caso clinico adulto 3 prova

[roberta80]

ragazze mi aiutate a capire vi prego:

dario 20 anni svolgeva attività fisica in squadra di basket fino a 2 anni fa. ha un incidente e per diverse ore rimane abbandnato sul ciglio della strada, rimane in coma per diverse settimane e riporta frattura alla tibia e al perone. cominicia una serie di ricoveri e interventi chirurgici, perde 2 anni scolastuici, rifiuta il sostegno psicologico perchè prima pensa di farcela da seè e in secondo momento perchè pensa che nessuno possa aiutralo.
rivive i momenti dell'incidente ha pensieri intrusivi, angoscianti che lo riportano al momento dell'impatto e ha il terrore che possa succedere ai suoi cari. in costante tensione emotiva nn ha+interesse x la sua vita di relazione si sente lontano dagli altri e si definisce incapace di provare sentim profondi, rifiuta lo sport e il suo futuro nn esiste+. evita sistuazioni che le possano far ricordare l'evento traumatico e le persone che lo hanno assistito e riferisce di sentirsi un'altra persona.

allora come hp diagnostica: disturbo post-traumatico da stress e come diagnosi differenziale????

[elisa tonini]

ok grazie...

[elisa tonini]

roberta in questo caso credo non ci sia diagnosi differenziale in quanto i sintomi riportati possono far pensare solo ad un dist post traumatico da stress...

[roberta80]

quindi non sempre è possibile farla....
ha il terrore che possa succedere ai suoi cari. in costante tensione emotiva nn ha+interesse x la sua vita di relazione si sente lontano dagli altri e si definisce incapace di provare sentim profondi, e il suo futuro nn esiste+, non potrebbe essere presenti tratti depressivi....

[ntegnomo]

quindi non sempre è possibile farla....
ha il terrore che possa succedere ai suoi cari. in costante tensione emotiva nn ha+interesse x la sua vita di relazione si sente lontano dagli altri e si definisce incapace di provare sentim profondi, e il suo futuro nn esiste+, non potrebbe essere presenti tratti depressivi....

Magari in comorbolità un disturbo dell'umore ce lo metterei indagando come ha vissuto l'impossibilità di potere continuare a giocare a basket etc..

[deadpoet]

quindi non sempre è possibile farla....
ha il terrore che possa succedere ai suoi cari. in costante tensione emotiva nn ha+interesse x la sua vita di relazione si sente lontano dagli altri e si definisce incapace di provare sentim profondi, e il suo futuro nn esiste+, non potrebbe essere presenti tratti depressivi....

secondo me lo puoi mettere come differenziale, io suggerirei degli approfondimenti magari la somministrazione di un bdi

[roberta80]

ok comincio a capire...grazie ragazze....

[Giupeppe]

ok per dist. d'ansia (il dist. post traumatico sa stress è milto probabile in quanto rivive spesso il trauma dell'incidente) come diagnosi principale e anch'io metterei come diagnosi differenzaile un dist. del tono dell'umore (dist. depressivo maggiore o, visto che sono già passati 2 anni, dist. distimico)

[Sadharma]

Isomma io penso che l'importante sia fare una buona ipotesi.. poi non deve per forza essere corretta anche perchè bisognerebbe indagare tante cose..

ve ne proppongo un altro che io ho già analizzateo per vedere se l'idea è la stessa...

Il Sig. F. 44 anni, viene inviato a una Asl di Roma per una valutazione ai fini dell'opportunità diı
affidargli il figlio sedicenne. All'interno della documentazione del tribunale risulta saliente un suo
precedente ricovero, circa tre anni prima, presso un reparto psichiatrico, per abitudini di cura
personali cosi forti da inficiare -sta terelaaoni pelSUlnili che ii suo adattament\; ai OOtltestu diı
lavoro.ı
Al primo colloquio appare molto teso, si muove nervosamente, a volte mostra sensibiliı
abbassamenti di voce. TI suo atteggiamento nei confronti dell'esaminatore è inizialmenteı
estremamente compiacente, ma in un secondo momento appare piuttosto aggressivo. F. lamenta ilı
f.atto di essere stato sottoposto.a lP.mtel"asi negli ultimi tempi. fu parta, mostra grandeı
aggressività nei confronti di Wl precedente perito il quale, a suo dire, "aveva dei pregiudizi nei suoiı
confronti". E' estremamente sospettoso e riluttante a parlare del suo privato.ı
Durante i test cognitivi mostra una considerevole quota d'ansia, rileggendo più volte gli stessi itemı
e le istruzioni del test Spesso tende a giustificarsi quando ha difficoltà a rispondere a un itemı
attribuendo la sua esitazione a cause esterne (stress, mancanza di sonno, condizione fisica nonı
ottimale).ı
Nei test grafici si evidenziano continue correzioni e .richiesta di utilizzo della gomma. Nel test diı
Rorscbach produce una preponderanza di risposte di dettaglio piccolo e di non buona forma Nelı
corso del colloquio emergono idee e pensieri ricorrenti e monotematici.ı
Sulla base dì quantosopra esposto il candìdatola ìndìchììn modo sìntetìco:ı
l) l'ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti e alla sintomatologia espressa,ı
motivandola anche sulla base delle sue modalità di rapporto con lo psicologo;ı
2) i passi successivi da effettuare nella valutazione del paziente, comprese le areeda indagare e gliı
eventuali strumenti psicodiagnostici da utiJinare (motivando)ı
3) una "Yaiutazione sulle posgrntità di 1mttamento, specifiemdone l'orientamento, gli obieut.n, iiı
setting e il modo di proporlo al paziente.ı
TI candidatola è invitatoa rispondere a tutti i punti indicandone il numero, e fornendo per ognuno leı
motivazioni delle scelte fatte.

non si legge bene comunque è la traccia a della sessione di giugno 2009 a roma

Io l'ho svolto come segue (in quella sessione c'era la Picone...spero altrimenti non mettano i risultati dei test!):

1. Per la formulazione delle ipotesi diagnostiche relative al caso in oggetto si farà riferimento Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, IV edizione Text-Revision (DSM IV-TR, APA, 2000).
Il Signor F. sembra avere un atteggiamento estremamente sospettoso nei confronti dello psicologo che lo porta ad essere estremamente vigile e guardingo durante il colloquio apparendo molto teso e nervoso:
• è riluttante a rivelare informazioni sulla sua vita privata e adotta a tratti un tono di voce molto basso;
• Sospetta di venir in qualche modo danneggiato o raggirato (l’apparente compiacenza iniziale lascia il posto alla stessa aggressività mostrata verso i presunti pregiudizi del precedente perito);
• Porta rancore verso chi ritiene responsabile di tali offese (il precedente perito appunto).
Tali elementi potrebbero far pensare ad un disturbo Paranoide di personalità, tuttavia da soli non sono sufficienti a soddisfarne a pieno i criteri diagnostici, inoltre è importante tener conto dello specifico contesto della consultazione entro cui vengono osservati: quello appunto di una perizia psicologica volta a valutare l’idoneità di F. all’affidamento del figlio. Pertanto, il fatto che egli si mostri estremamente sospettoso e prevenuto nei confronti dei clinici (il precedente perito e lo psicologo della consultazione attuale) potrebbe anche rappresentare l’esacerbazione di tratti caratteriali non necessariamente così pervasivi e rigidi da manifestarsi anche in altri contesti. Non abbiamo inoltre indicazioni a lungo temine circa tali comportamenti fin dalla prima età adulta. Pertanto questi elementi ci indicano piuttosto l’opportunità di esplorare con ulteriori approfondimenti diagnostici l’organizzazione di personalità di F. per poter escludere o meno un disturbo Paranoide di personalità.

In secondo luogo abbiamo altre informazioni riguardanti la sua precedente storia clinica e gli argomenti emergenti dal colloquio:
• Un precedente ricovero per ricorrenti abitudini riguardo la cura di sé che ci fanno ipotizzare l’esistenza di comportamenti compulsivi (riguardanti ad esempio rituali di pulizia);
• Tali comportamenti hanno interferito significativamente con il funzionamento di F. occupando gran parte del suo tempo e compromettendo la sua vita sociale e lavorativa fino a diventare estremamente invalidanti richiedendo il ricovero.
• Dal colloquio attuale emergono argomenti e idee ricorrenti che richiedono approfondimenti per chiarire se si possa trattare di pensieri ossessivi (nel qual caso F. dovrebbe riconoscere che sono prodotti dalla sua mente).
Queste informazioni ci fanno ipotizzare un disturbo ossessivo-compulsivo anche se non sappiamo se e quanto F. fosse in grado di riconoscere l’irragionevolezza dei suoi comportamenti che, altrimenti, potrebbero esser interpretati come deliranti.
Tuttavia alcuni atteggiamenti di F. durante la somministrazione dei test e i risultati degli stessi sembrerebbero orientarci verso tratti di personalità ossessivo-compulsivo:
• Nei test cognitivi l’estrema quota di ansia mostrata che sembra interferire con la corretta comprensione delle istruzioni e del contenuto degli item;
• e l’indecisione estrema che porta F. ad utilizzare frequentemente la gomma potrebbe ricondursi ad un eccessivo e non produttivo perfezionismo;
• Le risposte di dettaglio piccolo e non buona forma al test di Rorschach che portano F. a concentrarsi sui dettagli invece di prendere in considerazione l’insieme della tavola e a mal tollerare percetti ambigui e indefiniti come quelli non strutturati del Rorschach che egli fatica ad associare proiettivamente a forme definite.
D’altra parte non avendo informazioni nel lungo periodo, risulta difficile stabilire se ci si trovi di fronte ad un disturbo ossessivo-compulsivo o ad un disturbo ossessivo-compusivo di personalità:
• Se ulteriori indagini confermano la presenza di pensieri ossessivi e compulsioni ricorrenti la diagnosi più appropriata sarebbe disturbo ossessivo-compusivo in asse I;
• D’altra parte se la storia clinica dimostra tratti ossessivi di lunga data e non necessariamente avvertiti come egodistonici da F. questo ci potrebbe orientare verso un’ulteriore diagnosi in asse II di disturbo ossessivo-compusivo di personalità premorboso.
Riassumendo, per l’ipotesi diagnostica principale ci si potrebbe orientare verso un disturbo ossessivo - compulsivo in asse I da avvalorare con successive indagini che portino anche ad escludere o ad includere un disturbo in Asse II di disturbo di personalità Paranoide e/o Ossessuvo-compulsivo premorbosi a seconda che tali tratti di personalità siano rigidi e pervasivi e appartengano al paziente fin dalla prima età adulta.

2. Successive aree da indagare, alla luce di quanto esposto per l’ipotesi diagnostica, potrebbero essere:
• La storia del paziente nel lungo periodo e la sua struttura di personalità premorbosa per valutare la presenza di un disturbo di Asse II;
• La storia che ha preceduto e motivato la necessità di valutare l’idoneità di affidamento del figlio, se la madre di questo è vivente, se sono sposati, se c’è stato un divorzio e le cause e se e in che modo eventi stressanti di questo genere siano connessi ai disturbi di F.;
• La storia familiare.
Ulteriori approfondimenti diagnostici potrebbero essere l’uso di test oggettivi di personalità a completare la batteria utilizzata per l’assesment, quali:
• l’MMPI-2
• e la SCID-I e II.
Inoltre, al fine di escludere condizioni mediche generali e abuso di sostanze sarà bene accertarsi che F. sia stato sottoposto a visita medica o provvedere all’invio.

3. Se venisse confermata l’ipotesi diagnostica principale si potrebbe ipotizzare un intervento psicoterapeutico ad orientamento psicodinamico in setting individuale a carattere espressivo volto a consapevolizzare il conflitto inconscio sottostante i sintomi, ma eventualmente preceduto da una fase a carattere prevalentemente supportivo nel caso in cui venga avvalorata anche la diagnosi di disturbo di personalità ossessivo – compulsivo premorboso che potrebbe essere prematuro intaccare senza aver rafforzato l’Io.
Sarà opportuno condividere con F. le ipotesi diagnostiche e di intervento nell’ambito di un opportuno colloquio di restituzione, tenendo conto dell’estrema sospettosità da egli portata e dell’ansia associata alla perizia psicologica nei suoi confronti. Potrebbe essere più opportuno comunicare la diagnosi:
• in forma di ipotesi comunque da verificare (anche qualora sia stata avvalorata da ulteriori indagini) affinché il paziente non la avverta come un verdetto immodificabile;
• con una struttura ricostruttiva che la motivi e la colleghi alla passata storia clinica, relazionale e familiare di F.;
• evidenziando, alla luce di questo, le motivazioni della necessità di un trattamento.

[deadpoet]

io personalemente invertirei ipotesi primaria e secondaria visto il numero di sintomi che indicano tratti ossessivo compulsivi

[irenesotgia]

Marcella D. ha 34 anni quando si reca per la prima volta da una psicologa del Servizio Pubblico su
invio del suo medico di famiglia, che durante una visita l'ha trovata con numerosi tagli sulle braccia e
sulle gambe che, dice Marcella, "mi faccio da sola quando sto proprio giù".
Marcella racconta di essere stata una bambina-modello, che ha reso felice i genitori e gli insegnanti
fino agli ultimi anni delle superiori. Infatti, anche quando la mamma la costrinse a studiare danza
benché lei amasse nuotare ed andare a karatè, Marcella acconsenti. Intorno ai 18 anni è stata lasciata
dal fidanzato, nonostante i suoi tentativi disperati per tenerselo accanto, e questo le ha provocato un
dolore insopportabile: "Per due anni sono stata malissimo, non riuscivo a guardarmi allo specchio, poi
mi sono detta che dovevo reagire ed ho cominciato a frequentare vari gruppi, ho cambiato spesso
ragazzo, ma nessuno mi piaceva per più di una settimana. Anche adesso quando qualcuno mi piace me
lo prendo senza problemi, tanto so che tutto dura poco". In passato è stata ricoverata per una sospetta
epatite.
Marcella riferisce di sentirsi a periodi desiderabile e simpatica, a periodi brutta, odiosa e cattiva. In
questi momenti si tagliuzza "per non sentire tutta la rabbia che ho dentro".
Un paio di volte ha rivolto questa sua aggressività contro delle colleghe di lavoro, arrivando a
picchiarle. Marcella racconta che una volta, avendole viste uscire tutte insieme dalla stanza del
Direttore, ha persino pensato che " forse chissà avrebbero potuto parlare di me per farmi licenziare"
anche se la cosa la fa sorridere. Inoltre, Marcella confessa alla psicologa che quando si sente nervosa,
arrabbiata o sola, prende la propria automobile e si fa delle corse folli anche a rischio della propria vita,
oppure fa acquisti in maniera esagerata.
I1 candidato esponga:
a) la classificazione e il referente teorico utilizzato per l'ipotesi diagnostica;
b) l'ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti e alla sintomatologia espressa,
motivandola;
e) una ipotesi diagnostica differenziale, motivandola;
d) le dinamiche e i meccanismi alla base del funziomento sintomatologico del paziente;
e) gli strumenti psicodiagnostici da utilizzare
f) un'indicazione di trattamento, specificandone l'orientamento, gli obiettivi e il setting;

[irenesotgia]

Io ho ipotizzato un disturbo borderline di personalità.
mi sembra talmente chiaro che non saprei che diagnosi differenziale potrei ipotizzare.. forse un comportamento antisociale?
proporrei una terapia sistemico relazionale, familiare e di gruppo.
inizialmente supportiva per permettere l'integrazione dell'io e un sufficiente esame di realtà... in seguito, una volta ricompattato l'io, si può passare a una terapia più espressiva per elaborare le varie tematiche legate alla dipendenza, all'aggressività e all'abbandono.

[roberta80]

a prima vista direi disturbo borderline di personalità:autolesionismo,i tentativi disperati di tenersi il ragazzo, rabbia, instabili relazioni interpersonali, immagine di sè instabili,impulsività: acquisti esagerati, corse in automobile e promiscuità sessuale,
e sentimenti cronici di vuoto.
per quanto riguarda un'ipotesi diagnostica differenziale non saprei: forse il fatto di sentirsi a periodi desiderabile e simpatica, a periodi brutta, odiosa e cattiva può farci ipotizzare un disturbo dell'umore bho non lo so voi che dite

[roberta80]

ma comportamento antisociale???forse si...un disturbo antisociale di personalità:c'è comportamento aggressivo verso gli altri, guida pericolosa, promiscuità sessuale ma bisognerebbe indagare???

[irenesotgia]

Anche io ho pensato a antisociale.. ma in questo caso ci dovrebbe essere un dist della condotta già a 15 anni.. il che mi sembra che non ci sia visto che fino ai 18 anni è stata una ragazza modello