Discussione Casi Clinici

[disappear]

per fare prima te lo copio come l'avevo fatto...è un po' prolisso ma avevo provato a stilare il caso come lo farei in sede d'esame...


Per le finalità diagnostiche richieste faremo riferimento al DSM-IV-TR.
I sintomi dichiarati dalla donna (formicolio del corpo, nodo alla gola, sensazione di fastidio al petto, tachicardia, formicolio, dolore all’addome) potrebbero orientare la nostra attenzione verso due principali gruppi diagnostici dell’Asse I: i Disturbi d’Ansia e i Disturbi Somatoformi.
A) Sulla base del racconto della donna, i sintomi hanno avuto inizio in seguito ad un incidente stradale occorso alla stessa due anni prima. I sintomi sembrano essere così pervasivi da indurre la donna a desiderare fortemente di non uscire di casa, portandola, laddove può esimersi, a delegare al marito alcune mansioni da svolgere fuori casa. I sintomi fisici descritti sembrerebbero essere tipici di un attacco di panico (formicolio del corpo, nodo alla gola, sensazione di fastidio al petto, tachicardia, dolore all’addome); tuttavia da quanto dichiarato dalla donna sembra che essi siano ricorrenti ma non inaspettati, dal momento che si verificano in particolari e definiti momenti della giornata (al mattino e al primo pomeriggio). Inoltre il terrore che le comporta l’uscire di casa, che la porta anche all’evitamento di alcune mansioni esterne, farebbe pensare alla presenza di agorafobia. In linea provvisoria la diagnosi principale che potremmo prendere in considerazione sarebbe quindi quella di Disturbo di Panico con Agorafobia, lasciando aperta la possibilità ad altre diagnosi da verificarsi attraverso colloqui successivi.
B) Dal momento che l’insorgenza dei sintomi viene fatta risalire dalla donna al periodo immediatamente successivo all’incidente stradale potremmo pensare anche ad una diagnosi di Disturbo Post-Traumatico da Stress. Tuttavia mancano alcuni elementi relativi al rivivere l’evento traumatico, ad esempio attraverso ricordi o sogni, all’evitamento degli stimoli associati al trauma e a sintomi persistenti di aumentato arousal, tutti aspetti che non possiamo escludere a priori sulla base di quanto riportato dalla donna, ma che potrebbero essere approfonditi in colloqui successivi al fine di confermare o escludere tale diagnosi.
Inoltre la paura di avere un brutto male e i sintomi dichiarati dalla donna sono comuni anche al Disturbo di Somatizzazione: essa infatti presenta sintomi dolorosi (testa, collo, addome), sintomi sessuali (non ha più rapporti con il marito) e sintomi pseudo-neurologici (nodo alla gola) che tuttavia non soddisfano per numero una diagnosi di Disturbo di Somatizzazione, la quale, tra l’altro, richiede che l’insorgenza delle lamentele fisiche risalga ad un periodo precedente al compimento dei 30 anni.
Non sapendo ancora con certezza se i sintomi riportati dalla donna soddisfino pienamente tutti i criteri per una diagnosi di Disturbo di Panico, il tono dell’umore orientato in senso depressivo potrebbe portarci a prendere in considerazione una diagnosi di Disturbo Ansioso-Depressivo; tuttavia i requisiti richiesti da questa diagnosi non vengono pienamente soddisfatti.
Infine il Disturbo di Panico con Agorafobia condivide alcune caratteristiche con la Fobia Sociale, Tipo Situazionale (attacchi di panico ed evitamento di situazioni simili). In questo caso sarebbe opportuno approfondire, dal momento che dal racconto della donna ciò non emerge con chiarezza, l’oggetto dell’ansia, il tipo ed il numero di attacchi di panico, il numero di situazioni evitate e il livello di ansia intercorrente.
C) A complemento dell’indagine effettuata tramite colloqui individuali con la donna potremmo pensare di somministrarle la SCID I, per accertare ed eventualmente escludere la presenza di disturbi di Asse I ipotizzati.
D) Qualora la diagnosi principale di Disturbo di Panico con Agorafobia venisse confermata dai successivi colloqui e dal risultato della somministrazione dello SCID I, ed in riferimento alle indicazioni riportate dal Falabella in “ABC della psicopatologia”, potremmo suggerire una terapia individuale ad orientamento psicodinamico. Dal momento che il Disturbo di Panico con Agorafobia rientra nell’area nevrotica, e che quindi il rapporto con la realtà è prevalentemente conservato, appare indicata una enfasi espressiva, in quanto la persona è in grado di lavorare con le interpretazioni e di accedere ad aspetti in profondità, anche se non completamente consapevoli. Gli obiettivi principali della terapia consistono nel guidare la donna nella rielaborazione dei termini del conflitto tra dipendenza e indipendenza, nel superare la simbiosi, nel favorire lo sviluppo dell’autonomia e l’eventuale elaborazione del lutto, nel rafforzare i confini interni e canalizzare l’aggressività.

[Melody82]

complimenti ragazzi siete bravissimi...
a giorni termino il programma etento di unirmi a voi...

una domanda...i test che consigliate di approfondimento (rorscharch...SCID...)
ve li ricordate dalla prima prova o stanno scritti da qualche parte? sul Gabbard non ci sono...sulla versione cd-rom del DSM nemmeno...sull'ABC della Falabella manco...
non so dove reperirli...potete darmi una mano?
grazie mille

[disappear]

complimenti ragazzi siete bravissimi...
a giorni termino il programma etento di unirmi a voi...

una domanda...i test che consigliate di approfondimento (rorscharch...SCID...)
ve li ricordate dalla prima prova o stanno scritti da qualche parte? sul Gabbard non ci sono...sulla versione cd-rom del DSM nemmeno...sull'ABC della Falabella manco...
non so dove reperirli...potete darmi una mano?
grazie mille

per questo bluesriver è più ferrato di me...io non sono molto pratica di test, conosco bene solo l'MMPI-2, lo SCID I e II e la WAIS (che in questo caso credo proprio non mi torni utile)...comunque se hai letto i post la mia intenzione è di proporre sempre lo SCID, per andare sul sicuro e, ma dipende dal caso, l'MMPI-2

[Melody82]

ottima idea...
io non sapevo neppure cosa fosse lo SCID fino ad ora...

"Numerose interviste strutturate sono state sviluppate negli anni per aumentare sia l'attendibilità diagnostica nella standardizzazione del processo di valutazione, sia la validità diagnostica nell'applicazione dei criteri del DSM-IV. Anche se questi scopi sono importanti tanto nell'ambito clinico che in quello della ricerca, la complessità e la lunghezza della maggior parte delle interviste strutturate ne limitavano il loro uso quasi esclusivamente alla ricerca. Uno degli scopi delle SCID, interviste semistrutturate per la formulazione delle diagnosi principali degli assi I e II del DSM-IV, è proprio quello di essere strumenti efficienti e facili da utilizzare, di assicurare una diagnosi attendibile ed accurata, particolarmente utile nei casi complessi.

La SCID-I è designata all'uso in ambiti clinici per assicurare valutazioni standardizzate e di qualità. Può essere somministrata sia ai pazienti di psichiatria sia a quelli di medicina generale. Qualsiasi persona che abbia conseguito la licenza media inferiore può comprenderne il linguaggio. Soggetti con un grave difetto cognitivo o con gravi sintomi psicotici devono essere esclusi dalla partecipazione alla somministrazione; tale esclusione deve avvenire già al termine della raccolta anamnestica. La SCID-I può essere utilizzata quindi anche come una checklist diagnostica, utilizzando le informazioni ottenute da altre fonti. È inoltre un ottimo strumento da usarsi a scopi di training per gli studenti di discipline di salute mentale, per aiutarli ad acquisire familiarità con i criteri del DSM-IV e allo stesso tempo per perfezionare il loro stile d'intervista clinica.

STRUTTURA
La versione clinica è suddivisa in 6 moduli relativamente autonomi: modulo A per gli episodi dell'umore; modulo B per i sintomi psicotici; modulo C per i disturbi psicotici; modulo D per i disturbi dell'umore; modulo E per il disturbo da uso di sostanze psicoattive e modulo F per l'ansia ed altri disturbi. Anche se è sottinteso che questi 6 moduli vengano somministrati in sequenza, il clinico può in certe circostanze modificarne l'ordine (od omettere un modulo ben determinato). Ad esempio, il clinico che lavora nell'ambito della tossicodipendenza potrebbe somministrare il modulo E prima dei moduli A-D.

L'intervista
All'inizio dell'intervista il clinico ottiene una descrizione sommaria della malattia in atto e dei precedenti psicopatologici, prima di passare a domande sui sintomi specifici. Questa anamnesi iniziale, definita rassegna, permette di raccogliere informazioni che non sono incluse nei criteri diagnostici specifici e di avere direttamente dalle parole del soggetto la descrizione dei sintomi. Quando l'intervista è terminata, il clinico riporta le diagnosi del DSM-IV su di un modulo apposito definito sommario diagnostico.
Il materiale include un protocollo per la somministrazione dell'intervista, riutilizzabile, ed un protocollo per la raccolta dati, utilizzabile una sola volta in quanto relativo ad ogni singolo paziente. Durante l'intervista i due protocolli vengono utilizzati contemporaneamente: il clinico fa riferimento al protocollo di somministrazione per le domande dell'intervista e i criteri diagnostici, mentre riporta i punteggi e le risposte su quello di raccolta dati. Sotto ogni item del protocollo di raccolta dati è disponibile uno spazio per riportare informazioni descrittive che supportino i punteggi e le decisioni diagnostiche.
Per la maggior parte dei disturbi sono inclusi tutti i criteri diagnostici (con le domande corrispondenti dell'intervista). Per alcuni disturbi i criteri sono invece inclusi solo in una forma abbreviata; per questi è prevista una breve descrizione (con un riferimento a quelle pagine del DSM-IV che contengono i criteri diagnostici) al posto dei criteri completi.
L'uso dell'intervista si rivela molto utile in formazione nei corsi di psichiatria e psicologia clinica, come esercitazione di diagnosi secondo i criteri del DSM-IV. La guida dell'esaminatore raccoglie, nella parte finale, una serie di casi di studio e role play, che rappresentano utili opportunità di esercitazione all'uso dell'intervista, tanto per il clinico che per lo studente."

MMPI-2

"Il MMPI-2 è un test ad ampio spettro per valutare le principali caratteristiche strutturali di personalità e i disordini di tipo emotivo.

Il MMPI è nato come strumento per la diagnosi psicopatologica e, più in generale, per valutare caratteristiche di personalità, sia patologiche che normali, in popolazione cliniche. Poichè consente una valutazione ad ampio spettro dei disturbi, esso viene frequentemente usato come test di routine che completa i colloqui diagnostici; viene, inoltre, impiegato, somministrandolo prima-dopo, per documentare gli effetti di un trattamento psicologico o psichiatrico. "

dunque, mi sembra un'ottima idea la tua!!!

[disappear]

A) Sulla base del racconto della donna, i sintomi hanno avuto inizio in seguito ad un incidente stradale occorso alla stessa due anni prima. I sintomi sembrano essere così pervasivi da indurre la donna a desiderare fortemente di non uscire di casa, portandola, laddove può esimersi, a delegare al marito alcune mansioni da svolgere fuori casa. I sintomi fisici descritti sembrerebbero essere tipici di un attacco di panico (formicolio del corpo, nodo alla gola, sensazione di fastidio al petto, tachicardia, dolore all’addome); tuttavia da quanto dichiarato dalla donna sembra che essi siano ricorrenti ma non inaspettati, dal momento che si verificano in particolari e definiti momenti della giornata (al mattino e al primo pomeriggio). Inoltre il terrore che le comporta l’uscire di casa, che la porta anche all’evitamento di alcune mansioni esterne, farebbe pensare alla presenza di agorafobia. In linea provvisoria la diagnosi principale che potremmo prendere in considerazione sarebbe quindi quella di Disturbo di Panico con Agorafobia, lasciando aperta la possibilità ad altre diagnosi da verificarsi attraverso colloqui successivi.

in seguito ad un confronto con chi esercita la professione da anni mi rimangio la diagnosi principale...in effetti l'ansia e i sintomi che mi hanno fatto pensare ad un attacco di panico non si presentano all'improvviso per raggiungere l'apice nel giro di una decina di minuti...sono piuttosto continui...giusto a titolo informativo, in seguito ad un acceso dibattito su quale potesse essere la diagnosi più adatta, si è arrivati a ritenere che fosse il disturbo da somatizzazione...infatti l'ansia sembra chiaramente essere riversata sul soma...anche se non vengono soddisfatti tutti i criteri (mancano infatti i due sintomi gastro-intestinali e l'età di insorgenza dovrebbe essere prima dei 30 anni-tuttavia ci troviamo in presenza di una donna giovane i cui sintomi sono insorti a 32 anni, mica a 40...)il disturbo di somatizzazione sembra quello che più del mio disturbo di panico con agorafobia (per il quale appunto manca come criterio la presenza di attacchi di panico) si adatti sia alla presenza di numerosissimi sintomi fisici, sia al quadro generale (ansia riversata sul soma)...se avessi fatto diagnosi di disturbo di panico con agorafobia mi sa che mi avrebbero bocciato all'istante....mi sono fatta infinocchiare come una pollastra....
tutto ciò non fa che confermare l'ipotesi che il confronto sia l'esercizio migliore......

[disappear]

se vogliamo andare avanti ecco il prossimo caso (Alma, 34 anni)

Il caso in questione soddisfa i criteri A1 e A2 per il disturbo post-traumatico da stress, per quanto riguarda il criterio B va indagato successivamente in quanto non emerge nell'esposizione del caso [rivivere l'evento traumatico per mezzo di ricordi, sogni... ecc.], mentre nel criterio C abbiamo:
4- riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative.
6- affettività ridotta
7- sentimenti di diminuzione delle prospettive future.
Vanno indagati sintomi persistenti di aumentato arousal nel criterio D.
Possiamo escludere il disturbo da stress acuto in quanto dura più di 4 settimane, anche il disturbo d'ansia generalizzato non soddisfa i criteri diagnostici [la preoccupazione della donna è collegata soprattutto alla paura di morire e di avere un “brutto male”]. Possiamo prendere in considerazione anche il disturbo d'ansia non altrimenti specificato [punto 1, disturbo ansioso-depressivo]. I criteri diagnostici non soddisfano il disturbo di somatizzazione sia per la quantità dei sintomi sia per l'età di presentazione [devono cominciare prima dei 30 anni]. Per quanto riguarda il disturbo somatoforme indifferenziato vengono soddisfatti il criterio A ma non abbiamo dati sufficienti per il criterio B, tutti gli altri ci stanno. Prenderei in considerazione anche il disturbo algico associato con fattori psicologici... per quanto riguarda l'ipocondria non abbiamo il riscontro medico e quindi non possiamo valutare l'entità della convinzione ad avere un brutto male. Io personalmente credo che i disturbi d'ansia siano associati all'evento traumatico, così come i dolori fisici e la convinzione di avere una malattia grave... tutto questo denota uno scarso insight e difficoltà di rielaborare l'evento traumatico. Anche il disturbo del desiderio sessuale [presunto in quanto non fanno sesso da 2 anni] può essere ricollegato all'evento. Nei colloqui successivi approfondirei di più il disturbo post-traumatico da stress e il modo con il quale la donna pensa all'evento stesso. Le ansie al limite dell'attacco di panico e le diverse somatizzazioni possono derivare dall'incapacità di reprimere il vissuto traumatico, diventando in questo senso una sorta di formazione di compromesso.
Per quanto riguarda gli strumenti possiamo utilizzare dei colloqui clinici anche di coppia [secondo me è importante anche sapere l'opinione del marito visto che comunque si confida solo con lui], possiamo somministrare un Rorschach per indagare lo stile cognitivo, difensivo e per eventuali ansie e paure che potrebbero emergere. Possiamo consigliare una terapia espressiva individuale per riuscire a dare un nome alle ansie e alle paure della donna. Oppure anche una terapia breve a indirizzo strategico.

Aspetto i vostri commenti... io ho parecchi dubbi...
a presto

come già specificato nel post precedente, credo che si tratti di disturbo di somatizzazione....per quanto l'ansia abbia un origine traumatica, credo che manchino criteri importanti per diagnosticare il post-traumatico...l'eccessiva quantità di sintomi fisici dirige verso un disturbo somatoforme (e questo potrebbe essere un criterio discriminativo importante per quando ci troveremo in sede d'esame)

si va avanti?
caso di marcella d. 34 anni
ecco il link
http://www.uniroma1.it/studenti/laur...20511PEVO1.pdf
avrei già un'idea ma ancora non butto giù nulla....
aspetto commenti, intanto ci lavoro su

[bluesriver]

ciao ragazzi/e com'è andato l'esame?
più tardi mi dedico al caso...
a presto

[disappear]

ciao ragazzi/e com'è andato l'esame?
più tardi mi dedico al caso...
a presto

iniziavo a pensare che avessi abbandonato il thread...per fortuna la prima prova per me è andata bene..a te?
aspetto i tuoi commenti sul caso....nel frattempo tra poco posto i miei così quanto prima ci dedichiamo ad un altro caso spinoso per il quale ci sarebbe bisogno di un confronto....

[disappear]

Marcella D., 34 anni

Dal racconto che la donna fa di sé emergono alcuni elementi in particolare: episodi di autolesionismo, instabilità nelle relazioni e nell’immagine di sé, impulsività, che sembrano essere descrittivi del Disturbo Borderline di Personalità: sono infatti presenti sforzi disperati per evitare l’abbandono da parte del suo fidanzato, immagine e percezione di sé instabile (in alcuni periodi si sente desiderabile e simpatica in altri brutta, odiosa e cattiva), impulsività (quando si sente nervosa, arrabbiata o sola fa corse folli con la propria automobile o si dedica a fare acquisti in maniera esagerata), episodi di autolesionismo (il suo medico di famiglia la invia al consulto psicologico proprio perché le trova dei tagli su braccia e gambe), instabilità nelle relazioni (ha frequentato vari gruppi e ha cambiato spesso partner), difficoltà a controllare la rabbia (un paio di volte ha aggredito alcune colleghe di lavoro). Essendo quindi soddisfatti sia per tipo che per numero i relativi criteri prenderemo in considerazione come diagnosi principale, da avvalorare attraverso eventuali ulteriori colloqui e/o tramite la somministrazione di test psicodiagnostici, quella di Disturbo Borderline di Personalità.
La donna racconta che in un’occasione, vedendo uscire dall’ufficio del suo direttore le sue colleghe, ha pensato che potessero aver parlato di lei al fine di farla licenziare. Questo elemento potrebbe orientarci verso un Disturbo Paranoide di Personalità. Tuttavia quest’ultimo è caratterizzato da una relativa stabilità nell’immagine di sé, da una relativa assenza di autodistruttività, impulsività e timori di abbandono, tutte caratteristiche che invece emergono con una certa evidenza dal quadro clinico di Marcella.
Il timore dell’abbandono caratterizza anche il Disturbo Dipendente di Personalità. Tuttavia ciò che distingue i due disturbi è la reazione a questi timori: il Borderline reagisce con sentimenti di vuoto emotivo, rabbia e richieste, mentre l’individuo dipendente reagisce aumentando le concessioni e la sottomissione.
Qualora in seguito ai successivi approfondimenti diagnostici venisse confermata l’ipotesi di Disturbo Borderline di Personalità, potremmo pensare ad un trattamento i cui obiettivi siano promuovere l’integrazione dell’Io, sviluppare uno stabile rapporto con la realtà, migliorare la gestione degli impulsi favorendo, in particolare, la canalizzazione dell’aggressività. Un altro obiettivo terapeutico fondamentale è quello di favorire la costruzione di un oggetto integrato al quale l’utente possa rapportarsi stabilmente. L’integrazione dell’oggetto interiorizzato è la base per l’integrazione del Sé. Lo scopo finale è quello di favorire la costruzione di un identità definita capace di un buon esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato. Una via per tentare di raggiungere questi obiettivi potrebbe essere una terapia ad orientamento psicodinamico inizialmente supportiva, i cui obiettivi saranno di ricompattare l’Io, che può rischiare lo sfaldamento, lo scivolamento psicotico, sviluppare uno stabile rapporto con la realtà, favorire l’utilizzo di difese meno primitive; in seguito, quando l’Io è stato ricompattato e le quote di angoscia si sono abbassate, si può passare ad una terapia espressiva per una consapevole elaborazione delle varie tematiche legate all’abbandono, alla dipendenza, all’aggressività.

Come strumenti io suggerirei come sempre lo SCID II, tu credi che in questo caso potrebbe tornare utile anche il rorschach? e a quale scopo?
Ho l’impressione che la differenziale sia un po’ stiracchiata ma personalmente non ho trovato molti spunti nel caso…
Il punto previsto dalla traccia “dinamiche e meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico del paziente”, tu come lo intendi? Presentare una teoria, che so di Kernberg, che spiega in generale le dinamiche intrapsichiche, relazionali, ecc. che sottendono lo sviluppo del disturbo, esplicitando anche i meccanismi di difesa messi tipicamente in atto dal border, oppure una spiegazione dinamica dello specifico caso?

[bluesriver]

[QUOTE=disappear;1871981]Marcella D., 34 anni

Possiamo mettere come diagnosi provvisoria “Disturbo borderline di personalità”, questo risulta ipotizzabile innanzi tutto da una forte aggressività rivolta verso se stessa [infatti il medico di famiglia consiglia una consultazione psicologica proprio in riferimento ai numerosi tagli che la ragazza riporta sulle braccia e sulle gambe, che in relazione con alterazioni umorali]. Inoltre sembra incapace di poter elaborare un “lutto” sentimentale legato alla perdita dell'oggetto amato [il suo fidanzato la lascia e lei è incapace di crearsi una rappresentazione più articolata della relazione di coppia], il periodo di due anni, in cui lei è stata malissimo potrebbe anche risultare funzionale per l'elaborazione del lutto, ma non in questo caso. Infatti lei non riesce a maturare i sentimenti legati alla perdita e questo è dimostrato dal fatto che ha numerose relazioni sentimentali con altri ragazzi che in un certo senso usa per determinare il suo potere ed esorcizzare in questo modo la sua paura in riferimento alla perdita [la possibilità di creare una relazione più stabile implica un mettersi in gioco a livello emotivo e di conseguenza una maggiore vulnerabilità emotiva]. La ragazza sembra avere un'immagine scissa di se [scissione] dove a volte si percepisce come desiderabile e simpatica e a volte come brutta odiosa e cattiva [auto-svalutazione]. L'aggressività viene rivolta anche verso l'oggetto esterno [colleghe di lavoro] che insieme alle automutilazioni indicano uno scarso controllo degli impulsi. Troviamo impulsività legata sia alla sfera sessuale che alla guida della macchina. Vanno comunque approfonditi i sentimenti legati all'abbandono e all'immagine di se. Viene inoltre riportato un evento che può essere collegato ad una ideazione paranoide “quando le colleghe di lavoro escono tutte insieme dalla stanza del direttore” [che comunque rientrerebbe nella nostra ipotesi principale]. La ragazza riferisce di essere stata una ragazza modello fino agli ultimi anni delle superiori ossia fino a quando il suo ragazzo non l'ha lasciata [tipico dei alcuni borderline]. Durante l'adolescenza si ripresenta quella che viene definita la seconda fase di separazione-individuazione nel nostro caso andrebbe approfondita insieme al legame con la madre che sembra avere degli aspetti di fusionalità [la bambina modello che asseconda i desideri della madre piuttosto che i suoi]. In un certo senso la rottura della relazione con il ragazzo potrebbe essere stato l'evento traumatico da quale emerge una personalità al limite che prima rimaneva silente. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale secondo me non ci sono elementi sufficienti per per argomentarla sono d'accordo con te nella distinzione che fai tra disturbo borderline e dipendente di personalità infatti la personalità dipendente avrebbe cercato di ristabilire lo stesso rapporto perduto con altre persone mettendo in atto le stesse modalita all'interno della relazione inoltre non abbiamo diffusione dell'identità e pratiche di automutilazione. Possiamo usare un Rorschach per avvalorare la nostra ipotesi sul disturbo bordeline di personalità, [controllo degli impulsi, percezione delle relazioni di coppia e delle figure genitoriali interiorizzate, eventuali complessi relativi alla perdita, disturbi dell'umore]. Anche il disegno della figura umana potrebbe essere utile per analizzare l'immagine di se stessa in relazione a come si percepisce [disegno 1] e come vorrebbe essere [disegno2], passando poi ad un confronto tra i due disegni. Per quanto riguarda la scid II va bene per discriminare i disturbi di personalità e quindi avvalorare l'ipotesi di partenza però poi non ci dice altro... invece il Rorschach indaga un po' tutte le aree dei disturbi [anche un eventuale deterioramento da danno organico o demenza per es.], senza pensare alle immagini genitoriali interiorizzate e la sessualità ecc. Secondo me Kernberg va bene forse è l'autore che si è occupato di più dei disturbi della personalità integrando gli aspetti della fenomenologia e della psicodinamica. Secondo Kernberg ogni disturbo di personalità ha dei meccanismi di difesa tipici, diversi livelli di forza dell'io e della struttura dell'identità... sono d'accordo anche sull'intervento terapeutico, il nucleo centrale è quello che descrivi sopra...
per il resto non mi viene in mente niente di più...

[disappear]

Marcella D., 34 anni

Possiamo mettere come diagnosi provvisoria “Disturbo borderline di personalità”, questo risulta ipotizzabile innanzi tutto da una forte aggressività rivolta verso se stessa [infatti il medico di famiglia consiglia una consultazione psicologica proprio in riferimento ai numerosi tagli che la ragazza riporta sulle braccia e sulle gambe, che in relazione con alterazioni umorali]. Inoltre sembra incapace di poter elaborare un “lutto” sentimentale legato alla perdita dell'oggetto amato [il suo fidanzato la lascia e lei è incapace di crearsi una rappresentazione più articolata della relazione di coppia], il periodo di due anni, in cui lei è stata malissimo potrebbe anche risultare funzionale per l'elaborazione del lutto, ma non in questo caso. Infatti lei non riesce a maturare i sentimenti legati alla perdita e questo è dimostrato dal fatto che ha numerose relazioni sentimentali con altri ragazzi che in un certo senso usa per determinare il suo potere ed esorcizzare in questo modo la sua paura in riferimento alla perdita [la possibilità di creare una relazione più stabile implica un mettersi in gioco a livello emotivo e di conseguenza una maggiore vulnerabilità emotiva]. La ragazza sembra avere un'immagine scissa di se [scissione] dove a volte si percepisce come desiderabile e simpatica e a volte come brutta odiosa e cattiva [auto-svalutazione]. L'aggressività viene rivolta anche verso l'oggetto esterno [colleghe di lavoro] che insieme alle automutilazioni indicano uno scarso controllo degli impulsi. Troviamo impulsività legata sia alla sfera sessuale che alla guida della macchina. Vanno comunque approfonditi i sentimenti legati all'abbandono e all'immagine di se. Viene inoltre riportato un evento che può essere collegato ad una ideazione paranoide “quando le colleghe di lavoro escono tutte insieme dalla stanza del direttore” [che comunque rientrerebbe nella nostra ipotesi principale]. La ragazza riferisce di essere stata una ragazza modello fino agli ultimi anni delle superiori ossia fino a quando il suo ragazzo non l'ha lasciata [tipico dei alcuni borderline]. Durante l'adolescenza si ripresenta quella che viene definita la seconda fase di separazione-individuazione nel nostro caso andrebbe approfondita insieme al legame con la madre che sembra avere degli aspetti di fusionalità [la bambina modello che asseconda i desideri della madre piuttosto che i suoi]. In un certo senso la rottura della relazione con il ragazzo potrebbe essere stato l'evento traumatico da quale emerge una personalità al limite che prima rimaneva silente. Per quanto riguarda la diagnosi differenziale secondo me non ci sono elementi sufficienti per per argomentarla sono d'accordo con te nella distinzione che fai tra disturbo borderline e dipendente di personalità infatti la personalità dipendente avrebbe cercato di ristabilire lo stesso rapporto perduto con altre persone mettendo in atto le stesse modalita all'interno della relazione inoltre non abbiamo diffusione dell'identità e pratiche di automutilazione. Possiamo usare un Rorschach per avvalorare la nostra ipotesi sul disturbo bordeline di personalità, [controllo degli impulsi, percezione delle relazioni di coppia e delle figure genitoriali interiorizzate, eventuali complessi relativi alla perdita, disturbi dell'umore]. Anche il disegno della figura umana potrebbe essere utile per analizzare l'immagine di se stessa in relazione a come si percepisce [disegno 1] e come vorrebbe essere [disegno2], passando poi ad un confronto tra i due disegni. Per quanto riguarda la scid II va bene per discriminare i disturbi di personalità e quindi avvalorare l'ipotesi di partenza però poi non ci dice altro... invece il Rorschach indaga un po' tutte le aree dei disturbi [anche un eventuale deterioramento da danno organico o demenza per es.], senza pensare alle immagini genitoriali interiorizzate e la sessualità ecc. Secondo me Kernberg va bene forse è l'autore che si è occupato di più dei disturbi della personalità integrando gli aspetti della fenomenologia e della psicodinamica. Secondo Kernberg ogni disturbo di personalità ha dei meccanismi di difesa tipici, diversi livelli di forza dell'io e della struttura dell'identità... sono d'accordo anche sull'intervento terapeutico, il nucleo centrale è quello che descrivi sopra...
per il resto non mi viene in mente niente di più...

quindi tu come differenziale metteresti solo disturbo dipendente? noto che nell'elaborazione del caso fai spesso anche ipotesi psicodinamiche (complimenti per la preparazione che dimostri di avere in questo ambito)...credi di esplicitarle anche in sede d'esame? e che mi dici del caso precedente a questo? hai letto il mio post "correttivo" che propendeva per la diagnosi di disturbo di somatizzazione? che ne pensi?

[magretta]

quindi tu come differenziale metteresti solo disturbo dipendente? noto che nell'elaborazione del caso fai spesso anche ipotesi psicodinamiche (complimenti per la preparazione che dimostri di avere in questo ambito)...credi di esplicitarle anche in sede d'esame? e che mi dici del caso precedente a questo? hai letto il mio post "correttivo" che propendeva per la diagnosi di disturbo di somatizzazione? che ne pensi?

ciao a tutti e complimenti per chi è stato promosso!!!
io sto partecipando poco perchè non amo molto scrivere così tanti però devo dire che l'idea del confronto è buona spero che anche se schematici servano i miei post!!!!

[Melody82]

eccomi ragazzi, provo anche io.

"a & b) i sintomi esperiti da Marcella sembrano soddisfare i criteri diagnostici per il Disturbo Borderline di Personalità, che si colloca nell'ASSE II, Cluster B del DSM IV-TR. Dunque questa sembrerebbe, ad un'analisi preliminare, essere l'ipotesi diagnostica più rispondente ai comportamenti ed alla sintomatologia espressa: le ragioni di tale affermazione risiedono, come suddetto, nei sintomi espressi quali l'autolesionismo ("numerosi tagli sulle braccia") un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense, sforzi disperati di evitare un abbandono ("è stata lasciata dal fidanzato nonostante i tentativi disperati per tenerselo accanto"), impulsività in aree potenzialmente pericolose per sè, ad esempio per quanto riguarda la sfera affettiva ("ho cambiato spesso ragazzo ma nessuno mi piaceva per più di una settimana"), e le malattie contraibili sessualmente o per via parenterale, anche in caso di tossicodipendenze ("è stata ricoverata per una sospetta epatite"... la percentuale di contagio da virus dell’epatite C (HCV) tra i consumatori di stupefacenti per via parenterale è di solito estremamente alta). Menziona anche comportamenti pericolosi al volante ("quando si sente nervosa...fa corse folli a rischio della propria vita"). Inoltre afferma di "sentirsi a periodi desiderabile e simpatica...a periodi brutta, odiosa e cattiva", il che soddisfa il criterio A3 di alterazione dell'identità, che vede un'immagine di sè oscillante tra estremi di idealizzazione e di svalutazione. Cita anche sentimenti di rabbia ("si tagliuzza... per non sentire tutta la rabbia che ho dentro"), dato che soddisfa il criterio A9: rabbia immotivata e intensa e difficoltà a controllarla. Infine, Marcella narra un episodio riguardante le colleghe di lavoro che sembrerebbe scivolare nella ideazione paranoide transitoria, legata allo stress, come da criterio A9 (..."forse avrebbero potuto parlare di me per farmi licenziare"). Riassumendo, i criteri elencati coincidenti con i sintomi espressi dalla donna sembrerebbero dunque corrispondere ad una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità.

c) Nonostante la paziente affermi di sentirsi, a volte "proprio giù", e di sentirsi "sola" dopo il "dolore insopportabile" provato per essere stata lasciata dal fidanzato, dobbiamo operare una diagnosi differenziale con i disturbi dell'umore (depressione): i pazienti con DBdi pers. possono infatti sentirsi depressi, svuotati, tristi, ma non manifestano i segni vegetativi della depressione diagnosticabile sull'asse I del DSM IV TR, benche anche in questo quadro, come in quello depressivo, possano essere presenti ideazioni suicidarie.

d) Secondo Gabbard, questi pazienti si consumano nel tentativo di stabilire delle relazioni esclusive con un'unica persona, con cui non vi sia alcun rischio di abbandono. Idealmente potremmo pensare che già la scelta di essere una bambina modello, che ha reso felice tutti, nonchè la costrizione a studiare la danza rinunciando ad il karatè fosse un tentativo di costruire una intimità con le figure genitoriali, al fine di ottenere la loro ammirazione ed attenzione esclusiva. L'area della relazionalità di questi pazienti è però seriamente distorta: da un lato essi temono l'abbandono, dall'altro sono terrorizzati dall'essere fagocitati dall'altro. Secondo Kernberg i pazienti borderline rivivono continuamente una crisi infantile precoce, in cui temono che i tentativi di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa, il che deriva dalla mancanza della costanza dell'oggetto.
Secondo l'autore, dunque, le dinamiche ed i meccanismi alla base del funzionamento sintomatologico di questi pazienti possono essere riassunte in:
- una grave debolezza dell'Io
- operazioni difensive primitive (scissione, isolamento, negazione)
- relazioni oggettuali problematiche
- sessualità perversa e polimorfa.

e) per un approfondimento diagnostico utilizzerei l'intervista strutturale di Kernberg, che consentirebbe di avere maggiori informazioni sull'esame di realtà e sul grado di strutturazione e funzionamento dell'Io. TRamite il colloquio, inoltre, valuterei la funzionalità della pazinte nelle aree lavorativa, sociale, relazionale. Inoltre approfondirei l'indagine del sistema familiare in cui la paziente vive, la sua gerarchia, i ruoli, i confini e le modalità comunicative per sviluppare, eventualmente, alleanze e reti di supporto in favore della paziente.

f) Per quanto riguarda le ipotesi di trattamento, sappiamo dalla letteratura che i pazienti con questo disturbo sono i più portati ad interrompere la terapia, a rivolgere al terapeuta richieste insolite di trattamenti particolari, eccetera. Per limitare al minimo queste possibilità, ipotizzerei un trattamento di tipo espressivo e supportivo di stampo psicodinamico su un continuum flessibile, da alternare fluidamente a seconda delle esigenze mostrate dal paziente nel qui ed ora della seduta. lavorerei il più possibile sulla costruzione di una alleanza terapeutica, posticipando l'interpretazione finchè la paziente non svilupperà una sufficiente fiducia nel lavoro terapeutico. Se possibile, completerei il piano di trattamento con alcune sedute di impronta familiare, per individuare e levigare il ruolo giocato dalle interazioni tra i membri nel mantenimento della patologia della paziente. Se necessario, in periodo di particolare stress con acuzie di tipo psicotico, richiederei la consulenza di uno psichiatra per un eventuale trattamento farmacologico.
Gli obiettivi terapeutici comprenderebbero un rafforzamento dell'Io per tollerare meglio l'ansia ed ottenere un maggiore controllo sugli impulsi; una integrazione delle rappresentazioni scisse del sè, per avere una visione di sè e degli altri unica, solida e completa; una maggior tolleranza della separazione dalle figure significative; la costruzione di una identità definita, capace di un buon esame di realtà e di relazionarsi in modo adeguato.
Il setting prevederà due sedute alla settimana con regole stabili, orari precisi e con una specifica contrattualità sulle conseguenze dei mancati appuntamenti. Saranno dunque stabilite alcune regole di base, tra le quali il divieto di telefonate tra una seduta e l'altra, l'obbligo di dichiarare al terapeuta eventuali ideazioni suicidarie prima di attuarle e così via. Secondo la letteratura, infatti, (Gabbard) con queste tipologie di pazienti è essenziale imporre stabilità dall'esterno, stabilire un setting molto preciso per contenere la natura caotica della vita del borderline."

che ne pensate??
non me ne vogliano i cognitivisti ma io sono psicodinamica 100%

[arabafenice82]

ragazze...io sono indietrissimo...come vorrei collaborare anche io! ma ora mi metto sotto e presto sarò delle vostre...anche se con un filo di angoscia perchè studiare con l'incognita dei risultati non è proprio bello...e voi mi potete capire...poi più passa il tempo più ho paura che mi abbiano bocciata....uff....che amarezza

[mightylu]

Ciao a tutti, devo affrontare la prova del caso clinico a caserta mercoledì prox, mi kiedevo se aveste qualke caso ben sviluppato che riguarda il tossicodipendente...se me lo passaste mi fareste un gran favore perchè nn saprei come comportarmi,soprattutto per ciò che riguarda gli approfondimenti, le aree da indagare ecc ecc...Heeelp
IN BOCCA AL LUPO A TUTTI