seconda prova: il caso clinico

[mariacoelli]

Ciao Laura e grazie a te e atutte le altre ragazze che hanno risposto così velocemente al mio caso...
Avevo messo disturbo da conversione perchè l'infiammazione al braccio è credo un deficit alle funzioni motorie volontarie: il fatto dei 30 anni io avevo capito che riguradava solo il disturbo di somatizzazione e non tutti i disturbi somatoformi...andrò a rivedere...
Sono d'accordo con te con gli ulteriori approfondimenti che proponi ed effettivamente se propongo come test MMPI e Cba sarebbe meglio una terapia cognitivo-comportamentale per il disturbo di agorafobia.
Le spiegazioni dei disturbi le ho scritte con sotto il dsm iv, per facilitarmi nel vedere quali sintomi ha il paziente rispetto ai vari disturbi, e per comprendere dunque se soddisfa i criteri per quella patologia o meno (è dunque un trucchetto per semplificarmi la vita), ma in sede di esame dubito che ricorderò la spiegazione dei disturbi in maniera così specifica per cui mi sa di no...

Per Verdemare:
Ciao Verdemare, non disperare è solo una questione di pratica perchè all'inizio svolgevo i casi in maniera scandalosa, poi ho capito lo schema sottostante che è sempre quello, se ci fai caso...poi cmq ripeto che con sotto il dsm iv siamo tutti brave poi all'esame..vedremo e incrociamo le dita....
Hai ragione nel dire che bisognerebbe indagare meglio i sintomi del paziente
per capire se c'è anche il disturbo di panico, perchè nel caso non è molto chiaro....
Per il discorso del distubo di conversione, se non hai tempo di imparare le diverse differenzazioni puoi semplicemente dire che potrebbe trattarsi di un disturbo somatoforme e così tagli la testa al toro e vai sul sicuro...anche il dsm iv li classifca come disturbi somatoformi.
Per la parte psicodinamica che hai proposto (approfondimenti, test) credo che vadano bene, ma io di psicodinamica non so moltissimo: cmq il rorschach penso vada proprio bene perchè rileva tutti i disturbi di personalità....Certo per i disturbi d'ansia credo sia più indicata la batteria CBA (stampo cognitivo-comportamentale) piuttosto che un Rorscach, però se temi di fare casini a studiare altri test, ti conviene mantenere una linea di coerenza teorica e dunque proporre test, approfondimenti e diagnosi psicodinamiche.

Per ele84:
Allora il disturbo schizoaffettivo è una combinazione di schizofrenia e disturbo bipolare: deve verificarsi 1 episodio depressivo maggiore, 1 episodio maniacale, oppure 1 episodio misto, in concomitanza con i sintomi tipici della schizofrenia. Nello stesso periodo ci devono essere stati deliri o allucinazioni non conseguenti a sintomi dell'umore per almeno 2 settimane.

La schizofrenia è un disturbo presente da almeno 6 mesi all'interno dei quali deve essere presente almeno 1 mese di sintomi propri della fase attiva quali linguaggio disorganizzato, stato confusionale, delirante e allucinatorio seguiti da un comportamento disorganizzato o catatonico (evento scatenante:separazione o isolamento). L'affettività risulta appiattita, è presente una forte chiusura e l'area socio-lavorativa è seriamente compromessa; la difesa primaria è la scissione.
Nel caso di Giovanni come si diceva in un post precedente, se si può parlare di deliri al max può andare un disturbo delirante ovvero un disturbo in cui lo spunto del delirio è realistico (può essere che Giovanni ad alcuni colleghi non piaccia), ma i sintomi propri della schizofrenia non ci sono e nemmeno quelli del distubo bipolare ma piuttosto sintomi depressivi...
Non è molto probabile che capiti un disturbo psicotico all'esame o almeno guardando le tracce passate credo non sia quasi mai uscito, cmq una guardatina la darei per sicurezza... Di solito sono più probabili disturbi d'ansia, dell'umore, alimentari e disturbi di personalità...

Allora a presto e buona notte a tutte!!!!

[*_ele84_*]

In realtà in base alle informazioni presenti sul testo non sono soddisfatti i criteri né per il disturbo depressivo maggiore, né per il disturbo delirante né per quello schizoaffettivo, quindi bisognerebbe comunque suggerire di indagare ulteriori sintomi. Il fatto che non siano citati non vuol dire che non ci siano, almeno io ho capito così. La differenza tra deliri del disturbo delirante e della schizofrenia è che i primi sono generalmente non bizzarri (la persona crede cose non vere ma comunque possibili, es. di essere stato rapito da agenti della CIA) mentre i secondi possono essere bizzarri o anche no (la persona crede cose ritenute culturalmente non accettabili, es. di essere stato rapito dagli alieni).
Comunque ripassando i vari disturbi credo di starmi facendo un'idea migliore di come risolvere i casi...

[verdemare]

Ciao a tutte, vi propongo un caso che credo abbiate già visto e vi espongo il mio dubbio:
PSICOLOGIA CLINICA.
Donna di 42 anni telefona presso lo studio privato di una Psicologa per chiedere appuntamento.
Arriva in anticipo di 10 minuti all’appuntamento.
Lavora in una Pubblica Amministrazione come Addetta ai Servizi, ottiene il Diploma di Ragioneria
frequentando le scuole serali.
I rapporti con i familiari sono sempre stati difficili, i genitori sono anaffettivi e rigidi e non hanno
mai appoggiato e sostenuto le sue aspirazioni.
Si presenta al colloquio e parla della sua “paura di diventare pazza”, della tachicardia, del senso di
soffocamento e dei tremori. Sintomi comparsi tre mesi fa.
Da alcuni anni le causa un notevole disagio il “bisogno continuo di confessarsi” e il “bisogno di
lavarsi le mani” più volte al giorno.
Da alcuni mesi è stata lasciata dal compagno con il quale racconta di aver avuto problemi a livello
sessuale.
Al candidato viene richiesto:
Che tipo di diagnosi ipotizza, in base ai dati forniti.
Quali aree approfondirebbe per meglio sostenere le ipotesi diagnostiche.
Quali strumenti di approfondimento diagnostico utilizzerebbe.
In base alle ipotesi diagnostiche proposte, di specificare secondo quale approccio teorico, si
potrebbe prevedere un trattamento psicologico.


Qui si chiede di fare una solo iph diagnostica, ma non sarebbe sempre meglio farne una differenziale? e Se si io ipotizzere come prima il disturbo ossessivo- compusivo (sono di fretta e non vi scrivo le motivazione anche se credo sia evidente), il problema è che una di differenziale che ci stia non la trovo, a meno che non si possa ipotizzare disturbo oss-comp di personalità( dato che appare piuttosto rigida e precisa..) e poi usare un test di pers x gli approfondimenti..
CHE DITE?GRAZIE

[lauramir]

Io, dato che una diagnosi differenziale secondo me va sempre messa, ipotizzerei sicuramente un disturbo ossessivo-compulsivo e come te sarei per mettere come seconda ipotesi personalità ossessiva. Si nota una rigidità della persona, del modo di pensare che potrebbe far pensare ad una personalità di tipo ossessivo, ma bisogna anche notare che la paziente ha paura e si rende conto del suo problema, ha avuto anche problemi sessuali, possibilmente per la sua ossessione della pulizia o perchè si sentiva in colpa davanti a Dio per i rapporti sessuali (infatti è da indagare se la sua continua ossessione di confessarsi risale al periodo in cui la sua relazione è finita). Questi segni di ansia sono tipico del disturbo ossessivo-compulsivo (tra i disturbi di ansia asse I del DSM-IV). Invece nella personalità ossessiva il paziente non se ne rende conto, ci convive come fosse normale.

[francescap1981]

ciao ragazze!
sono d'accordo con il doc...per il bisogno di confessarsi e lavarsi le mani di continuo. il disturbo di personalità ossessivo (per il carattere rigido) potrebbe essere la diagnosi differenziale, ma come dice laura, il disturbo crea disagio ed è consapevole, quindi forse meglio il doc...comunque vanno indagate meglio la consapevolezza e il carattere.
io penserei anche ad un disturbo di panico senza agorafobia per la paura di diventare pazza, tachicardia, del senso di soffocamento e dei tremori. Sintomi comparsi tre mesi fa, sembra in coincidenza della fine del rapporto sentimentale.(si potrebbe pensare a problemi di separazione-individuazione).
da indagare meglio i sintomi (insorgenza, circostanze comuni) comunque sicuramente è un disturbo appartenente alla categoria dei disturbi d'ansia...
terapia psicodinamica individuale espressiva, se confermato doc o dap. per rielaborare il conflitto soggiacente l'ansia, accettazione pulsioni, interiorazzazione oggetto buono.

questo è quello che mi viene in mente...mah...che confusione!
a presto e buono studio!

[lauramir]

Bè io invece il disturbo di panico non l'ho scritto perchè l'avevo dato per scontato, poichè il DOC è collegato ai sintomi ansiosi, essendo un disturbo d'ansia. Come dicevo prima infatti nella personalità ossessiva l'ansia non c'è perchè non c'è consapevolezza dei sintomi, mentre il DOC è l'ansia in persona, e quindi il panico è frequente.
In effetti però meglio scrivere tutto...brava Francesca.

[verdemare]

Grazie mille ragazze..non so come avevo fatto a non pensare al dist di panico senza agorafobia..mi era proprio sfuggito che è un disturbo anche da solo..perchè il DOC di personalità non mi convinceva proprio appunto per la sua consapevolezza...Quindi perfetto Dp come diagnosi differenziale..
Ottimo indagine del sintomo, relazioni presenti e passate e analisi della domanda. OK anche per terapia psicodinamica espressiva...(scusate la brevità ma tra lavoro e studio sono sempre di corsa).
Domani se riesco ve ne inserisco un altro di dubbio.. CIAO a tutte

[lauramir]

Ciao ragazze, vi propongo un nuovo caso clinico:

A. ha circa cinquanta anni, è sposato ed è padre di una figlia adolescente.
La moglie di circa 40 anni insegna. La famiglia d’origine è composta dal padre operaio, dalla madre casalinga e da tre fratelli di cui è il primogenito. Si è diplomato Perito ed è dipendente di una azienda in cui svolge il ruolo di capo servizio. Il motivo della richiesta di aiuto è una crisi lavorativa diventata insostenibile. A scatenare la crisi riferisce dei cambiamenti organizzativi e lo spostamento di un collaboratore fidato cui faceva grande affidamento. La presenza di un nuovo collaboratore con cui non riesce ad entrare in sintonia ha reso tutto ancora più difficile.
Riferisce di altri periodi difficili, nella prima adolescenza la madre lo aveva portato dallo psicologo ma il fatto non aveva avuto seguito. Le motivazioni riferite per questo tentativo di cura sono un eccessivo attaccamento alla madre, timidezza e difficoltà ad affrontare le prove scolastiche.
Descrive il problema attuale come difficoltà di rapporto sia con i superiori sia con i collaboratori. Si sente insicuro, indeciso e in cerca di continue conferme. Ogni cosa che fa non gli va bene e non è mai soddisfatto, ogni atto che comporti assunzione di responsabilità rappresenta un peso. Gli capita continuamente di prendere impegni e di non riuscire a mantenerli. Si descrive come pessimista e da sempre attanagliato da dubbi e da scarsa stima di sé.
Soffre di insonnia: si sveglia durante la nottata e poi non riesce più a dormire. I rapporti con la moglie sono buoni, è stata la sua prima donna e l’unica, sente che lei lo sostiene e
gli è molto d’aiuto in tutto quello che fa. I rapporti con i familiari li definisce freddi, loro gli rimproverano di essersi defilato quando avrebbero avuto più bisogno di lui.
Sente che nella sua vita c’è sempre stato qualcuno a sostenerlo: la famiglia, gli amici più stretti, la moglie. Anche nel lavoro c’era quel suo collaboratore, poi trasferito, che lo aiutava e gli consentiva di sentirsi tranquillo.
Della famiglia di origine racconta che i rapporti con il padre, morto alcuni anni prima dopo una malattia debilitante, “non erano molto aperti”. I ricordi più significativi che ha di lui risalgono a quando “ancora era figlio unico e si sentiva seguito”.
La madre, di oltre 70 anni risulta capace e forte a differenza del padre che era “troppo buono”.
Fisicamente si presenta di altezza media, di corporatura robusta, con un’espressione del volto timorosa.


Dunque, sono un pò perplessa sulla diagnosi. Io proporrei un disturbo di personalità sicuramente, anche perchè problemi del genere erano sorti anche durante l'adolescenza. A me verrebbe di dire una personalità di tipo evitante, dato la paura del rapporto con gli altri, la svalutazione i se stesso, l'insicurezze, e la depressione (insonnia perenne) come sintomo concomitante che è molto comune in questo tipo di personalità. Come diagnosi differenziale invece sarei sempre per un disturbo di personalità, ma stavolta di tipo dipendente, infatti parla spesso del rapporto con la madre e anche con la moglie, del fatto che è sempre stato seguito e sostenuto. Potrebbe dipendere anche da questo i problemi lavorativi che ha, dal fatto che quando è solo (ambiente lavorativo) può contare solo sulle sue forze e dunque, avendo una personalità dipendente, sviluppa insicurezza e paura e non porta a termine le cose. Anche in questo tipo di personalità ansia e depressione sono sintomi correlati.
Io proporrei un MMPI-2 per risolvere questo dubbio, seguito da un Rorschach, test carta e matita (famiglia e figura umana). Poi per valutare il rapporto di dipendenza con la madre somministrerei alcune tavole del TAT, cioè quelle che indagano la famiglia. Inoltre anche un Hamilton anxiety e depression.
Per le terapie proporrei in entrambi i casi una terapia di tipo supportivo all'inizio e dopo eventualmente di tipo espressivo. Una terapia psicodinamica sarebbe l'ideale per capire il legame di attaccamento e gli conflitti rimossi con il padre. Anche una terapia familiare o di gruppo sarebbe consigliabile soprattutto qualora dovesse essere confermato la personalità di tipo dipendente.

Ho esposto molto brevemente. Ma i punti centrali sono questi. Che dite voi? Altre proposte?

[francescap1981]

ciao laura!

allora concordo con te sul disturbo di personalità!
solo che io per prima metterei un disturbo dipendente, in differenziale quello evitante...infatti" Sente che nella sua vita c’è sempre stato qualcuno a sostenerlo". e sembra essere andato parecchio in crisi quando è andato via il suo collaboratore....comunque ci sono chiari sintomi anche di evitamento...mah!

aree da indagare: rapporto con la famiglia, inorgenze sintomi, cosa ha ostacolato l'autonomia, perchè la domanda proprio ora, immagine di sè, temi dell'esibirsi (eventuali angoscie castratorie) etc..

per i test io mettei anche un ort (per indagare meglio le relazioni oggettuali)
come terapia sicuramente psicodinamica (supportiva poi espessiva ) con l'obiettivo di aumentare la fiducia in sè, stimolare la separazione-individuazione e l'autonomia.

questo è quello che mi viene in mente...
ciao e buona giornata!!!!

[lauramir]

Grazie, non conosco l'ORT, ma grazie per il consiglio. Ma quindi se metto disturbo di evitamento e poi quello dipendente significa che sto dando più importanza alla prima ipotesi come più probabile??? Ops...non pensavo volesse dire questo, le mie erano entrambe ipotesi con lo stesso valore. Quindi dal prossimo caso metterò per prima l'ipotesi diagnostica che ritengo più certa.

Grazie, come sempre.

[francescap1981]

laura non vorrei dirti una stupidaggine, ma io ho capito che la prima ipotesi diagnostica è quella a cui si da un pò più peso...la differenziale sarebbe come una "carta di riserva" , questo è come l'ho intesa io!
credo che comunque chi legge il tema debba avere chiaro cosa pensiamo sulla diagnosi e cosa eventualmente prenderemo in considerazione come alternativa...

scusata la domanda:
ma voi vi sentite tranquille o ansia e panico agitano le vostre giornate e notti??
io vado a momenti intermittenti...2 ore sono calma e penso positivo, 2 ore sono schiacciate da dubbi e il mio senso di autoefficacia scende a minimi storici...mah!
che vogli di vacanza e di togliermi sto pensiero che mi sta appresso ormai da 9 mesi!!!

cioa a tutte e grazie perchè con questo forum mi fate sentire meno sola!

[lauramir]

Ok, ascolterò il tuo consiglio, penso proprio tu abbia ragione!

Riguardo l'ansia devo dirti che fino alla settimana scorsa ero in fase ipomaniacale logorroica, con palpitazioni x 24 ore. Ora invece ho il cervello così stanco che pure quella fase mi ha abbandonata. Mi sento debole, ho una leggera ansia adesso, e molta insonnia....probabilmente anche dovuta al fatto che sarò fuori sede.
Cmq non vedo l'ora sia il 24 pm!

[verdemare]

Ciao ragazze, questo era proprio il caso che volevo proporvi perchè non ero sicura su diagnosi diff.
Anch'io concordo con diagnosi di personalità: dipendente come prima diagnosi e credo che si debba mettere per prima quella ritenuta più probabile, non mi veniva in mente una differenziale..non avevo pensato a P.evitante ma in effetti anche i problemi avuti da adolescente(timidezza,...)mi sembra giusta, secondo voi se avessi messo depressione dato che alcuni sintomi c'erano poteva andare?avrei cmq sottolineato che il disturbo sembrava più orientato a uno di personalità:
Concordo Su Rorschach e TAT o ORT..starei attenta a non inserire troppi strumenti, ho sentito che non va molto bene.Poi non so se sia opportuno mettere sia ROrschach che MMPI, ma questa è un'idea mia, voi che dite?
Ciao e grazie della collaborazione..

PS. io in questi giorni sono in panico..dormo male e anche se faccio altro la mia testa è sempre su questo esame..quindi cara francesca ti capisco benissimo..nella speranza che tutto passi prima che un disturbo d'ansia vengo a me, mi dico di tener duro e di non cadere in preda al panico...altrimenti rischio poi di fare un flop quel giorno..

[lauramir]

Ciao, bè secondo me come diagnosi differenziale mettere la depressione come diagnosi vera e propria mi pare un pò azzardato, perchè dal testo il sintomo rilevante è solo l'insonnia. Io preferirei considerare questo sintomo come correlato al disturbo di personalità invece. Poi cmq è soggettivo.
Per quanto riguarda i test in effetti sono un pò troppi quelli che avevo messo, probabilmente in sede di esame mi limiterò. Però considera che ognuno di questi test non serve solo a delimitare il profilo di personalità, ma anche per vedere altre caratteristiche (tipo il Rorschach per le difese, per le motivazioni, per il pensiero, per l'aggressività, cose che con un MMPI non si vedono in modo specifico), per cui penso che sia importante sempre motivare perchè si è scelto di usare un test, a prescindere che se ne metta uno o tanti.
Ma come dici tu meglio non sbilanciarsi troppo.

[lalegessica]

lau ciao, che ne dici di sviluppare un altro caso. cosi vediamo se mi viene piu voglia... proponi