skarlet82]

Ma per disturbo somatoforme basta un sintomo? Forse quello somatoforme indifferenziato.

[elisa tonini]

Ma per disturbo somatoforme basta un sintomo? Forse quello somatoforme indifferenziato.

il somatoforme era un modo x indagare la gastrite che sembra una reazione somatica ad un conflitto psichico anche se potrebbe anche essere una condizione medica...infatti sono parecchio insicura.....

[elisa tonini]

R. è un uomo di 40 anni, consulente bancario. Al primo colloquio si presenta con una giacca di velluto marrone, una polo al collo alto, dei pantaloni jeans e un giornale sotto il braccio. La sua postura appare leggermente rigida e compassata, il suo sguardo inizialmente evitante è diretto alla ricerca dello sguardo dello psicologo, come se vi volesse trovare qualcosa. Dice d'essere stato consigliato da un suo amico, il quale gli avrebbe indicato un percorso terapeutico per "capire meglio se stesso". E in particolare, racconta d'essere stato spinto dall'ultimo episodio accaduto nella sua vita. Da circa un mese è stato lasciato dalla sua compagna poiché secondo quanto dettogli da lei "non si sentiva amata". R. rivela di non capire la motivazione di lei poiché racconta "d'essersi comportato sempre bene" con lei e aggiunge commentando che è sicuro che lei non troverà nessuno che la sappia amare come lui. Mostrandosi a parole contrariato ma emotivamente distaccato non sembra provare il dolore della separazione. Durante il colloquio non emergono sentimenti di gelosia al pensiero che lei possa instaurare una relazione con un altro uomo, mentre mostra solo il rimpianto per l'impossibilità di realizzare la coppia ideale in grado di condividere gli stessi interessi, ecc. R. esprime preoccupazione perché "ormai alla sua età" non potrà più realizzare tale progetto. Emerge anche che quest'ultimo rapporto come i precedenti è stato di breve durata (non più d'un anno). Si descrive come persona "complicata" difficile da comprendere, dice: "Poche persone sono in grado di capirmi". Anche in ambito lavorativo si lamenta che i colleghi non apprezzino le sue capacità. Dalle sue parole sembra emergere un senso di invidia per chi ha ruoli di potere superiore al suo: "Non è giusto che certi personaggi facciano carriera alle mie spalle" R. afferma di non aver paura di niente e di nessuno e con un dissertazione intellettualistica mette in rilievo l'inutilità della paura per l'uomo. Poi dopo una riflessione di alcuni secondi aggiunge che forse ha paura di diventare un fallito o meglio dice: "Mi vergognerei di me stesso se diventassi un fallito". A questo proposito, ricorda della vergogna provata di fronte alla classe quando la maestra lo rimproverò davanti a tutti per non aver svolto bene i compiti.
Nel descrivere la madre la definisce come una "donna isterica" mentre il padre lo definisce come un "uomo freddo e distaccato" Alla conclusione del colloquio, nel concordare il prossimo appuntamento, R. insiste d'avere solo uno spazio dalle 14 alle 15 prima della palestra e, nell'impossibilità dello psicologo di aderire alla sua richiesta, rimane contrariato

[skarlet82]

Io l'ho svolto tempo fa e ho messo disturbo nacisististo di personalità con diagnosi differenziale con d.istrionico (per il bisogno di attenzione), schizoide (per il distacco emotivo) ed evitante (per la paura di fallire).

[ntegnomo]

Io l'ho svolto tempo fa e ho messo disturbo nacisististo di personalità con diagnosi differenziale con d.istrionico (per il bisogno di attenzione), schizoide (per il distacco emotivo) ed evitante (per la paura di fallire).

anch'io..però mi sono limitata alla differenziale con l'istrionico..

[ntegnomo]

Ragazzi/e una perplessità..leggendo la traccia sul caso "a piacere" un punto richiede "delinei sinteticamente il modello teorico che ispira il protocollo d'intervento".

a cosa si riferisce secondo voi?

[elisa tonini]

R. è un uomo di 40 anni, consulente bancario. Al primo colloquio si presenta con una giacca di velluto marrone, una polo al collo alto, dei pantaloni jeans e un giornale sotto il braccio. La sua postura appare leggermente rigida e compassata, il suo sguardo inizialmente evitante è diretto alla ricerca dello sguardo dello psicologo, come se vi volesse trovare qualcosa. Dice d'essere stato consigliato da un suo amico, il quale gli avrebbe indicato un percorso terapeutico per "capire meglio se stesso". E in particolare, racconta d'essere stato spinto dall'ultimo episodio accaduto nella sua vita. Da circa un mese è stato lasciato dalla sua compagna poiché secondo quanto dettogli da lei "non si sentiva amata". R. rivela di non capire la motivazione di lei poiché racconta "d'essersi comportato sempre bene" con lei e aggiunge commentando che è sicuro che lei non troverà nessuno che la sappia amare come lui. Mostrandosi a parole contrariato ma emotivamente distaccato non sembra provare il dolore della separazione. Durante il colloquio non emergono sentimenti di gelosia al pensiero che lei possa instaurare una relazione con un altro uomo, mentre mostra solo il rimpianto per l'impossibilità di realizzare la coppia ideale in grado di condividere gli stessi interessi, ecc. R. esprime preoccupazione perché "ormai alla sua età" non potrà più realizzare tale progetto. Emerge anche che quest'ultimo rapporto come i precedenti è stato di breve durata (non più d'un anno). Si descrive come persona "complicata" difficile da comprendere, dice: "Poche persone sono in grado di capirmi". Anche in ambito lavorativo si lamenta che i colleghi non apprezzino le sue capacità. Dalle sue parole sembra emergere un senso di invidia per chi ha ruoli di potere superiore al suo: "Non è giusto che certi personaggi facciano carriera alle mie spalle" R. afferma di non aver paura di niente e di nessuno e con un dissertazione intellettualistica mette in rilievo l'inutilità della paura per l'uomo. Poi dopo una riflessione di alcuni secondi aggiunge che forse ha paura di diventare un fallito o meglio dice: "Mi vergognerei di me stesso se diventassi un fallito". A questo proposito, ricorda della vergogna provata di fronte alla classe quando la maestra lo rimproverò davanti a tutti per non aver svolto bene i compiti.
Nel descrivere la madre la definisce come una "donna isterica" mentre il padre lo definisce come un "uomo freddo e distaccato" Alla conclusione del colloquio, nel concordare il prossimo appuntamento, R. insiste d'avere solo uno spazio dalle 14 alle 15 prima della palestra e, nell'impossibilità dello psicologo di aderire alla sua richiesta, rimane contrariato

disturbo narcisistico ed istrionico anch'io...

[skarlet82]

Ragazzi/e una perplessità..leggendo la traccia sul caso "a piacere" un punto richiede "delinei sinteticamente il modello teorico che ispira il protocollo d'intervento".

a cosa si riferisce secondo voi?

Io penso si riferisca all'orientamento teorico: cognitivo-comportamentale, psicodinamico, sistemico, ecc.

[skarlet82]

Vi posto il caso che ho appena fatto perchè vorrei sapere se secondo voi la mia modalità di svolgimento è corretta:


Allo Psicologo di un consultorio familiare si presenta una bella ragazza di 22 anni alta e slanciata. Anna, questo è il suo nome, giunge con un ritardo di quindici minuti rispetto all’orario concordato per l’appuntamento, scusandosi per il fatto che non riesce mai ad essere puntuale. La ragazza, seconda di due figlie, racconta di non piacersi esteticamente a causa del suo viso irregolare, di aver paura di ingrassare, di avere continuamente la sensazione di essere gonfia ed anche per questo teme di perdere il contratto di lavoro come indossatrice.
Anna è iscritta alla Facoltà di Lettere (ad un Corso di Laurea del DAMS), ma in tre anni ha dato un solo esame. Circa due anni fa è stata lasciata dal suo ragazzo. Da allora non ha più avuto rapporti sessuali ed afferma di non sentirne la mancanza, forse perché il sesso la interessa poco.
Da quando, dieci anni fa, è morta sua madre per un infarto (era una donna obesa), il padre medico ha sviluppato nei confronti delle due figlie una attenzione ossessiva alla loro dieta e alle loro condizioni di salute, atteggiamento scrupoloso che, secondo Anna, l’uomo avrebbe dovuto assumere nei confronti della madre quando era ancora viva e si lamentava di soffrire di un cattivo metabolismo e di seguire una dieta sbilanciata. Anna confessa di sentirsi perennemente in colpa, sia per non riuscire a seguire con rigore una dieta sana e ipocalorica, sia perché, improvvisamente, sente il bisogno irrefrenabile di ingurgitare cibo, spesso svegliandosi di notte. Da circa due anni, all’insaputa del padre, usa quotidianamente lassativi e nell’ultimo anno, dopo le improvvise abbuffate, si provoca un vomito liberatorio. Due settimane fa la sorella maggiore, trovandola in bagno mentre si stava provocando il vomito, costringe Anna a chiedere una consultazione psicologica.
Anna è una ragazza di 22 anni bella e alta che lavora come indossatrice. E’ iscritta ad un corso universitario ma in tre anni ha dato solo un esame. Due anni prima è stata lasciata dal fidanzato e da allora non ha più avuto rapporti sessuali, forse perché il sesso la interessa poco. Riferisce di non piacersi fisicamente a causa del viso irregolare. Si sente spesso gonfia e teme di ingrassare e, per questo, perdere il lavoro. E’ la minore di due figlie. La madre (obesa) è morta 10 anni prima per infarto e da allora il padre medico è diventato eccessivamente scrupoloso nei loro confronti, sviluppando un’attenzione ossessiva per la loro dieta e le condizioni di salute. Tuttavia Anna ritiene che il padre avrebbe dovuto mostrare questa attenzione nei confronti della madre quando era ancora viva. Anna riferisce un profondo senso di colpa sia perché non riesce a seguire una dieta ipocalorica e rigida, sia perché improvvisamente sente il bisogno di abbuffarsi, anche di notte. Da due anni, all’insaputa del padre, utilizza lassativi e si auto induce il vomito che le dà sollievo. Due settimane prima la sorella l’ha sorpresa a vomitare e l’ha costretta a chiedere un colloquio.



Dal protocollo si evincono informazioni per avere un quadro generale della ragazza, ma non sufficienti per elaborare una diagnosi né tantomeno per progettare un trattamento. A tale scopo proporrei, quindi, di effettuare ulteriori colloqui allo scopo di approfondire tali informazioni. In primo luogo è necessario, tramite una corretta analisi della domanda, valutare le richieste esplicita ed implicita riportate dalla ragazza, nonché le sue aspettative nei confronti dell’intervento. Dato che dal protocollo emerge che la ragazza è stata “costretta” dalla sorella maggiore a chiedere una consultazione psicologica, è necessario valutare la sua motivazione al colloquio. Una motivazione intrinseca, infatti, è necessaria per avviare un processo di cambiamento e per l’instaurazione di una buona alleanza terapeutica. Nel testo Anna viene descritta come una ragazza bella, alta e slanciata (infatti fa l’indossatrice), ma non si fa accenno al viso per la cui presunta irregolarità la ragazza mostra un’intensa preoccupazione. La ragazza è iscritta all’università ma ha dato solo un esame, bisognerebbe comprenderne il motivo, se dipenda dal fatto di non avere tempo a causa del lavoro, se per mancanza di interesse, mancanza di concentrazione o per altri motivi. Ha concluso una relazione sentimentale due anni prima, ma non si fa riferimento ai suoi vissuti in relazione a tale evento. E’ necessario approfondire il rapporto esistente col partner e il motivo della rottura (voluta da lui) per valutare se possa essere alla base dei problemi della ragazza. Infatti, tale evento è accaduto proprio quando la paziente riferisce di aver cominciato a fare uso di lassativi e vomito auto indotto (due anni prima). Da allora non ha più avuto rapporti sessuali, perché disinteressata al sesso. Bisogna quindi indagare se questo suo disinteresse sia precedente ai sintomi lamentati e se sia legato al fatto che la ragazza non si piace fisicamente e quindi teme di esporre il proprio corpo nell’intimità. Non si fa alcun accenno alla vita sociale di Anna: ha amici? Cosa fa nel tempo libero? Quali sono i suoi hobbies? Ciò è necessario per valutare quanto la problematica abbia inciso sulla vita relazionale e sociale della ragazza. Importantissimo è indagare le dinamiche intrafamiliari prima e dopo la morte della madre. E’ necessario soprattutto valutare come il decesso della madre abbia influito nel rapporto padre-figlia. Dal testo si potrebbe intuire che Anna provi risentimento nei confronti del padre che non è stato abbastanza attento allo stato di salute della moglie, mentre in seguito lo è diventato eccessivamente nei confronti delle figlie. Bisogna quindi indagare tali vissuti per comprendere quando il comportamento ossessivo del padre possa aver influito sulla sua sintomatologia. Da circa due anni presenta abbuffate con condotte eliminatorie (lassativi e vomito), bisogna quindi indagare la loro frequenza, la quantità di cibo ingerita, se è presente la sensazione di perdita di controllo, i vissuti prima e dopo tali episodi e i momenti di insorgenza. Ciò è importante perché ci permetterà di comprendere la gravità della sintomatologia e le possibili cause scatenanti.
Bisogna inoltre indagare l’intensità delle sue preoccupazioni concernenti l’aspetto fisico. Dal testo tali preoccupazioni sembrerebbero infondate, quindi bisogna valutare quanto siano eccessive e quanto influiscano sul funzionamento globale della ragazza in più aree. Solo dopo la raccolta di tali informazioni e di altre che potrebbero emergere nel corso dei colloqui è possibile formulare ipotesi diagnostiche, prendendo come riferimento il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali DSM-IV TR. La presenza di ricorrenti abbuffate e di condotte eliminatorie (lassativi e vomito) farebbero supporre un caso di Bulimia Nervosa. Tuttavia è necessario valutarne la frequenza (in quanto in tale disturbo le abbuffate devono essere presenti almeno due volte alla settimane per 3 mesi), e la quantità di cibo ingerito (se supera di gran lunga la quantità di cibo che un’altra persona mangerebbe nello stesso periodo di tempo). Bisogna valutare inoltre se l’insoddisfazione per il proprio corpo è tale da esercitare un’influenza sull’autostima della ragazza. Bisogna, tuttavia, fare diagnosi differenziale con l’anoressia nervosa con abbuffate/condotte eliminatorie a causa dell’intensa paura di ingrassare mostrata dalla ragazza. Nel fare ciò è necessario valutare il peso della ragazza, il rifiuto di mantenere un peso normale e la presenza di amenorrea. Come supporto al processo di diagnosi proporrei la somministrazione di due test psicodiagnostici, EDI-3 e EAT-26, per valutare la presenza di sintomi associati ai disturbi dell’alimentazione (anoressia e bulimia nervose). Nel caso in cui fosse confermata la diagnosi di Bulimia Nervosa proporrei alla paziente, nel corso di un colloquio di restituzione, di intraprendere un intervento supportivo-espressivo ad orientamento sistemico familiare. Spesso, infatti, i disturbi dell’alimentazione nascono in un nucleo familiare disfunzionale dei cui problemi si fa carico il “paziente designato”. Lo scopo del trattamento sarà quello di promuovere l’autostima, il processo di separazione-individuazione dei membri, favorire una comunicazione chiara e circolare, sostituire le regole disfunzionali con regole più efficienti.

[ntegnomo]

Io penso si riferisca all'orientamento teorico: cognitivo-comportamentale, psicodinamico, sistemico, ecc.

Si lo credo anch'io..quindi poi in base al modello teorico cambiano gli aspetti da ingadare..ad esempio in quello psicodinamico conflitti, relazioni oggettuali, strutturazione del sè e l'ipotesi d'intervento deve essere coerente con il modello teorico..