Cognitive remediation pazienti esordio psicotico

[GRONCHIO]

Salve! Mi affaccio con curiosità sul forum riguardante la neuropsicologia restando affascinata, dato che sono davvero "ignorante" in materia, essendomi sempre occupata di psicoterapia e psichiatria.

Sto cercando di organizzare un progetto circa la cognitive remediation per giovani adulti, possibilmente al primo esordio psicotico dal momento che la ricerca si sta spostando sempre più verso il recupero funzionale in tempi precoci dall'esordio. Insomma, farmaci e psicoterapia non sono più sufficienti.
So che, anzitutto, una prima valutazione neuropsicologica prevederebbe l'utilizzo della Matrics, la consensus cognitive battery utilizzata e validata negli stati uniti ma non ho informazioni su cosa è possibile utilizzare in italia in sostituzione di quei test che da noi non sono stati validati e non si trovano proprio.
Successivamente, si procede alla specifica riabilitazione formulata sulle necessità del singolo paziente. A questo proposito mi hanno segnalato il libro di Wykes, che ancora non ho ordinato.
Vorrei sapere se qualcuno già si occupa di questo settore e se può aiutarmi circa i test neuropsicologici e darmi informazioni sulla riabilitazione (che tra l'altro, se non ho capito male, potrebbe essere svolta anche da altri operatori tipo infermieri e non necessariamente dallo psicologo, anche se sarebbe meglio).

Help..Grazie a tutti e ........attendo fiduciosa le vostre risposte.
Elena

[millelune]

Elena,
un libro di Til Wykes con i fondamenti della terapia lo puoi trovare gratuitamente come eBook al sito http://books.google.de/books?hl=de&l...page&q&f=false
Inoltre puoi trovare e scaricare gratuitamente nel web molti articoli della Wykes, compresa una meta-analisi del 2011. La Wykes & co. individuano risultati positivi della cognitive remediation therapy; i risultati dello studio EUFEST (European First Episode Schizophrenia Trial), pubblicati nel 2009, non individuano relazioni significative tra lieve miglioramento cognitivo (ottenuto solo con farmaci senza cognitive therapy di alcun tipo) e remissione dei sintomi.

La batteria MATRICS costa circa 1300 dollari e ne esiste, mi pare, anche una versione in italiano. Il fatto che i test della MATRICS non siano stati validati tutti su una popolazione italiana non mi sembra un vero problema. Pensa che le scale LEITER-R che vengono usate per la valutazione dei bambini in tutti i centri di Neuropsichiatria infantile non hanno una validazione e delle norme su campione italiano!!! Al limite potrest mettere insieme un gruppo di controllo simile per etá, scolarizzazione, ecc. e sottoporlo agli stessi test. Però quello che tu vuoi stabilire nel tuo studio è se i pazienti schizofrenici al primo episodio, migliorando la loro performance cognitiva, ne traggono vantaggi funzionali. Quindi ogni soggetto è norma rispetto a sé stesso, per ciascuno viene fatto un test di baseline all'ingresso nello studio e un test di outcome alla fine della terapia riabilitativa (in realtà il re-test si dovrebbe fare anche dopo 6-12 mesi o più per vedere se entrambi i progressi cognitivi e funzionali sono stabili; non ci sono ancora studi di questo tipo; per fare uno studio proprio buono bisognerebbe fare un follow-up a 5 e 10 anni e vedere se dopo il primo episodio psicotico ce ne sono stati altri). Comunque, per ogni paziente si calcola la differenza tra il punteggio dei vari test cognitivi alla baseline e all'outcome, essendo questa eventuale differenza un indice dell'efficacia della terapia effettuata. La differenza si rapporta poi ad un indice di recupero funzionale (di cui vanno stabiliti e parametrizzati i criteri) e si vede se esiste una correlazione positiva tra miglioramento cognitivo e recupero funzionale.
Questo è solo uno schema semplificato dello studio a cui ti accingi, in realtà l'effetto della terapia cognitiva come variabile indipendente è molto difficile da circoscrivere. Di fatto va tenuto conto di tutti gli altri fattori, specie farmacologici, che possono aver influito sia direttamente sul recupero funzionale sia sullo stesso recupero cognitivo (per es. nello studio EUFEST di cui sopra è stato dimostrata un'influenza positiva sia dell'aloperidolo che degli antipsicotici di seconda generazione sui deficit cognitivi degli schizofrenici).
Ti consiglio di consultarti con un esperto di statistica per il calcolo del campione e/o per l'impostazione della metodologia dello studio, sapendo a priori quanti pazienti sarà realisticamente possibile trattare nello studio, se ci saranno uno o più gruppi di controllo e in base a quali variabili si distingueranno dal gruppo di studio, ecc.
Chiarita l'impostazione statistica dello studio e la definizione concreta dei criteri di valutazione del recupero funzionale (qualcuno ha usato la fMRI, altri varie scale; io mi orienterei su scale di auto- ed eterovalutazione e, se possibile, l'EEG), ti restano due punti che riguardano direttamente la neuropsicologia: 1) la valutazione cognitiva di baseline ed outcome; 2) la terapia cognitiva.

1) Per la valutazione cognitiva, la batteria MATRICS non è la sola usata in psichiatria. Per esempio, puoi farti un'idea della alternativa CANTAB in un'ottima tesi di dottorato sulla “Cognition in First Episode Schizophrenia” che trovi al link http://gade.psy.ku.dk/Specialer/2010...rsenThesis.pdf e inoltre ci sono molti studi che hanno usato batterie assemblate con test diversi da quelli usati nella MATRICS.

La commissione di lavoro (tutta americana) che ha stabilito il consensus e partorito la MATRICS ritiene che negli schizofrenici siano da esplorare i seguenti ambiti: Speed of processing, Attention/vigilance, Working memory, Verbal learning, Visual learning, Reasoning and problem solving, Social cognition (l'articolo originale lo trovi al link http://ccpweb.wustl.edu/pdfs/04SchizResNuechterlein.pdf )
I criteri usati per la scelta sia degli ambiti che dei singoli test mi sembrano opinabili. Tranne l'ultimo ambito dove il deficit è tipico e va inquadrato in una generale incapacità di empatia (che si potrebbe approfondire anche con altri test), gli altri ambiti non mi pare che identifichino il profilo neuropsicologico di uno schizofrenico in particolare. Mi sembra una grossa americanata messa insieme con lo scopo di trovare qualche tool diagnostico economico sia in costi che in tempo per individuare deficit settoriali facili da ridurre rapidamente tramite addestramento al computer (da fare da soli o con l'aiuto di personale non particolarmente specializzato in neuropsicologia e psicologia).
Comunque i test contenuti nella batteria MATRICS sono i seguenti per ciascun ambito:
Speed of processing Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS): Symbol-Coding
Category Fluency: Animal Naming. Oral test in which respondent names as many animals as she/he can in 1 minute.
Trail Making Test: Part A Timed paper-and-pencil test in which respondent uses a key to write digits that correspond to nonsense symbols. Timed paper-and-pencil test in which respondent draws a line to connect consecutively numbered circles placed irregularly on a sheet of paper.
Attention/Vigilance Continuous Performance Test—Identical Pairs (CPT-IP)*
Computer-administered measure of sustained attention in which respondent presses a response button to consecutive matching numbers.
Working memory (nonverbal) (verbal) Wechsler Memory Scale®—3rd Ed. (WMS®-III): Spatial Span: Using a board on which 10 cubes are irregularly spaced, respondent taps cubes in same (or reverse) sequence as test administrator.
Letter-Number Span: Orally administered test in which respondent mentally reorders strings of number and letters and repeats them to administrator
Verbal learning Hopkins Verbal Learning Test—Revised™ (HVLT-R™) Orally administered test in which a list of 12 words from three taxonomic categories is presented and the respondent is asked to recall as many as possible after each of three learning trials
Visual learning Brief Visuospatial Memory Test—Revised (BVMT-R™) A test that involves reproducing six geometric figures from memory
Reasoning and problem solving Neuropsychological Assessment Battery® (NAB®): Mazes Seven timed paper-and-pencil mazes of increasing difficulty that measure foresight and planning
Social cognition Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT™): Managing Emotions Paper-and-pencil multiple-choice test that assesses how people manage their emotions
Se gli ambiti sopra menzionati ti sembrano rappresentare bene e/o esaurientemente gli ambiti cognitivi in cui i pazienti schizofrenici mostrano dei deficit, non è un problema trovare test alternativi per valutare gli stessi ambiti. Devi decidere tu (o il tuo team di ricerca) se restare fedeli allo schema della MATRICS oppure no e la risposta credo che sia in questi casi più di tipo politico che scientifico (ragionamento tipo “se ci metto la MATRICS mi sarà più facile pubblicare i risultati perchè tutti i referee la conoscono”, “perché la MATRICS viene dall'America e quindi è prestigiosa”, ecc.).
Se vuoi percorrere strade alternative, puoi usare l'esperienza che hai in campo psichiatrico (ma puoi farlo solo se di esperienza ne hai molta) per circoscrivere degli ambiti in cui ti è sembrato di notare ricorrentemente nei pazienti dei deficit cognitivi e poi puoi scegliere dei test ad hoc per indagare oggettivamente questi ambiti. La mia critica personale alla MATRICS è che 1) indaga troppo poco l'attenzione senza tener conto dei suoi vari aspetti; 2) indaga poco e male la memoria, anche qui senza considerarne i molteplici aspetti quali memoria a breve e lungo termine, interferenze retrograde e anterograde, memoria episodica e semantica, ecc.; 3) indaga poco e male la capacità di ragionamento logico; 4) non indaga affatto gli aspetti pragmatici del linguaggio; 5) non indaga affatto lo stile cognitivo del paziente, che secondo me, al di là dei risultati nei singoli test, è importantissimo per pianificare individualmente una riabilitazione efficace.

2) Per la riabilitazione cognitiva devi elaborare un programma personalizzato (ma il più possibile standardizzato perchè altrimenti hai problemi con l'analisi statistica). Devi decidere tra strumenti computerizzati e strumenti paper-pencil, tra training fatto con uno psicologo esperto di neuropsicologia e training fatto con altro personale ausiliario, nonché fissare la frequenza settimanale e le ore di durata complessiva del training.
Molto dipende da quanto tu e il tuo team deciderete. In Italia sono stati fatti pochissimi studi. Se vai su PubMed e digiti “italy cognitive remediation therapy“ vengono fuori solo 10 studi dal 1992 ad oggi e solo 5 studi sono su pazienti con schizofrenia, nessuno dei quali su pazienti al primo episodio. Se cercherete di riprodurre uno dei tanti studi di cognitive remediation therapy già fatti all'estero (circa 140) vi dovete attenere ai protocolli già esistenti, per quanto dall'ultima riunione degli esperti (Cognitive Remediation Experts Workshop, Firenze 2010) è emerso un protocollo abbastanza flessibile sia per la diagnostica che per la riabilitazione, come puoi trovare accennato nell'eBook
http://books.google.de/books?id=SJLr...page&q&f=false
quindi avete, secondo me, molta libertà di movimento senza per questo diventare proprio degli “eretici” nel settore.
I programmi di riabilitazione al computer vanno dai 50 € di un CD proposto dalla Erickson fino alle parecchie migliaia di euro dei programmi offerti da RehaCom. L'efficacia del programma è in genere (nella mia personale esperienza) proporzionale al suo costo, salvo poche eccezioni. Questo nell'ambito della riabilitazione dei danni cerebrali acquisiti, dove io appunto ho maturato la mia esperienza di neuropsicologa clinica.
In campo psichiatrico invece, di cui pure ho esperienza, non ho mai usato l'approccio della riabilitazione cognitiva e, se dovessi farlo, non ricorrerei primariamente ai programmi tradizionali sopra citati bensì a programmi alternativi creati su misura per i pazienti psichiatrici, come il programma di “Training Metacognitivo” sviluppato da Steffen Moritz (ora prof all'università di Amburgo), i cui numerosi moduli, tradotti in varie lingue tra cui l'italiano, sono scaricabili ancora gratuitamente al sito http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/index_17380.php I programmi tradizionali li userei eventualmente solo in combinazione con questo tipo di training metacognitivo, che non allena direttamente i singoli ambiti neuropsicologici tradizionali (quindi non si può assimilare alla cognitive remediation therapy). Se digiti su PubMed “moritz s schizophrenia” troverai tutti gli articoli del gruppo di lavoro di S. Moritz. Troverai negli articoli anche il tipo di diagnostica neurpsicologica usata, in base alla quale i problemi neuropsicologici degli schizofrenici risultano essere molto più complessi e articolati di quelli individuabili con la MATRICS.

Dalla lunghezza della mia risposta potrai capire che è un argomento che mi sta moooolto a cuore. Se potessi organizzerei anche io una ricerca simile a quella che vuoi cominciare tu. Auguro ogni fortuna al tuo studio.