3 prova Caso clinico "adulti"

[tovaglia83]

Ciao a tutti...scusate la domanda forse per alcuni un pò banale..

io trovo molto difficile scrivere la diagnosi differenziale, non riesco proprio a memorizzare tutto. Ho visto che non sempre viene chiesta..speriamo bene insomma...Voi?

Invece per quanto concerne i disturbi, voi fare riferimento a quelli presenti nel libro delle falabella (ABC della psicopatologia) o fate anche altri?

Grazie

Per la diagnosi differenziale anch'io ho difficoltà a ricordare ciò che c'è scritto nel DSM, anzi, per la vrità faccio fatica a ricordare pure i criteri diagnostici e i casi li sto analizzando ancora con il DSM sotto mano!
Comunque non ti preoccupare, credo sia un problema condiviso.. In ogni caso te la puoi cavare escludendo intanto -quando è opportuno!- disturbo causato da condizione medica generale e disturbo indotto da sostanze.. poi per il resto io ci rinuncio ad imparare la d.d. a memoria e preferisco ragionarci un po', mi chiedo quali altri disturbi hanno sintomi simili per qualche aspetto e poi li escludo perchè i criteri non sono tutti rispettati

[rossipsic]

assolutamente si ragazze anche io a parte aver iniziato ieri, perchè ancora trovo davvero tanti problemi a capire subito di che tipo di disturbo si potrebbe trattare, faccio il tutto con i libri davanti, nella speranza ch eesercitandomi possa memorizzare qualcosa in più, in ogni caso la carta della condizione medica generale e disturbo indotto da sostanze è davvero utile, quanto meno per rispondere minimante al punto dove chiedono la diagnosi differenziale, infondo in tutti i libri è una delle prime cose che sottolineano.

[rossipsic]

che ne dite se facciamo qualche altro caso insieme??? avete qualche caso clinico da postare?

[rossipsic]

@ Rossipsic
beh credo che l'analisi sia molto esaustiva e precisa, anzi trovo ottimi gli spunti per la diagnosi differenziale (non avevo pensato a confrontarlo con borderline e istrionico) e anche per la terapia.
non credo che la schematicità sia un problema, anzi.. anche perchè a quanto pare danno un limite di spazio per svolgere il caso, ma pure se non lo dessero credo sia meglio non dilungarsi troppo (io su questo ci devo lavorare!!)

Comunque posso farvi una domanda? ma quando vengono chieste le risorse psicosociali da attivare, cosa si può mettere oltre che famiglia e amici? Dite che si possono mettere anche strutture aventualmente presenti nel territorio o non c'entrano? E poi rispetto a famiglia e amici che fare nel caso in cui (come può essere ad esempio un narcisista) non ci sono -almeno per quanto dichiarato- relazioni strette o addirittura rapporti familiari degenerati?

al dire il vero non ci avevo pensato, credo comunque che si possono sempre citare famiglia o amici, anche se il narcisistico non ha rapporti con colleghi o amici, magari ha una relazione affettiva o almeno membri della famiglia,anche se con rapporti degeneranti si può ipotizzare di farli partecipare alla terapia per es. Ad es. per i disturbi correlati alle sotanze, si possono utilizzare i sert, ma per altri disturbi non saprei proprio, metterei molto in generale, famiglia, colleghi , amici.

[tovaglia83]

che ne dite se facciamo qualche altro caso insieme??? avete qualche caso clinico da postare?

Io ho trovato interessante questo anche perchè sembra fatto a posta per depistare!

Liliana, una studentessa di 19 anni, viene inviata dal medico di famiglia ad una visita psicologica
per disturbi alimentari.
Si presenta al primo colloquio accompagnata dalla madre, che appare preoccupata per il rapido
dimagrimento della figlia: ha perso 8 Kg. circa in due mesi con conseguente amenorrea.
Dall'osservazione la ragazza appare triste, scoraggiata, rallentata nei movimenti.
Riferisce di non piacersi fisicamente: di avere il naso lungo, i capelli troppo ricci e crespi e di avere
le gambe storte. La ragazza afferma di non valere niente, di essere inferiore alle sue amiche.
Asserisce continuamente di essere sfortunata e che per lei non esiste soluzione per uscire da questa
situazione. Liliana è la seconda di tre figli ed unica femmina. Proviene da una famiglia di
professionisti di classe medio-alta. Dal suo racconto sembra trasparire la presenza di difficoltà di
rapporto tra la madre e il padre e tra i genitori e i figli; tuttavia nessun altro membro della famiglia
ha mai chiesto una visita psicologica. La ragazza frequenta il primo anno di Università e il suo
rendimento è scarso; per quanto riguarda i rapporti con i colleghi di corso e con le amiche non
vengono ricercati, anzi sono sempre più spesso rifiutati. Non esce mai di casa, se non per andare a
scuola, trascorre la maggior parte del suo tempo in camera ad ascoltare la musica fissando il soffitto
o i quadri della sua stanza.
Un approfondimento dell'anamnesi rivela che i suoi problemi d'alimentazione sono iniziati durante
l'adolescenza. E' quasi un anno che si sente molto triste e a disagio, incapace ed insignificante. Il
peso massimo raggiunto è stato di 52 Kg. all'età di 15 anni; il peso minimo, nonché il peso attuale, è
di 44 Kg. Il soggetto riferisce inoltre di non essersi mai sentita grassa, al contrario, in questi ultimi
mesi avrebbe desiderato aumentare di peso senza peraltro esservi riuscita.
Il candidato indichi in maniera sintetica:
1) quale ipotesi diagnostica prenderebbe in considerazione, specificando i criteri diagnostici
ritenuti importanti a giustificazione dell'ipotesi fatta.
2) quali altri dati ha bisogno per poter effettuare una diagnosi differenziale e quale quindi
sarebbe quest'ultima
3) quali strumenti si potrebbero utilizzare per avvalorare tale ipotesi
4) il tipo di intervento ritenuto più idoneo
5) le eventuali risorse di rete psicosociali da attivare

di ciò che ho scritto metto solo diagnosi e diagnosi differenziale:

Benché possa apparentemente sembrare Anoressia Nervosa, non sono rispettati i criteri per fare questa diagnosi, infatti:
- Sarebbe necessaria un’amenorrea per almeno 3 cicli mestruali, mentre è da 2 mesi che c’è stata questa drastica riduzione di peso e non sappiamo da quanti cicli si presenti l’amenorrea, ma al massimo potrebbero essere 2
- Sarebbe necessaria un’alterazione del modo con cui la paziente vede il suo peso corporeo, cosa assente, visto che non lamenta di sentirsi grassa o di voler continuare a dimagrire, anzi ritiene di essere stata intenzionata ad ingrassare senza riuscirci. Inoltre non si parla di un regime alimentare ferreo tenuto dalla paziente, ma esclusivamente di un dimagrimento eccessivo, apparentemente immotivato.

Si potrebbe anche pensare ad un Disturbo da Dimorfismo corporeo, e i criteri sarebbero soddisfatti perché la paziente presenta una percezione esagerata di alcuni difetti fisici ed un’importanza eccessiva conferita ad essi, e presenta anche un disagio clinicamente significativo e la compromissione dell’area lavorativa e sociale.

Tuttavia in ultima analisi credo che questa preoccupazione per i difetti fisici faccia parte di una complessiva autosvalutazione della paziente, che a sua volta sarebbe un criterio del Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente. Questa ipotesi diagnostica è avvalorata da diversi sintomi:
- Umore depresso (si sente triste, è scoraggiata)
- Diminuzione delle attività (non esce, sta ore in stanza sdraiata a fissare dei quadri)
- Cambio del peso senza essere a dieta (8 kg in 2 mesi; non viene seguito un regime alimentare che possa aver portato alla perdita volontaria di questi kg, inoltre la paziente sostiene di aver cercato di prendere peso senza esserci riuscita)
- Sentimenti di autosvalutazione (sono evidenti dato che riferisce di sentirsi inferiore alle sue amiche, di non valere niente, di essere sfortunata)
- Ridotta capacità di pensare o concentrarsi (presumibile visto che il rendimento universitario è basso)
- Compromissione area lavorativa (studio) e sociale (non esce, non frequenta amicizie, è disinteressata a fare amicizie); è presente un evidente disagio clinicamente significativo.
- Pare che non sia dovuto agli effetti di sostanze o a cmg visto che viene inviata da un medico.

Dato che se presente un Disturbo Depressivo Maggiore non si può diagnosticare un Disturbo da Dimorfismo Corporeo, la mia ipotesi diagnostica è questa.


Voi che ne pensate?

[rossipsic]

sul dsm-iv ho trovato che il disturbo depressivo maggiore spesso si presenta in comobidità con il disturbo di dismorfismo corporeo , e quando sono presenti entrambi, è possibile formulare tutte e due le diagnosi.Forse è questo caso? che dite? perchè cmq l'idea dei suoi difetti fisici si potrebbe spiegare con la mancanza di autostima e quindi si sente inferiore e brutta, no? oppure voi la vedete come preoccupazione eccessiva tale da creare disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, etc?

[rosjbee]

sul dsm-iv ho trovato che il disturbo depressivo maggiore spesso si presenta in comobidità con il disturbo di dismorfismo corporeo , e quando sono presenti entrambi, è possibile formulare tutte e due le diagnosi.Forse è questo caso? che dite? perchè cmq l'idea dei suoi difetti fisici si potrebbe spiegare con la mancanza di autostima e quindi si sente inferiore e brutta, no? oppure voi la vedete come preoccupazione eccessiva tale da creare disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, etc?

ok per l'insufficienza di sintomi di Anoressia, la ragazza è con amenorrea ma per il resto non sembrerebbe avere un disturbo specifico alimentare,magari il suo dimagrimento è dovuto alla Depressione (variazione del 5% del peso corporeo,e dovremmo esserci.). Riguardo il Dismorfismo Corporeo, io non lo escluderei. Stando al DSM IV può presentarsi in comorbidità,basta che i sensi di inadeguatezza fisica vada al di là del senso generico di autosvalutazione tipico della Depressione. E mi sembra questo il caso.

[rossipsic]

quindi si potrebbero mettere entrambe e fare ipotesi di tratatmento per entrambe, e voi che test mettereste?

[Celeste]

ragazze ci sono anche io..non mi sto ancora esercitando sui casi perchè sono un pò indietro con lo studio ..però vi seguo!L'ultimo caso a me sembra un disturbo depressivo e metterei come diagnosi differenziale Anoressia Nervosa e Dismorfismo corporeo, il caso di Michele narcisista (anche se a me ad una prima lettura mi era sembrato paronoide , però forse è meglio metterlo come diagnosi differenziale e e il primo è disturbo borderline con associato uso di sostanze.
Non so se sia utile ma è un contributo in più
Presto metto qualche mio commento al caso..presto spero

[Ardenassela]

Secondo me l'ipotesi diagnostica di tovaglia83 va benissimo in quanto apparentemente ad un primo sguardo può sembrare un caso di Anoressia Nervosa, ma in realtà come ben ci sottolinea,non sono soddisfatti tutti i criteri..per quanto riguarda il Dismorfismo la ragazza fa un accenno al suo naso, ai capelli ma non ci descrive una menomazione sociale a causa di un suo difetto corporeo specifico né un'esagerazione della percezione di un difetto fisico; forte è,invece,il suo senso di autosvalutazione, anedonia, annullamento tipico del Disturbo Depressivo maggiore che può colpire anche la percezione del Sé e del suo corpo..ci siamo anche con i tempi (2 mesi)..
Pertanto confermerei l'ipotesi del Disturbo Depressivo Maggiore con una diagnosi differenziale rispetto l'anoressia e il dismorfismo.

[Emylee83]

io ho un pò di difficoltà a fare la differenziale e invece quando i disturbi possono essere diagnosticate in comorbidità.... Help...

[rosjbee]

io ho un pò di difficoltà a fare la differenziale e invece quando i disturbi possono essere diagnosticate in comorbidità.... Help...

io credo che la differenziale vera e propria sia quando devi decidere una diagnosi che non ne permette un'altra. Es un disturbo di attacco di panico o una fobia sociale?ansia generalizzata o indotta da abuso sotanze.....la comorbidità può esserci eccome

[Celeste]

ragazze questo è il caso su cui mi sono esercitata a scrivere un commento, volevo condividerlo con voi per suggerimenti e critiche
Traccia I
Michele. 28 anni, si rivolge al Centro di Salute Mentale chiedendo di uno psicologo; è accompagnato da una sorella maggiore, preoccupata dell'intenzione da lui manifestata di lasciare il lavoro. Durante il colloquio (la sorella lo aspetta, su suo invito, in sala d'attesa) appare teso, piuttosto reticente nel parlare di sé e sospettoso. E' stato assunto a lavorare da qualche mese nell'Arma dei Carabinieri e si sente molto angosciato nel portare la Pistola. Egli racconta che è stato il padre 85enne ad averlo spinto ad intraprendere la carriera militare per la quale si è dovuto trasferire in un'altra città. In seguito ad una crisi d'ansia molto forte, gli sono stati dati alcuni giorni di riposo; adesso e a casa in malattia.In precedenza aveva fatto vari lavori precari, terminati perché subentravano incomprensioni con il datore di lavoro.
Spesso si sente in ansia nei rapporti con gli altri per il timore di essere rimproverato per qualcosa.
Da sempre fa vari gesti rituali riguardanti la chiusura delle porte, delle manopole del gas e si sente costretto a ripetere tra sé e sé frasi riguardanti la combinazione tra numeri e oggetti.
Orfano di madre dall'età di 4 anni, è stato cresciuto dalle sorelle maggiori. Ha un corso di studi regolare, ha poche amicizie e una fidanzata a cui cerca di nascondere le sue ansie e i comportamenti ripetitivi: egli infatti, teme che essi potrebbero essere ritenuti strani. Nonostante ciò, egli non può fare a meno di eseguirli.
Il/la candidato/a illustri sinteticamente:
1 )Quale/i ipotesi diagnostica prenderebbe in considerazione, specificando gli aspetti del funzionamento psichico e relazionale della persona;
2) Come procederebbe nella consultazione indicando quali altri dati sarebbero necessari per:
a) avvalorare l'ipotesi diagnostica;
b) disporre di elementi utili ad avanzare ulteriori ipotesi di diagnosi differenziale.
3) di quali strumenti diagnostici intenderebbe avvalersi per raccogliere i dati di cui al punto 2);
4) quali possibili indicazioni di intervento fornirebbe, specificando:
a) se sia necessario ricorrere ad un trattamento psicoterapeutico ed eventualmente, di quale tipo;
b) la metodologia e gli obiettivi dell'intervento ritenuto più idoneo.
5) Le eventuali risorse di rete psico-sociale da attivare.

[Celeste]

Michele si presenta al centro di salute mentale, accompagnato dalla sorella che, per sua richiesta, lo attende in sala d’attesa. Ciò che sembra emergere dal colloquio è uno stato d’animo d’ansia prima manifestato dalla sorella, sottoforma di preoccupazione per l’intenzione del fratello di lasciare il lavoro e poi dal modo di relazionarsi di Michele che si mostra teso, racconta di una crisi d’ansia dovuto al suo nuovo lavoro e a causa della quale adesso è in malattia, della sua influenza nei rapporti sociali e dell’intento di nascondere tali sensazioni alla sua ragazza. Da una prima lettura del caso e sottolineando la necessità di ulteriori approfondimenti, alcuni elementi come la presenza di gesti rituali, riguardanti la combinazione tra numeri e oggetti, i comportamenti ripetitivi, l’esigenza di metterli in atto pur riconoscendoli strani e l’influenza sui suoi rapporti sociali, affettivi e lavorativi permettono di ipotizzare la presenza di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Sono presenti infatti sia pensieri ricorrenti e persistenti, riconosciuti come un prodotto della propria mente e non provenienti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero (“si sente costretto a ripetere tra sé e sé la combinazione di numeri e oggetti”), sia compulsioni, comportamenti ripetitivi (“fa vari gesti rituali riguardanti la chiusura delle porte, delle manopole del gas”) che sembrano volti a ridurre l’ansia e il disagio provato e non finalizzati a fornire piacere o gratificazione, vengono inoltre riconosciuti come eccessivi e irragionevoli (“egli infatti, teme che essi potrebbero essere ritenuti strani. Nonostante ciò, egli non può fare a meno di eseguirli”), interferiscono con le relazioni sociali e affettive (“ha poche amicizie e una fidanzata a cui cerca di nascondere le sue ansie e i comportamenti ripetitivi”) e probabilmente anche se non viene espresso esplicitamente con il funzionamento lavorativo (dichiara l’intenzione di lasciare il lavoro per una crisi d’ansia molto forte). Interessante sarebbe indagare se la motivazione e le aspettative ad iniziare un eventuale percorso terapeutico di Michele coincidono con quelle espresse verbalmente dalla sorella o se nascondono bisogni e motivazioni più profonde. Analizzare i fattori scatenanti la sua ansia e le conseguenti compulsioni, in quanto potrebbero essere collegati simbolicamente con il disagio profondo e fornire una possibile chiave di esso. Importante potrebbe essere capire da quale minaccia il soggetto sembra difendersi e la funzione di tali sintomi nella struttura intrapsichica globale. Dalla lettura del caso il fattore scatenante sembra essere il suo nuovo lavoro, che l’ha costretto a cambiare città e che ha accettato sotto incoraggiamento del padre. Per il disagio espresso nel portare la pistola e probabilmente per altri elementi da indagare, Michele ha avuto una crisi d’ansia. Dichiara inoltre che in passato ha dovuto abbandonare altri lavori precari per incomprensioni con il datore di lavoro. Interessante sarebbe indagare la natura e l’intensità di queste incomprensioni e se si sono verificati altri episodi simili prima del caso descritto nel colloquio. Viene infatti affermato che Michele da “sempre” mette in atto vari gesti rituali, ma non viene specificato da quanto tempo e la sua interferenza nel funzionamento globale della persona. Sarebbe opportuno quindi capire se l’intensità e la gravità di essi l’hanno indotto a richiedere precedenti percorsi terapeutici, quali aspettative sono rimaste eventualmente frustrate o deluse e quali effetti hanno avuto sull’evoluzione psichica del paziente. Inoltre il contesto relazionale di Michele richiederebbe degli approfondimenti. Il soggetto dichiara di essere rimasto orfano all’età di 4 anni, di essere stato cresciuto dalle sorelle maggiori, (una delle quali l’accompagna al colloquio) e viene presentata la presenza del padre 85enne che sembra interferire sulle scelte lavorative di Michele. Indagare il modello relazionale del soggetto a tali stressor familiari, potrebbe fornirci indicazioni sul disagio manifestato nel momento in cui chiede il colloquio. Alcuni sintomi possono migliorare con il ridursi della tensione e aumentare in funzione dell’aumento di stress o del ritorno della situazione originaria precipitante che implica un peggioramento della sintomatologia. Inoltre importante sarebbe valutare le forme di adattamento familiare al disagio di Michele, per capirne la funzione e i contributi ad esso. Si potrebbe avanzare eventuale ipotesi di diagnosi differenziale per quanto riguarda il Disturbo d’ansia generalizzato, in quanto emerge una preoccupazione eccessiva comune ai due disturbi ma differente in quanto nel DOC esse non riguardano tipicamente problemi della vita reale, vengono vissute come inappropriate e sono presenti compulsioni che hanno la funzione di alleviare e regolare lo stato d’ansia del soggetto. Inoltre potrebbe essere distinto dal Dist Oss-Comp di Personalità, in quanto pur avendo elementi comuni, quest’ultimo non è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni, ma da un modo pervasivo di preoccupazione per ordine perfezionismo e controllo che deve iniziare entro la prima età adulta (michele mette in atto i rituali da “sempre”). Oltre ai colloqui di approfondimento ci si potrebbe avvalere anche di strumenti testo logici per fornire un’analisi globale della personalità del soggetto, quali l’MMP-II e la SCID-II.
La persona mostra un buon contatto con la realtà, riconoscendo l’eccessività e l’irrazionalità delle proprie compulsioni. Può quindi essere auspicabile una terapia con enfasi espressiva, due volte alla settimana. Una psicoterapia ad approccio psicodinamico attraverso la rielaborazione dei termini del conflitto mirerebbe a migliorare il funzionamento interpersonale del paziente e a superare le resistenze ad assumere farmaci. In base alla gravità e intensità dei sintomi si potrebbe consigliare l’invio ad uno psichiatra per la prescrizione di farmaci. Un intervento o eventualmente una psicoterapia dinamica della famiglia, qualora fosse disponibile, fornirebbe un’analisi dei fattori che aggravano, attivano o mantengono i sintomi e permetterebbe di valutare se le figure familiari possono essere utilizzate come risorse a cui agganciarsi. Per la presenza di particolari difficoltà in ambito lavorativo e sociale, sarebbe opportuno attivare contatti con l’ambito di lavoro e risorse sociali disponibili. La frequentazione di Centri Diurni all’interno del DSM del territorio, potrebbe essere utile per un riadattamento al funzionamento sociale e lavorativo.

[Celeste]

Lo so è troppo lunga e forse avrei dovuta scriverla meglio. Mi devo esercitare anche su questo..che ne pensate?