Discussione Casi Clinici

[bluesriver]

[QUOTE=Melody82;1922727]blues si, come ho scritto mi riferivo all'individuale, per altri interventi che riguardano la tossicodipendenza so che l'indicazione è la sistemica familiare + risorse di rete psicosociali...

per il resto ottimo svolgimento del caso, ma continuo a ritenere dal canto mio che sia necessaria per prima cosa l'analisi della domanda del testo stesso, e secondo me se ci scrivono "L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza con saltuario abuso di sostanze (cannabinoidi e alcol) e successivamente allucinogeni (extasy). " è perchè vogliono dare risalto a qualcosa, altrimenti probabilmente avrebbero messo i tratti evitanti e/o fobici prima e le droghe dopo...

ovviamente il mio è un ragionamento del tutto ipotetico e potrebbe essere completamente sbagliato, ma in tutti questi mesi ho studiato che la prima cosa da fare è l'analisi della domanda del testo, e a naso mio - ovviamente ripeto è solo la mia modesta opinione - gli altri sintomi (quelli evitanti e fobici) sembrano scritti in modo più derivato da un disturbo indotto da sostanze piuttosto che da un disturbo di personalità preesistente - specie perchè il testo specifica che l'assunzione di sostanze è iniziato nella "prima giovinezza" mentre è alletà di "20 anni" che ha iniziato a manifestare gli altri sintomi...
se questo devo prenderlo in senso letterale devo per forza mettere prima l'abuso di sostanze...(oltre che è evidente che un ragazzo che fa abuso di allucinogeni e alcol continuativo, sin dalla prima adolescenza, possa poi da adulto manifestare determinati tratti di personalità...)

in questi casi, che fare??????

in sostanza secondo me le diagnosi sono giuste tutte e due, ma io in sede di esame credo che metterei prima quella di abuso droghe e poi quella di tratti evitanti...non so.

inoltre il DSM, nella differenziale, riporta:

"Il Disturbo Evitante di Personalità [...] Deve anche essere distinto dai sintomi che possono svilupparsi in associazione con un uso cronico di sostanze."

e allora come metterli insieme? non capisco



la progressiva flessione timica, dopo tutto ciò, mi fa pensare ad un Disturbo dell'umore indotto da sostanze per ovvi motivi, ma potrebbe anche semplicemente rivelarsi come uno scivolamento depressivo del disturbo evitante di personalità, il DSM recita così

"Gli altri disturbi che vengono comunemente diagnosticati insieme con il Disturbo Evitante di Personalità includono i Disturbi dell’Umore e d’Ansia (specialmente la Fobia Sociale di Tipo Generalizzato). "

il che ci rientra al 100%!!

[il fatto che lo accompagni la madre al colloquio nonostante abbia 25 anni ci darà sicuramente modo di approfondire gli aspetti motivazionali, le dinamiche familiari ecc.]

sulla Fobia Sociale, invece, non ci piove... un accenno bisogna farlo perchè i criteri ci sono

insomma sono titubante, questo caso è veramente un problema...

quindi il fatto principale è se considerare l'uso di alcol e di sostanze stupefacenti come primarie o secondarie all'insorgenza dei disturbi...
bisogna dire che mentre l'uso di alcol e di droghe può essere tipico della fase adolescenziale... per una serie di motivi, i disturbi di personalità di solito si strutturano nella tarda adolescenza e nell'età adulta...
come possiamo mettere una diagnosi di abuso di sostanze per questo caso? Il fatto è che non abbiamo una vera e propria dipendenza...

[ghostchild]

di questo, che ne pensate?

"Enrico, (anni 37) chiede un appuntamento ad uno psicologo di un servizio pubblico per adulti. Al primo colloquio Enrico descrive uno stato di acuta sofferenza che lo sta attanagliando da qualche mese e che di giorno e di notte non lo lascia mai, impedendogli anche il riposo. Ha un buon lavoro impiegatizio. È sposato da 17 anni con Laura, sua coetanea. Il matrimonio è stato allietato dalla nascita di due figlie adesso adolescenti, anzi, Enrico e Laura si sono sposati molto giovani proprio a causa del concepimento della prima figlia, Margherita. Enrico stava frequentando il biennio di ingegneria ed era in pari con gli esami; ma in seguito al matrimonio ha trovato un posto da geometra in Comune e ha rinunciato ai suoi studi universitari. Elena, la seconda figlia è nata a distanza di un anno e mezzo e la moglie si è dedicata a tempo pieno all'accudimento delle figlie, che sembrano essere cresciute abbastanza bene.
"In questi anni il mio primo pensiero è sempre stato per la mia famiglia, per mia moglie e per le bambine. Adesso loro stanno crescendo, la domenica si rifiutano di venire in montagna con noi, hanno i loro amici, mi sembra che non abbiano più bisogno di noi, di me. Mia moglie Laura, ha avviato, da circa due anni, con buon successo, insieme ad una sua amica, un negozio di abbigliamento per bambini. Laura ha raggiunto la sua indipendenza economica, anzi, attualmente il suo contributo finanziario alla famiglia è più consistente del mio. In alcuni momenti ho l'impressione di non aver vissuto la mi vita, di non essere riuscito a costruire qualcosa di importante con le mie mani. Perfino le mie figlie mi sembrano un merito soprattutto di Laura. Mi sembra di aver perso anche l'interesse verso mia moglie, che pure da qualche tempo si cura molto di più e comunque è sempre stata una donna affettuosa e piena di attrattive. Mio padre è mancato un anno e mezzo fa, dopo una lunga malattia invalidante. Al funerale ero così impietrito che non sono riuscito a piangere. Può darsi che questo fatto abbia un qualche collegamento con il mio soffrire. Mi aiuti, per favore!"
Quali sono le possibili aree di sofferenza di Enrico, quale la sequenza e la modalità di conduzione dei colloqui, quale il plausibile profilo psicodiagnostico e la restituzione con la eventuale proposta di successivo intervento"

[Melody82]

quindi il fatto principale è se considerare l'uso di alcol e di sostanze stupefacenti come primarie o secondarie all'insorgenza dei disturbi...
bisogna dire che mentre l'uso di alcol e di droghe può essere tipico della fase adolescenziale... per una serie di motivi, i disturbi di personalità di solito si strutturano nella tarda adolescenza e nell'età adulta...
come possiamo mettere una diagnosi di abuso di sostanze per questo caso? Il fatto è che non abbiamo una vera e propria dipendenza...

e sì, secondo me il problema era quello...quale diagnosi mettere come principale/prima...

la vera e propria dipendenza boh..rileggendo il testo

"L'esordio del quadro psicopatologico risale alla prima giovinezza con saltuario abuso di sostanze (cannabinoidi e alcol) e successivamente allucinogeni (extasy). All'età di 20 anni il paziente ha iniziato a manifestare una crescente insicurezza nei rapporti interpersonali, anche nelle situazioni sociali, con sintomatologia neurovegetativa di accompagnamento (tremore, rossore, sudorazione) ed ha sviluppato condotte di evitamento con conseguente isolamento sociale ed incremento delle condotte di abuso che hanno motivato un ricovero in ambito specialistico da cui il paziente è stato dimesso con terapia farmacologica subito abbandonata dopo la dimissione per decisione spontanea. "

non so secondo me ci stava la dipendenza, lo hanno pure ricoverato, poi non so comunque ci abbiamo ruminato su abbastanza, ora dò uno sguardo al prossimo caso...a dargli una letta veloce mi sembra un quadro abbastanza lieve, forse un disturbo dell'adattamento?? boh, vado a studiare e ci penso!!

[ghostchild]

.......

non so secondo me ci stava la dipendenza, lo hanno pure ricoverato, poi non so comunque ci abbiamo ruminato su abbastanza, ora dò uno sguardo al prossimo caso...a dargli una letta veloce mi sembra un quadro abbastanza lieve, forse un disturbo dell'adattamento?? boh, vado a studiare e ci penso!!

hai ragione, andiamo avanti

per questo caso mi sono venute in mente 2 ipotesi diagnostiche: disturbo depressivo NAS o disturbo dell'adattamento con con umore depresso....

mi sembra che i sintomi depressivi ci siano... autosvalutazione, sentimenti di inutilità, scarsa autostima, insonnia...
su quello stato di "acuta sofferenza" indagherei un po'......che intende? intuitivamente lo capisco, ma andrebbe esplicitato meglio...o no?

in ogni caso non mi pare ci siano criteri sufficienti per una diagnosi di dist depressivo maggiore, nè distimico (i sintomi sono presenti "da qualche mese")....

così ho pensato che il quadro sintomatologico possa essere reattivo a 2/3 eventi in particolare: la morte del padre (tutto da indagare), la crescita delle figlie che ormai iniziano a diventare autonome e non scalfiscono la sua immagine di "buon padre di famiglia", e il successo della moglie Laura che raggiunge la sua indipendenza economica e anzi diventa quella che porta più soldi a casa...
il DSM tuttavia richiede che i sintomi reattivi agli eventi stressanti insorgano entro 3 mesi, e su questo punto c'è qualche dubbio....

Così ho pensato ad un disturbo depressivo non altrimenti specificato, diagnosi adatta quando sono presenti sintomi depressivi sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie.... per es c'è il dist depressivo minore.....lo scopro adesso.... :
"episodi di almeno 2 settimane di sintomi depressivi, ma con meno dei cinque sintomi richiesti per il Disturbo Depressivo Maggiore"

che ne dite?

[bluesriver]

di questo, che ne pensate?

"Enrico, (anni 37) chiede un appuntamento ad uno psicologo di un servizio pubblico per adulti. Al primo colloquio Enrico descrive uno stato di acuta sofferenza che lo sta attanagliando da qualche mese e che di giorno e di notte non lo lascia mai, impedendogli anche il riposo. Ha un buon lavoro impiegatizio. È sposato da 17 anni con Laura, sua coetanea. Il matrimonio è stato allietato dalla nascita di due figlie adesso adolescenti, anzi, Enrico e Laura si sono sposati molto giovani proprio a causa del concepimento della prima figlia, Margherita. Enrico stava frequentando il biennio di ingegneria ed era in pari con gli esami; ma in seguito al matrimonio ha trovato un posto da geometra in Comune e ha rinunciato ai suoi studi universitari. Elena, la seconda figlia è nata a distanza di un anno e mezzo e la moglie si è dedicata a tempo pieno all'accudimento delle figlie, che sembrano essere cresciute abbastanza bene.
"In questi anni il mio primo pensiero è sempre stato per la mia famiglia, per mia moglie e per le bambine. Adesso loro stanno crescendo, la domenica si rifiutano di venire in montagna con noi, hanno i loro amici, mi sembra che non abbiano più bisogno di noi, di me. Mia moglie Laura, ha avviato, da circa due anni, con buon successo, insieme ad una sua amica, un negozio di abbigliamento per bambini. Laura ha raggiunto la sua indipendenza economica, anzi, attualmente il suo contributo finanziario alla famiglia è più consistente del mio. In alcuni momenti ho l'impressione di non aver vissuto la mi vita, di non essere riuscito a costruire qualcosa di importante con le mie mani. Perfino le mie figlie mi sembrano un merito soprattutto di Laura. Mi sembra di aver perso anche l'interesse verso mia moglie, che pure da qualche tempo si cura molto di più e comunque è sempre stata una donna affettuosa e piena di attrattive. Mio padre è mancato un anno e mezzo fa, dopo una lunga malattia invalidante. Al funerale ero così impietrito che non sono riuscito a piangere. Può darsi che questo fatto abbia un qualche collegamento con il mio soffrire. Mi aiuti, per favore!"
Quali sono le possibili aree di sofferenza di Enrico, quale la sequenza e la modalità di conduzione dei colloqui, quale il plausibile profilo psicodiagnostico e la restituzione con la eventuale proposta di successivo intervento"

L'utente sembra avere una buona percezione del suo stato di sofferenza con un tipo di motivazione intrinseca al cambiamento molto forte.
Possiamo ipotizzare un disturbo dell'umore NAS sull'asse I in particolare un disturbo depressivo minore. Il disagio nel complesso rientrerebbe in una sorta di crisi di mezza età [anche se l'uomo è relativamente giovane... ma ha pur sempre figlie adolescenti] o “esistenziale”.
In questo caso dobbiamo indagare bene le cause e il periodo dell'insorgenza della sintomatologia. Questo stato potrebbe essere causato da una parte dall'entrata nel periodo adolescenziale dei figli che in un certo senso hanno risvegliato in questa persona la messa in discussione del proprio operato come padre e del suo valore come genitore [si è sposato a 20 anni e la sua vita è cambiata in maniera repentina... per il matrimonio, la nascita della figlia e l'aver dovuto lasciare l'università]. Dobbiamo indagare il rapporto di coppia con eventuali sensazioni di inferiorità nei confronti della moglie che comunque guadagna più di lui... inoltre risulterebbe importante mettere l'accento sulla seconda fase di separazione individuazione vissuta dall'uomo quando era adolescente. In definitiva il tipo di disagio sembra collocarsi nell'area nevrotica in quanto permane un buon funzionamento sociale-lavorativo, il contatto con la realtà è mantenuto, e una certa consapevolezza del proprio disagio orientata in posizione depressiva.

La valutazione psicologa può avvalesi di una serie di colloqui volti all'approfondimento delle dinamiche famigliari e della famiglia di origine. Possiamo avvalerci di una psicodiagnosi della personalità usando il Rorschach [dinamiche più profonde] e di un MMPI-2 per la valutazione dello stato attuale della personalità.

Possiamo indirizzare la persona verso una consultazione psichiatrica con lo scopo di alleviare la sofferenza o comunque di rendere fattibile un'eventuale psicoterapia.

Possiamo inviare l'utente verso una psicoterapia individuale o di coppia [qualora la moglie fosse d'accordo] in entrambi i casi ad indirizzo psicodinamico con sedute a cadenza settimanale o bisettimanale.

[bluesriver]

hai ragione, andiamo avanti

per questo caso mi sono venute in mente 2 ipotesi diagnostiche: disturbo depressivo NAS o disturbo dell'adattamento con con umore depresso....

mi sembra che i sintomi depressivi ci siano... autosvalutazione, sentimenti di inutilità, scarsa autostima, insonnia...
su quello stato di "acuta sofferenza" indagherei un po'......che intende? intuitivamente lo capisco, ma andrebbe esplicitato meglio...o no?

in ogni caso non mi pare ci siano criteri sufficienti per una diagnosi di dist depressivo maggiore, nè distimico (i sintomi sono presenti "da qualche mese")....

così ho pensato che il quadro sintomatologico possa essere reattivo a 2/3 eventi in particolare: la morte del padre (tutto da indagare), la crescita delle figlie che ormai iniziano a diventare autonome e non scalfiscono la sua immagine di "buon padre di famiglia", e il successo della moglie Laura che raggiunge la sua indipendenza economica e anzi diventa quella che porta più soldi a casa...
il DSM tuttavia richiede che i sintomi reattivi agli eventi stressanti insorgano entro 3 mesi, e su questo punto c'è qualche dubbio....

Così ho pensato ad un disturbo depressivo non altrimenti specificato, diagnosi adatta quando sono presenti sintomi depressivi sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie.... per es c'è il dist depressivo minore.....lo scopro adesso.... :
"episodi di almeno 2 settimane di sintomi depressivi, ma con meno dei cinque sintomi richiesti per il Disturbo Depressivo Maggiore"

che ne dite?

ho fatto il tuo stesso ragionamento... nella diagnosi differenziale metteri:
- Disturbo depressivo maggiore [i sintomi non raggiungono il cut-off per la diagnosi]
- Disturbo distimico [la sintomatologia dura da qualche mese... bisogna aspettare un'anno e mezzo!!!]
- Disturbo dell'adattamento non sembra esserci un singolo evento ad avere innescato i sintomi... sembra qualcosa legato al periodo del ciclo vitale... ho molti dubbi su questo disturbo...

[ghostchild]

ho fatto il tuo stesso ragionamento... nella diagnosi differenziale metteri:
- Disturbo depressivo maggiore [i sintomi non raggiungono il cut-off per la diagnosi]
- Disturbo distimico [la sintomatologia dura da qualche mese... bisogna aspettare un'anno e mezzo!!!]
- Disturbo dell'adattamento non sembra esserci un singolo evento ad avere innescato i sintomi... sembra qualcosa legato al periodo del ciclo vitale... ho molti dubbi su questo disturbo...

comunque il DSM definisce il disturbo di adattamento come "una risposta psicologica ad uno o più fattori stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi"....
in effetti in questo caso sembra essere più un periodo del ciclo vitale, come hai detto...... mi ha sviato un po' la morte del padre e il fatto che si sentisse "impietrito" tanto da non riuscire a piangere...

[bluesriver]

[QUOTE=ghostchild;1923541]

comunque il DSM definisce il disturbo di adattamento come "una risposta psicologica ad uno o più fattori stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi"....
in effetti in questo caso sembra essere più un periodo del ciclo vitale, come hai detto...... mi ha sviato un po' la morte del padre e il fatto che si sentisse "impietrito" tanto da non riuscire a piangere...[/QUOTE

bo' a ripensarci anche....
disturbo dell'adattamento con umore depresso in fase acuta
il fatto è che gli eventi stressanti non sono ben definiti... la morte del padre è avvenuta più di un anno prima dell'insorgenza dei sintomi...
bo'

[ghostchild]

comunque il DSM definisce il disturbo di adattamento come "una risposta psicologica ad uno o più fattori stressanti identificabili che conducono allo sviluppo di sintomi emotivi o comportamentali clinicamente significativi"....
in effetti in questo caso sembra essere più un periodo del ciclo vitale, come hai detto...... mi ha sviato un po' la morte del padre e il fatto che si sentisse "impietrito" tanto da non riuscire a piangere...

bo' a ripensarci anche....
disturbo dell'adattamento con umore depresso in fase acuta
il fatto è che gli eventi stressanti non sono ben definiti... la morte del padre è avvenuta più di un anno prima dell'insorgenza dei sintomi...
bo'

si...infatti il mio era solo un dubbio, credo che la diagnosi più adatta sia disturbo depressivo NAS (depressivo minore)

[xeroxxerox]

buongiorno a tutti
mi stanno venendo una serie di dubbi, voi cosa scrivete alla domanda:
"Un'indicazione di trattamento, specificando l'orientamento, gli obiettivi e il setting"
a parte i primi quesiti io non so cosa scrivere a setting
qualcuno m può dare una mano?
grazie

[ghostchild]

buongiorno a tutti
mi stanno venendo una serie di dubbi, voi cosa scrivete alla domanda:
"Un'indicazione di trattamento, specificando l'orientamento, gli obiettivi e il setting"
a parte i primi quesiti io non so cosa scrivere a setting
qualcuno m può dare una mano?
grazie

io per "setting" intendo individuale, di gruppo, familiare, 1 volta/2 volte a settimana ecc

[xeroxxerox]

io per "setting" intendo individuale, di gruppo, familiare, 1 volta/2 volte a settimana ecc

scusa se rompo
ma come fai a dire 1 o 2 due alla settimana?
questo si decide secondo l'approccio?
grazie

[ghostchild]

scusa se rompo
ma come fai a dire 1 o 2 due alla settimana?
questo si decide secondo l'approccio?
grazie

credo in base alla gravità e al tipo di patologia......ma non credo di sbilanciarmi poi in quello che scriverò.....

[ghostchild]

Intanto vi propongo un altro caso:

"B. è una vedova di 36 anni inviata allo psicologo dal suo medico di base. Ha perso il marito (40 anni) in un incidente sul lavoro 6 mesi fa. Ha una figlia di 7 anni alla quale deve pensare ormai da sola.

La donna riferisce al primo colloquio che, da quando ha perso il marito, è diventata inappetente, si sveglia alle tre di notte e non si riaddormenta nonostante l'uso di tranquillanti o sonniferi.

Tende ad isolarsi, rifiuta le visite delle amiche. Vede quasi quotidianamente la madre, anch'essa vedova, ma questo non pare esserle di aiuto. Si sente infatti, dopo tali visite, ancora più scoraggiata e sola. La donna asserisce che, da quando il marito è morto, la figlia si aggrappa eccessivamente a lei, ha paura di andare a letto la sera e spesso si sveglia spaventata da incubi. Si chiede se anche la figlia ha bisogno dello psicologo.

B. non se la sente di riprendere il lavoro sospeso dalla morte del marito e teme di non farcela. Le capita di pensare al suicidio come liberazione dai suoi problemi.

Sulla base dei dati anamnestici, il candidato indichi gli approfondimenti che ritiene necessari, formuli un'ipotesi diagnostica, ed illustri un piano di intervento in cui specifichi il metodo e gli obiettivi"....

Che ne pensate?

[bluesriver]

scusa se rompo
ma come fai a dire 1 o 2 due alla settimana?
questo si decide secondo l'approccio?
grazie

dipende dall'approccio e dalla gravità del disturbo ad esempio:
- Psicoanalisi: dalle 3 alle 5 volte a settimana [dipende sia dall'approccio sia dalla gravità del sintomo]
- Psicoterapia famigliare: 1 o 2 volte al mese [più raramente 1 alla settimana]
- Psicoterapia psicodinamica: alcuni approcci prevedono una cadenza settimanale sia nel pubblico che nel privato
- terapia cognitivo comportamentale: ?