3a prova Clinico vs Evolutivo!

[vera1985]

Ulteriore dubbio... per caso avevamo fatto la diagnosi differenziale tra dist umore e dgs.. a voi sembra che il dsm la riporti? perchè è starno a me pare di aver trovato solo che potrebbero coesistere in comorbilità.. help.

[melita74]

eccomi qui, ho dovuto fare un riposino perchè non connettevo più...non che ora vada molto meglio :-D
dunque bella questa cosa di rifare un microriassunto dei disturbi
procederei con i disturbi della comunicazine che dite?
per quanto riguarda la differenziale tra dgs e dist dell'umore non esiste, ne tantomeno la comorbilità...però ricordo che in soggetti autistici con un certo grado di consapevolezza è possibile sviluppare depressione per il loro stato

però secondo me nello svolgimento del caso abbiamo fatto bene perchè abbiamo fatto due ipotesi distinte no, o un o l'altra e non mi pare che abbiamo parlato di comorbilità...che faticaaaa, dobbiamo pensare proprio a tutto

[okkiblu80]

Vi posto un caso che sto provando a fare...Non so se già era stato proposto!

Elisabetta, una bambina di 9 anni è stata portata dallo psicologo del Servizio di Neuropsichiatra Infantile per il suo rifiuto di andare a scuola. È figlia unica; il clima famigliare è sereno; il padre lavora come impiegato comunale, la madre è casalinga e con loro vivono i nonni materni. Le difficoltà della bambina erano cominciate un mese prima in concomitanza del rientro dalle vacanze di Natale. Durante le prime due settimane di scuola, Elisabetta manifestò alcuni sintomi somatici, quali mal di pancia e mal di testa, e la madre riusciva a portarla a scuola solo dopo lunghe discussioni e dopo aver promesso alla bambina che sarebbe rimasta a casa sua tutta la mattina in modo da poter essere contattata telefonicamente. Durante il primo colloquio con lo psicologo manifestò il desiderio che anche la mamma rimanesse nello studio. Durante i due incontri successivi la bambina accettò di restare sola con lo psicologo chiedendo però ogni tanto di controllare se la madre era in sala di attesa ad aspettarla. Nel corso del primo colloquio la bambina cercò d minimizzare il problema relativo al rifiuto della scuola, riferendo che tutto andava bene, prendeva bei voti e andava d'accordo con la maestra e i compagni (questo dato era stato confermato anche dalla madre). Durante il secondo colloquio Elisabetta ammise che ciò che la preoccupava era lasciare la casa e che le capitava di sentirsi a disagio quando tutti i membri della sua famiglia erano fuori vista.
Lo psicologo, in base ai dati riferiti dalla madre e ai colloqui con la bambina, illustri secondo i seguenti schemi:
• quale potrebbe essere l’ ipotesi diagnostica;
• quali strumenti psico diagnostici utilizzerebbe per convalidare o eventualmente smentire l’ ipotesi diagnostica,
• quali ulteriori notizie anamnestiche ritiene di dover acquisire per completare il quadro dei dati necessari e quali altri aspetti del comportamento approfondirebbe durante i colloqui diagnostici.

[moon1983]

ci provo ragazze:
1. Per le finalità diagnostiche richieste faremo riferimento al Manuale Diagnostco e Statistico dei disturbi mentali, quarta edizione text-revision (DSM-IV-TR).
Elisabetta, di 9 anni, è una bambina che mostra un rifiuto nell'andare a scuola. Le sue difficoltà sembrano essere cominciate un mese prima in concomitanza dal rientro delle vacanze natalizie.
Elisabetta manifesta alcuni sintomi somatici, quali mal di pancia e mal di testa e solo dopo lunghe discussioni con la madre e promesse di rassicurazione. Anche durante il colloquio con lo psicologo manifesta il desiderio che anche lei rimanesse accanto a lei. Nel corso del primo colloquio minimizza il problema relativo al suo rifiuto verso la scuola, riferisce che a scuola prende buoni voti, che va d'accordo con la maestra e con i compagni (dato confermato anche dalla madre). Durante il secondo colloquio ammette che la sua preoccupazione piu grande è quella di lasciare la casa e sentirsi a disagio quando tutti i membri della famiglia erano fuori vista. é filgia unica , clima familiare è sereno, padre impiegato, la madre casalinga e con loro vivono anche i nonni.
I dati raccolti sembrano suggerire una possibile diagnosi di disturbo d'ansia da separazione, ovvero un'ansia inappropriata per la sepazione da coloro a cui il soggetto è attaccato con la presenza di sintomi somatici( mal di testa e mal di pancia),rifiuto di andare a scuola per paura della separazione; rifiuto a stare sola senza gli adulti significati vicini (anche nello studio dello psicologo richiede che la mamma stesse con lei), il tutto ha avuto inizio da quattro settimane(in concomitanza delle vacanze natalizie) e causa disagio clinicamente significativo nell'ambito scolastico.
Anche se i dati emersi possono apparire sufficienti per formulare tale ipotesi , occorrono ulteriori approfondimenti per avere un quadro più chiaro e completo che possa avvalorare tale ipotesi.
Sarebbero pertanto necessari ulteriori colloqui di approfondimento con i genitori: info sullo sviluppo sociale della bambina negli anni prescolastici (se ci sono state difficoltà d'interazione sociale al nido, materna, elementare); indagare le principali tappe dello sviluppo; il sonno (è regolare? fa incubi?) organizzazione del sonno: (dorme da sola? ha una sua cameretta?) la presenza di preoccupazioni irrealistiche rig. la perdita dei genitori, familiari; Famiglia: ovvero le relazioni/attaccamento con i genitori e i nonni, gli stili educativi ,il modo di affronatre le difficoltà; Attività extrascolastiche (freq. sport, gruppi, ludoteche...); Familiarità rispetto a possibili disturbi d'ansia e depressivi. Per fare ciò mi avvelerei dell'uso di alcuni strumenti psicodiagnostici quali: TAD (questionario per l'ansia e depressione, escludere diagnosi di disturbi dell'umore) CBCL-4/18 (per indagare problemi emotivi /comportamentali)
Effettuerei un ulteriore colloquio con la bambina tentando di approfondire il suo rifiuto nell'andare a scuola a partire dalla sua dichiarazione di preoccupazione circa l'allontanarsi da casa, dalle figure di accudimento;approfondirei se ciò avviene in anche per altri luoghi/situazioni (feste di compleanno,gite, - per escludere una possibile diagnosi di Fobia sociale nella forma di Fobia Scolare-); se sono presenti sintomi cognitivi (preoccupazioni irrealistiche di perdita, malessere alla sola anticipazione della sepazione) e comportamentali.Quindi Mi servirei di alcuni strumenti psicodiagnostici per valutare il suo funzionamento intellettivo ( wisc-r, cpm di Raven) ed escludere situazione di ritardo mentale; TAD (quastionario ansia e depressione); test proiettivi per indagare la sua personalità e le relazioni con la famiglia come : DDF e il disegno della figura umana, Favole della Duss.

Che ne pensate????

[melita74]

Elisabetta , una bambina di 9 anni è stata portata dallo psicologo delServizio di Neuropsichiatra Infantile per il suo rifiuto di andare a scuola . È figlia unica ; il clima famigliare è sereno ; il padre lavora comeimpiegato comunale , la madre è casalinga e con loro vivono i nonnimaterni . Le difficolt à della bambina erano cominciate un mese prima inconcomitanza del rientro dalle vacanze di Natale . Durante le prime duesettimane di scuola , Elisabetta manifest ò alcuni sintomi somatici ,quali mal di pancia e mal di testa , e la madre riusciva a portarla ascuola solo dopo lunghe discussioni e dopo aver promesso alla bambinache sarebbe rimasta a casa sua tutta la mattina in modo da poter esserecontattata telefonicamente . Durante il primo colloquio con lo psicologomanifest ò il desiderio che anche la mamma rimanesse nello studio .Durante i due incontri successivi la bambina accett ò di restare sola conlo psicologo chiedendo per ò ogni tanto di controllare se la madre era insala di attesa ad aspettarla . Nel corso del primo colloquio la bambinacerc ò d minimizzare il problema relativo al rifiuto della scuola , riferendoche tutto andava bene , prendeva bei voti e andava d ' accordo con lamaestra e i compagni ( questo dato era stato confermato anche dallamadre ). Durante il secondo colloquio Elisabetta ammise che ci ò che lapreoccupava era lasciare la casa e che le capitava di sentirsi a disagioquando tutti i membri della sua famiglia erano fuori vista .
Lo psicologo , in base ai dati riferiti dalla madre e ai colloqui con labambina , illustri secondo i seguenti schemi :
&# 8226 ; quale potrebbe essere l &# 8217 ; ipotesi diagnostica ;
&# 8226 ; quali strumenti psico diagnostici utilizzerebbe per convalidareo eventualmente smentire l &# 8217 ; ipotesi diagnostica ,
&# 8226 ; quali ulteriori notizie anamnestiche ritiene di dover acquisireper completare il quadro dei dati necessari e quali altri aspetti delcomportamento approfondirebbe durante i colloqui diagnostici .

Per le finalità diagnostiche del caso mi riferirò al manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali quarta edizione text revision DSM IV TR.
Elisabetta,figlia unica, ha 9 anni e si rifiuta di andare a scuola. Il clima familiare è sereno e con i genitori e la bambina vivono anche i nonni materni. Al rientro scolastico dopo le vacanze natalizie la bambina manifesta disturbi somatici come mal di pancia e mal di testa, va a scuola solo dopo discussioni con la madre con la promessa di quest’ultima di essere telefonicamente reperibile a casa. Nello studio dello psicologo la bambina richiede la presenza della madre e negli incontri successivi deve controllare che la madre sia in sala d’attesa. La bambina ammette di essere preoccupata a lasciare la casa e di sentirsi a disagio se non poteva vedere i suoi familiari. Il rendimento scolastico è buono e le relazioni con i coetanei anche.
Alla luce delle informazioni emerse dal caso ipotizzerei che Elisabetta ha un disturbo d’ansia di separazione, infatti manifesta sintomi tipici come il non voler lasciare la casa, sapere dove sono i genitori, avere la madre vicino, riluttanza ad andare a scuola per timore di separarsi dalla casa e dalle figure di attaccamento, senso di disagio, malessere quando è lontana da casa e dalle figure di attaccamento, malessere fisico come mal di testa e mal di pancia all’idea di allontanarsi dalla casa e dai genitori.
Il nucleo familiare appare unito e sereno, spesso i bambini con disturbo d’ansia di separazione provengono da un ambiente familiare molto unito.
Al fine di confermare l’ipotesi diagnostica effettuerei una serie di colloqui, dapprima con i genitori e poi con la bambina. Con i genitori farei una raccolta anamnestica circa la gravdanza, il parto, probelmi prenatali e perinatali se ci sono stati, raggiungimento delle tappe evolutive, quindi deambulazione e linguaggio, come è stato l’inserimento al nido e alla scuola dell’infanzia e il passaggio alla scuola primaria, le attività extrascolastiche, le relazioni con i coetanei e i familiari.
Con la bambina farei dei colloqui per cercare di comprendere il suo vissuto, inoltre utile è l’osservazione delle interazioni con i membri della famiglia, e somministrerei alcuni test come il TAD, il questionario d’ansia per l’età evolutiva Busnelli, il disegno della figura umana di Machover e il disegno della famiglia di corman, il Separation Anxiety Test SAT, FRT family Relation Test.
La diagnosi differenziale del disturbo d’ansia di separazione va posta con i disturbi generalizzati dello sviluppo che oltre essere caratterizzati dalla forte ansia sono caratterizzati principalmente da compromissione qualitativa delle interazioni sociali(cosa che qui non c’è in quanto E. ha buone relazioni sociali con i suoi coetanei e con i suoi familiari) e della comunicazione sociale (la bambina ha un buon rendimento scolastico e non mostra problemi di comunicazione) anche con gli stessi membri della famiglia, cosa che non accade nel disturbo d’ansia di separazione dove la paura è dovuta proprio al doversi separare dalle figure di attaccamento (non so se sto dicendo tutta una serie di cavolate). Va inoltre fatta diagnosi differenziale con altri disturbi d’ansia come ad esempio i disturbi di panico.
Si potrebbe avanzare un’ulteriore ipotesi diagnostica pensando a una fobia sociale che prende le caratteristiche di fobia scolare, la bambina mostra riluttanza ad andare a scuola, ma è anche vero che le relazioni con i coetanei sono buone e che non pare temere situazioni prestazionali visto che anche i suoi voti scolastici sono buoni.
Se i colloqui, l’anamnesi, i test psicodiagnostici avvalorassero l’ipotesi di disturbo d’ansia di separazione orienterei la bambina verso una terpia cognitivo comportamentale che usi tecniche quali la desensibilizzazione sistematica, quindi associazione dello stimolo fobico a tecniche di rilassamento, il modellamento, è importante fornire alla bambina modelli positivi che affrontino le situazioni senza ansia e con tranquillità, modellaggio, quindi rinforzare la bambina nei suoi successi, anche quando non raggiungono completamente la meta, termometro delle emozioni in modo che E. possa valutare l’andamento della sua paura e come lei stessa l’ha fronteggiata avendo così un rinforzatore informativo che aumenti la sua autostima, la sua efficace e il suo stile di attribuzione, la RET per capire i pensieri disfunzionali che portano emozioni negative e modificarli a favore di pensieri razionali, l’esposizione graduale, quindi favorire un distacco graduale dalla famiglia, parent training, è importante che la famiglia favorisca il distacco della bambina senza costringerla ne forzarla, inoltre lavoro sul contesto scolastico che sia il più caldo e accogliente possibile per favorire ulteriormente la separazione dalle figure di attaccamento al momento di andare a scuola.

ovviamente come al solito sparate senza alcuna pietà. più siete critiche e più lo apprezzo :-)

[melita74]

ci provo ragazze:


Che ne pensate????

mi pare ben fatto, specie la parte relativa alla raccolta di ulteriori informazioni, molto approfondita, io non ricorderei mai tutte ste cose

[vera1985]

apertura: rif. dsm IV
descrizione: la bambina presenta RIFIUTO di andare a scuola, lamentele somatiche e bisogno di essere costantemente in contatto con la madre a casa mentre è a scuola; inoltre il disagio per la separazione dalla madre si manifesta anche durante la consulenza, nella quale minimizza il problmea della scuola. Successivamente ammette di provare dosagio quando sono assenti i membri della famiglia;
ipotesi diagnostica: alla luce dei dati di cui si dispone ipotizzerei un disturbo d'ansia di separazione, asse1 dsm iv nella sezione ''altri dist dell'infanzia,fanciull, adolescenza''; La B. sembra infatti presentare:ansia eccessiva rispetto a liv di sviluppo, che riguarda la separazione dalle fig significativeche si manifesta con malessere quando avviene o è solo mentalmente anticipata; riluttanza-rifiuto di andare a scuola; lamentele somatiche prima che si verifichi l'episodio di separazione; bisogno di contatto costante quando lontana da loro e infine disagio nell'allontanarsi da casa e non avere i membri della famiglia vicino. Le difficoltà persistono da almeno un mese causando disagio.
Importante chiedersi in presenza di tale disturbo:se i problemi possono esssere spiegati da altri dist mentali;e quali stimoli,situazioni, contesti sono responsabili delle risp d'ansia? I disturbi d'ansia hanno alta comorbilità al loro interno e con depressione, per cui si rende necessario indagare attrav colloqui e strumenti psciodiagnostici;
Strumenti: Per avvalorare l'ipotesi è possibile somministrare il sat; approfondire nel colloquio con i genitori la storia della B. e del sintomo per accertarsi che il disagio sia legato alle sole situazioni di separazione dai familiari, e le abitudini della B. nella fase dell'addormentamento; approfondirei attraverso il colloquio e l'osservazione con la B. quali sono le preoccupazioni e i pensieri- distorsioni cognitive e sintomi che difficlm percepisce o verbalizza, così come indagherei eventuali difficoltà legate al sonno;
I buoni rapporti con i coetanei e le insegnanti, nonchè il disagio in assenza dei familiari e in sede di colloquio per la separazione dalla madre che attende fuori, fa propendere per l'esclusione della fobia sociale(si presenta spesso come fobia scolare), che si presenta in situazioni in cui si è in presenza di persone non familiari o si è esposti a giudizio, al di là della presenza delle figure di attaccamento;
Per escludere eventuali tratti depressivi somministrerei la cdi, e il tad; mentre per verificare eventuale presenza di ansia generalizzata è possibile somministare anche il test stai, per ansia stato-tratto.
Intervento: Avvalorata l'ipotesi diagnostica, ipotizzerei intervento cogn-comportnfinalizzato ad aiutare b ad acquisire nuove modalità di comportamneto e modificare pensieri disfunzionali,irrazionali che concorrono allo star male e sviluppare capacità coping situazioni ansiogene; Tecniche teraputiche: rinforzamento e modellaggio graduale; terapia raz emotiva e ristrutturaz cognitiva; problem solving; desensibiliz ed esposizione; termometro emozioni (feedback)+ parent training (parent-child interaction training) + collaborazione insegnanti (prepare ambiente scolastico +).
Boh.. qui era abbastanza difficle fare una differenziale, i dati ci son già in pratica..che ne dite voi?

[melita74]

a
Boh.. qui era abbastanza difficle fare una differenziale, i dati ci son già in pratica..che ne dite voi?

allora io lo trovo ben fatto, ho solo dei dubbi sulla differenziale, perchè nel dsm la differenziale la fa con i DGS, il disturbo di oanico con agorafobia, con l'agorafobia, addirittura col disturbo della condotta in relazione al rifiuto di andare a scuola e con i disturbi psicotici visto che nel dist d'ansia di sep ci possono essere manifestazioni percettive anomale, ma non fa differenziale con la depressione e nemmeno con la fobia sociale...quindi che si fa?
io mi sono attenuta al dsm...in due avete parlato di eventuale depressione, cosa ve lo ha fatto pensare?io non ci avevo minimamente pensato, ho sbagliato tutta la differenziale?

[moon1983]

mi pare ben fatto, specie la parte relativa alla raccolta di ulteriori informazioni, molto approfondita, io non ricorderei mai tutte ste cose

anche il tuo mi pare ben fatto Melita, mi ero persa qualche collegamento per specificare la situazione familiare allargata e poi il SAT, lo avevo dimenticatoo cavoloo......
Forse io nn metterei la differenziale per di dist. pervasivi dello sviluppo (perchè dai dati non mi sembra ci siano "sintomi ambigui" anche se si sa che i principali problemi di diagn. differenziale sono anche con essi)Dai dati presenti mi veine piu spontaneo, con la fobia sociale-scolastica; e con il dist. ansia generalizzata.
Sbaglierò?

[melita74]

a parte tutti quei numeri che sono finiti dentro il mio elaborato!!!che strano..moon ricordare tutto è impossibile, si a rigor di logica hai ragione, non ci sono elemtni che facciano pensare a un dgs, infatti a me le diagnosi differenziali del dsm a volte sembrano proprio strane, dici che è un grosso errore averlo messo il dgs?

[melita74]

memole quando capiti da queste parti ci dai un feedback?:-)

[melita74]

momy tutto bene?oggi non ti si è vsta per niente

[vera1985]

buondì a tutte. melita... ci sei oggi?? darò presto uno sguardo aldsm per la differenziale dell'ansia di separazione, e poi commento, io non l'ho usato x buttar giù il caso basi a tutte

[melita74]

buongiorno!
ho una domanda, probabilmente scema...
come distinguo il disturbo d'ansia generalizzata che è caratterizzato da attacchi di ansia anticipatoria nella maggior parte delle situazioni che richiedono un gudizio o una valutazione, dalla fobia sociale?
nella fobia sociale il timore non è proprio legato alle situazioni sociali e prestazionali qundi legate a prestazione, giudizio e valutazione?dove sta la differenza?mi aiutate a capire?sto messa male eh

[melita74]

buondì a tutte. melita... ci sei oggi?? darò presto uno sguardo aldsm per la differenziale dell'ansia di separazione, e poi commento, io non l'ho usato x buttar giù il caso basi a tutte

ci sono, ci sono :-)
ho appena dato un'occhiata al celi per quanto riguarda la differenziale del dist d'ansia di separaz e fa riferimento sia al DGS che ai disturbi dell'umore, quindi come logica ci siamo, in realtà nel DSM IV ma credo che nel TR sia lo stesso, non viene riportato il disturbo dell'umore..ora secondo me si pone il punto di quanto è pignola la commissione, perchè come ragionamento fila che si può fare differenziale col disturbo dell'umore ma poi il DSM riporta altro e allora che si fa?effettivamente in questo caso mi sentivo scema pure io a fare la differenziale col DGS ma ho seguito il DSM