Discussione Casi Clinici

[bluesriver]

Ok

se vi va, vi propongo quest'altro caso:

"Una donna di 38 anni (aspetto triste ed affranto) si presenta allo psicologo accompagnata dal marito, su consiglio del neuropsichiatra poiché la colite spastica di cui soffre da tempo non ha base neurologica. Si era sottoposta ad un trattamento psicoterapeutico, concluso per sua volontà dopo due anni perché riteneva di non aver più nulla da dire. Lavora in un asilo nido, come insegnante di sostegno per bambini con problemi linguistici, le piace molto lavorare con i bambini anche se non ne ha. Ama accudire gli animali, soprattutto gatti abbandonati. I primi sintomi appaiono a 18 anni, in occasione del primo rapporto sessuale, avuto con il marito, in seguito al quale era preoccupata di rimanere incinta. Ha rapporti sessuali scarsi. I sintomi si riacutizzano perché il marito, una volta materno, inizia a stancarsi (esce con gli amici, fa lunghe passeggiate in bicicletta). Sintomi correlati sono: abbassamento della vista, herpes e stomatiti (i sintomi riguardano soprattutto la zona orale); si calmano quando è al lavoro. È stata allevata dai nonni perché i genitori si sono separati quando lei era molto piccola; vedeva il padre solo durante le vacanze e nei giorni prefissati dal giudice e, nonostante i rari momenti di incontro con lui, non riusciva a dirgli nulla. Aveva un buon rapporto con la nonna che viveva come figura positiva. Quando si è sposata, il padre voleva portarla all'altare, ma lei ha preferito che questo ruolo fosse rivestito dal nonno; in seguito a questo rifiuto, percepito come un affronto, il padre è sparito, e lei non l'ha più cercato. Ritiene la madre intrusiva, ma la usa per i lavori domestici e si fa contenere quando l'assale la paura di avere un cancro. Passa molto tempo in bagno poiché la colite spastica le impedisce di defecare, e riesce ad evacuare solo aiutandosi con le mani.

Delineare il caso. Cosa ritenete che debba essere approfondito e con quali metodologie, ed indicate se i dati forniti sono sufficienti"

La donna viene accompagnata al colloquio con lo psicologo dal marito su consiglio del neuropsichiatra. Sembrerebbe importante mettere l'accento sulla reale motivazione al cambiamento della donna. Abbiamo una psicoterapia di due anni che a quanto sembra non ha portato giovamento alla donna, inoltre lei abbandona il trattamento perché riteneva di non avere più niente da dire. Nei successivi colloqui sarebbe opportuno chiarire chi ha fatto la richiesta di psicoterapia e perché e le modalità di implementazione della stessa [quale tipo di psicoterapia? Quali modalità? Di gruppo, familiare o individuale?]. La sintomatologia presentata dalla donna sembrerebbe rientrare nella sfera dei disturbi nevrotici. Abbiamo un esame di realtà intatto, la vita lavorativa non sembra risentire particolarmente il disagio della donna. Prova piacere nel lavoro che fa', sembra utilizzare meccanismi difensivi come l'altruismo e la sublimazione [ne troviamo riscontro sia nel lavoro sia nell'accudire gli animali abbandonati], comunque la sua incapacità di elaborare un vissuto di ansia la porta a convertire il conflitto psichico in somatizzazioni [questi possono rappresentare dei tratti di personalità isterica non riportati nel DSM].

-Disturbo somatoforme indifferenziato [colite spastica, abbassamento della vista, herpes e stomatiti]

appare evidente una relazione conflittuale con entrambe le figure genitoriali. Un padre con il quale non si riesce ad avere una relazione funzionale e una figura materna vissuta come ambivalente [dove alcune volte è intrusiva, mentre altre volte svolge la funzione di contenitore per le proprie ansie]. È interessante notare come i primi sintomi compaiono in occasione del primo rapporto sessuale con l'attuale marito. Inoltre si riacutizzano quando il marito sembra “staccarsi” dalla relazione e in un certo senso sembra comportarsi come il padre della donna. Il suo non riuscire a dire nulla al padre viene in un certo senso riportato nel colloquio dove non emergono riflessioni psicologiche ne su se stessa ne sulla relazione di coppia, infatti il colloquio è soprattutto centrati su una sintomatologia di tipo “medico”.

Nei colloqui successivi bisognerebbe approfondire l'attuale relazione con il marito [visto che i sintomi sembrano ripresentarsi o aggravarsi in relazione alla distanza fisica/emotiva del marito] e mettere l'accento sulla seconda fase di separazione-individuazione della donna [il passaggio dall'adolescenza all'età adulta]. Il suo enorme sforzo nell'evacuare potrebbe simboleggiare la sua difficoltà/incapacità nell'esprimere i suoi sentimenti e le proprie ansie, possiamo definirla una donna “emotivamente stitica”... La donna inoltre è un'insegnante di sostegno per bambini con problemi linguistici... potrebbe essere un'ulteriore segno di un complesso inconscio.

Possiamo somministrare un Rorschach insieme ad un MMPI-2 e al disegno della figura umana della Machover... Qualora fosse confermata l'ipotesi iniziale possiamo indirizzare la donna verso una psicoterapia espressiva di coppia ad indirizzo psicodinamico.

[ghostchild]

non so se posso esservi di aiuto ma la TCC si usa x fobie, ansia , DOC, praticamente noi di sviluppo la usiamo x tutto perchè ben integra l'approccio cognitivo e comportamentale...... ovviamente noi non facciamo riferimento al gabbard( psicodinamico), ma + agli aspetti familiari-relazionali tra genitore e bimbo....
vi faccio tanti grossi in bocca al lupo x lunedi

Grazie! crepi!...un grande in bocca al lupo anche a voi!

[ghostchild]

La donna viene accompagnata al colloquio con lo psicologo dal marito su consiglio del neuropsichiatra..........

Ok ,sono d'accordo con la diagnosi principale e anche con lo svolgimento del caso in generale.....

leggendo le tue discussioni sui casi mi viene però un dubbio: mi chiedo quanto dobbiamo parlare (o meglio scrivere) in un linguaggio "dinamico" e quanto invece essere più "oggettivi"..... non so se sono riuscito a spiegarmi...
finora mi sono concentrato sul quadro sintomatologico e nel fare una ipotesi di diagnosi plausibile e giustificata.....
non ho però mai tentato spiegazioni "psicodinamiche" o collegamenti particolari tra sintomi e relazioni, per esempio, a meno che non venga esplicitamente richiesto.....

come pensate di regolarvi??

[bluesriver]

all'ultimo momento ho deciso di proporre una terapia cognitivo-comportamentale per le fobie...ma ho un dubbio...gabbard dice solamente che le fobie rispondono bene a trattamenti cognitivo-comportamentali e che non necessitano di una terapia dinamica, a meno che si vogliano affrontare le diramazioni interpersonali della fobie...ho trovato su internet qualcosa sul trattamento cognitivo-comportamentale per le fobie...
mi chiedevo, a questo punto, come referente teorico posso mettere lo stesso gabbard?

se avete poca dimestichezza con le psicoterapie cognitivo comportamentali [come me del resto]... potete indicare per le fobie una psicoterapia psicodinamica individuale [come tutti i disturbi d'ansia...], mi risulta difficile pensare di intervenire su una fobia senza esplorare le dinamiche che stanno alla base del conflitto...

comunque io sono preoccupato soprattutto per la forma del tipo... cosa è opportuno mettere e cosa bisogna assolutamente evitare...

[bluesriver]

Ok ,sono d'accordo con la diagnosi principale e anche con lo svolgimento del caso in generale.....

leggendo le tue discussioni sui casi mi viene però un dubbio: mi chiedo quanto dobbiamo parlare (o meglio scrivere) in un linguaggio "dinamico" e quanto invece essere più "oggettivi"..... non so se sono riuscito a spiegarmi...
finora mi sono concentrato sul quadro sintomatologico e nel fare una ipotesi di diagnosi plausibile e giustificata.....
non ho però mai tentato spiegazioni "psicodinamiche" o collegamenti particolari tra sintomi e relazioni, per esempio, a meno che non venga esplicitamente richiesto.....

come pensate di regolarvi??

non penso di allargarmi tanto all'esame ... qui lo faccio come esercizio perchè comunque auita a pensare e fare collegamenti...
in realtà sono molto preoccupato per la forma...

[disappear]

direi di sì.....o almeno, io farei così, anch'io ho scelto la TCC per le fobie.....e solo per quelle, tra l'altro....

ok, grazie...
se ti può essere d'aiuto io la TCC l'ho prevista anche per il disturbo ossessivo-compulsivo (ristrutturazione cognitiva per le idee ossessive e esposizione per i comportamenti compulsivi) anche perchè gabbard dice che i sintomi del disturbo sono refrattari alla terapia dinamica, la quale può essere utilizzata per affrontare i problemi relazionali secondari alla sintomatologia...
che dite...a che livello di preparazione siamo?!?

[bluesriver]

Ok ,sono d'accordo con la diagnosi principale e anche con lo svolgimento del caso in generale.....

leggendo le tue discussioni sui casi mi viene però un dubbio: mi chiedo quanto dobbiamo parlare (o meglio scrivere) in un linguaggio "dinamico" e quanto invece essere più "oggettivi"..... non so se sono riuscito a spiegarmi...
finora mi sono concentrato sul quadro sintomatologico e nel fare una ipotesi di diagnosi plausibile e giustificata.....
non ho però mai tentato spiegazioni "psicodinamiche" o collegamenti particolari tra sintomi e relazioni, per esempio, a meno che non venga esplicitamente richiesto.....

come pensate di regolarvi??

comunque non ci sta molto da scrivere se ci concentriamo soltanto sulla diagnosi principale, un'evantale differenziale, invio psicoterapeutico/psichiatrico... forse possiamo scrivere di più sulle informazioni mancanti o su quelle che intendiamo approfondire...

[disappear]

se avete poca dimestichezza con le psicoterapie cognitivo comportamentali [come me del resto]... potete indicare per le fobie una psicoterapia psicodinamica individuale [come tutti i disturbi d'ansia...], mi risulta difficile pensare di intervenire su una fobia senza esplorare le dinamiche che stanno alla base del conflitto...

comunque io sono preoccupato soprattutto per la forma del tipo... cosa è opportuno mettere e cosa bisogna assolutamente evitare...

in realtà, nonostante sono praticamente a secco di TCC, ho trovato meno difficoltà a capire e a memorizzare le tecniche cognitvo-comportamentali (che tra l'altro sono quasi le stesse per tutte le fobie, a parte la fobia sociale in cui si affrontano anche altre problematiche-la reazione ai giudizi negativi, il training all'assertività-)....per il resto, ho deciso di cambiare la terapia dinamica con la TCC perchè gabbard non ne parlava estesamente e la falabella utilizza sempre le solite formule (rielaborazione dei termini del conflitto...troppo scarno)...in base alla presentazione del paziente farò le dovute osservazioni riguardo al fatto che potrebbe trarre vantaggio anche da una terapia dinamica per le problematiche relazionali secondarie al disturbo....

rispetto al tuo dubbio...io ho sentito dire che è meglio non usare l'appellativo paziente (non siamo psicoterapeuti) e di usare abbondantemente il condizionale (potrebbe, sarebbe, sembrerebbe)...torniamo sempre allo stesso punto...l'importante è non ostentare sicurezza ma mostrare cautela

[bluesriver]

ok, grazie...
se ti può essere d'aiuto io la TCC l'ho prevista anche per il disturbo ossessivo-compulsivo (ristrutturazione cognitiva per le idee ossessive e esposizione per i comportamenti compulsivi) anche perchè gabbard dice che i sintomi del disturbo sono refrattari alla terapia dinamica, la quale può essere utilizzata per affrontare i problemi relazionali secondari alla sintomatologia...
che dite...a che livello di preparazione siamo?!?

ho letto da qualche parte che la maggior parte delle psicoterapie cognitivo comportamentali su i disturbi ossessivo compulsivi sono le più efficaci nel breve tempo [abbiamo una quasi totale remissione dei sintomi...] ma a lungo temine [nel giro di 5 anni] il disturbo si ripresenta in circa 80% dei casi... [questo per diversi motivi]... certo la scelta della psicoterapia dipende da caso a caso...

[bluesriver]

rispetto al tuo dubbio...io ho sentito dire che è meglio non usare l'appellativo paziente (non siamo psicoterapeuti) e di usare abbondantemente il condizionale (potrebbe, sarebbe, sembrerebbe)...torniamo sempre allo stesso punto...l'importante è non ostentare sicurezza ma mostrare cautela[/quote]

infatti... grazie!!!

[ghostchild]

ok, grazie...
se ti può essere d'aiuto io la TCC l'ho prevista anche per il disturbo ossessivo-compulsivo (ristrutturazione cognitiva per le idee ossessive e esposizione per i comportamenti compulsivi) anche perchè gabbard dice che i sintomi del disturbo sono refrattari alla terapia dinamica, la quale può essere utilizzata per affrontare i problemi relazionali secondari alla sintomatologia...
che dite...a che livello di preparazione siamo?!?

giusto!!...anche io, al momento l'avevo dimenticato
e secondo gabbard questo lo differenzia dal disturbo ossessivo-comp di personalità che invece risponde bene alla terapia dinamica.....

per il mio livello......non riesco a valutare.....alcune cose mi sembra di averle più chiare, molte altre meno.....
e poi con la mia memoria non ricorderò mai tutti i criteri!!
finora i casi li ho sempre svolti col dsm davanti....senza ammetto che ho difficoltà a ricordare tutto.....

[disappear]

ho letto da qualche parte che la maggior parte delle psicoterapie cognitivo comportamentali su i disturbi ossessivo compulsivi sono le più efficaci nel breve tempo [abbiamo una quasi totale remissione dei sintomi...] ma a lungo temine [nel giro di 5 anni] il disturbo si ripresenta in circa 80% dei casi... [questo per diversi motivi]... certo la scelta della psicoterapia dipende da caso a caso...

essendo psicodinamica inside, sono d'accordo con te...può essere utile nel breve termine una terapia breve mirata al controllo dei sintomi più pervasivi (l'evitamento nelle fobie e i rituali nell'ossessivo compulsivo) ma anch'io sostengo la necessità di un trattamento del profondo per individuare e sciogliere il nodo del conflitto che ha generato i sintomi...
tuttavia, dovendo menzionare come riferimento gabbard, devo limitarmi necessariamente a ciò che ho trovato lì....per il disturbo ossessivo-compulsivo gabbard parla proprio di TCC per i sintomi e terapia dinamica per i disturbi relazionali...non so fino a che punto possa essere rischioso consigliare un approccio integrato, ma in base al caso, dopo aver precisato che le valutazioni successive saranno mirate anche a valutare il tipo di motivazione, il grado di sofferenza personale, potrei pensare ad una sorta di doppio invio

[ghostchild]

comunque non ci sta molto da scrivere se ci concentriamo soltanto sulla diagnosi principale, un'evantale differenziale, invio psicoterapeutico/psichiatrico... forse possiamo scrivere di più sulle informazioni mancanti o su quelle che intendiamo approfondire...

infatti..... credo anch'io.....

comunque qui c'è una "tipica" stesura di un caso, forse può essere utile:

http://www.professionepsicologo.com/...so_clinico.pdf

[ghostchild]

che ne pensate di questo:

"Giovane uomo di 23 anni, inviato dal medico di base, al quale si è rivolto ripetutamente nell'arco dell'ultimo mese. Teme di aver contratto il virus HIV. Operaio in un mobilificio. Recentemente i dipendenti della sua azienda sono stati sottoposti a degli esami medici. Lui è convinto che il medico abbia usato con lui, per un prelievo di sangue, la stessa siringa utilizzata per un suo collega, il quale poco tempo prima gli aveva confidato di essere stato con delle prostitute. Per questo motivo teme di aver contratto il virus.
Ha la licenza media inferiore, vive con i genitori e una sorella, con i quali riferisce di avere buoni rapporti. Descrive la madre come ansiosa ed invadente con i figli.
Non fuma, non beve, non si droga. Pratica sport a livello agonistico. Non ha mai avuto una relazione sentimentale, né rapporti sessuali completi.
* Costruire una prima ipotesi diagnostica.
* Specificare quali altri strumenti (test, indici, scale di livello) sarebbero necessari per la validazione dell'ipotesi e perché.
* Specificare quali altre aree del colloquio andrebbero approfondite per il completamento dell'anamnesi.
In base all'ipotesi fatta e alle ulteriori indagini ipotizzare un progetto di intervento".

[disappear]

infatti..... credo anch'io.....

comunque qui c'è una "tipica" stesura di un caso, forse può essere utile:

http://www.professionepsicologo.com/...so_clinico.pdf

infatti il mio consiglio rimane quello di dire solo ciò che ci viene richiesto, senza lanciarsi in spiegazioni psicodinamiche, a meno che non sia richiesto esplicitamente, e anche in quel caso mantenersi il più generici possibile e aderenti al caso in questione....
a meno di due giorni dall'esame rimane la mia incapacità di svolgere il punto eventuali risorse di rete psicosociale da attivare...
avete qualche formula universale?
ok sulla famiglia...ma se dovessimo consigliare una terapia familiare, non sarebbe un'inutile ridondanza considerare la famiglia anche come risorsa di rete?