seconda prova: il caso clinico

[lauramir]

Ok, aspetto che lo metti tu, come ti dicevo prima.

[lalegessica]

X ha 42 anni, è coniugato e ha due figli, ha la licenza media e gestisce un bar di sua
proprietà nella periferia di una città di medie dimensioni. Si rivolge ad un centro di
salute mentale, chiedendo una valutazione e un trattamento psicologico per un
disturbo che dura ormai da 7 anni. Le prime manifestazioni del disturbo si sono
presentate in modo improvviso, con senso di svenimento, mancanza d’aria e
sudorazione profusa. Ha anche temuto di morire o di diventare pazzo ed inizialmente si
è rivolto per ben tre volte in pochi mesi al Pronto Soccorso. I disturbi, presentatisi
soprattutto quando si trovava in luoghi pubblici affollati hanno determinato sempre più
pesanti limitazioni nella libertà di movimento. Attualmente non viaggia più in treno o in
autobus, continua ad usare l’auto (perché “ci si può fermare quando si vuole”) se è in
compagnia di qualcuno. Anche in auto però evita sistematicamente le file e i percorsi
intasati, magari facendo lunghe deviazioni e ponendosi dei punti intermedi di
riferimento, dove fermarsi se occorre. Viaggia da solo esclusivamente per il percorso
casa-lavoro (meno di 2 chilometri, che “non presenta intralci o rallentamenti”).
Trascorre il tempo libero a casa, davanti alla TV, al computer o facendo lavori di
giardinaggio. Non riesce più a frequentare i luoghi pubblici, come le piazze del centro
città, gli ipermercati, le chiese, anche quando non c’è tanta gente. Ammette di provare
un certo disagio, che però controlla, anche quando il suo bar è particolarmente
affollato.

è sempre un caso di padova... che non ho sviluppato.
finalmente ne scrivo qualcuno... a dpo

[lalegessica]

lau, lo espongo proprio come lo farei in sede di esame... cosi mi dici che te ne sembra

[lalegessica]

io lo svolgerei cosi:

In primis, davanti all’esposizioni di un colloquio con un paziente, andrei ad indagare la richiesta d’aiuto e l’insorgenza della domanda. Dalla lettura di questo caso non è possibile stabilire se il paziente ha richiesto un intervento terapeutico in modo autonomo ( e dunque con una motivazione intrinseca) o se è stato consigliato da qualcuno. Appunto per questo iniziare ad indagare sulle aspettative riguardanti il colloquio, e sulla possibilita di ulteriori incontri per poter stabile una buona allenaza terapeutica, al fine di diagnosticare un piu precisa ipotesi diagnostica.
Attnendomi ai sintomi dichiarati quali: senso di svenimento, mancanza d’aria sudorazione profusa, paura di morire e di diventare pazzo, si potrebbe ipotizzare un disturbo d’ansia, appunto per questo cercherei di indagare e capire dove si trovava o si stava recando quando sono apparsi questi sintomi, come ha cercato di gestire la crisi, e a cosa potrebbe attribuire la causa. Inoltre considerando che questi sintomi si presentano spesso in luoghi aperti che lo hanno portato a sempre piu limitazioni,potrei ipotizzare anche un disturbo agorafobico
Successivamente, considerando che il disturbo si sia presentato circa 7 anni fa, chiedere il perch’ in un intervento terapeutico proprio ora? Cercherei di comprendere inoltre se si fa accompaganare da qualcuno nei suoi spostamenti, e se nell’unico tragitto che volge da solo casa lavoro, è presente nelle vicinanze qualche persone a lui cara o comunque cosa intende per punti di riferimento
Indagherei inoltre sulla sue relazioni. Sui suoi rapporti con i figli e la moglia, da quanto tempo è sposato? Quanti anni hanno i suoi figli?, che tipo di rapporto intrattiene con loro?
Farei riferimento anche alla sua famiglia d’origine, invitandolo a raccontarmi i rapporti con i genitori, se ha fratelli? Se si che rapporti intrattiene con loro?.mi soffermerei molto su questo argomento per comprendere se determinate difficoltà erono gia presenti quando viveva con la sua famiglia d’origine o se sono nate in seguito all uscita di casa.
Le chiederei se è soddisfatto del suo lavoro, che relazione usa con i suoi clienti, e come gestisce il suo disagio in presenza di essi. Gli chiederei inoltre se delega qualcuno per i suoi bisogni a causa sei suoi disagi ha frequentare supermercati e luoghi pubblici.
Cercherei di capire quali vantaggi secondari l’utente ottiene stando a casa, e chi è l’altro dominante da cui il soggetto dipende.
Utilizzerei inoltre alcuni test per comprendere meglio il quadro patologico. Userei la sas per quantificare lo stato d’ansia del soggetto, e un test di personalità quale il roscharch per avere un quadro della personalita piu completo, in particola modo, attenzionerei i colore ch chf fch per comprendere la distribuzione e la gestione dell’ansia. Potrebbe risultare utile anche un cba 2.0 per una distinzione tra l’ansia di stato e l’ansia di tratto.
Considerando infine che l’esame di realta appare conservato, (in ogni caso sara evidenziato dal roscharch) e che la diagnosi piu plausibile mi fa pensare ad un disturbo agorafobico proporrei una terapia cognitivo comportamentale, in modo da sostituire pensieri e risposte disfunzionali con pensieri e risposte funzionali.

che ne dici?

[lauramir]

Dunque, consideriamo che è il primo caso che fai per iscritto, dunque sicuramente migliorerai già al prossimo. Infatti l'esposizione è ancora poco tecnica, vedi se ti viene meglio esprimerti in terza persona.
Andando al sodo, io in questo caso scriverei che è un disturbo di ansia, ma lo specificherei che probabilmente si tratta di un attacco di panico con agorafobia (io non scenderei nei particolari nei casi incerti, ma in questo i sintomi x fare un'ipotesi più precisa ci sono). Inoltre vanno bene le cose che vuoi approfondire, ma scriverei pure che è necessario indagare il rapporto con i familiari e con l'altro per escludere una diagnosi differenziale di fobia sociale (che dici?)
Inoltre sui test io starei attenta a scendere troppo nel particolare con il Rorschach, considera che noi lo abbiamo imparato al tirocinio con la siglatura del Passi-Tognazzo, che non è molto benvista (soprattutto da una commissione cognitivo-comportamentale, che penso proprio prediliga l'Exner). Io scriverei solo il test quindi, senza scendere nei particolari. Inoltre come test di personalità io metterei un MMPI più che un Rorschach, soprattutto visto che vuoi adottare una terapia cognitivo-comportamentale. Considera che è sempre un test proiettivo il Rorschach. La Cba va benissimo e anche la Sas, anche se forse così si rischia di mettere un pò troppi test sull'ansia.

Scusa Ge le troppe critiche, ma me lo hai detto tu di drti che ne pensavo. Io lo farei così, ma poi la certezza assoluta non esiste.

Ragazze del forum voi che ne pensate?

[lalegessica]

riguardo al roscharch l appunto che ho citato,fa riferimento all exner.
proverò a scrivere in terza persona...
non avevo pensato alla fobia sociale minimamente. ma il mio approfondire il discorso relativo alla famiglia e perche in genere il disturbi d'ansia sono causati da una resistenza alla separaaziome.
cmq grazie...
aspetto un altro caso di sviluppare...

[lauramir]

Si, ma secondo me è meglio non mettere secondo me troppe specifiche sulla siglatura del test, poi non so. Io scriverei solo il nome del test e per cosa lo utilizzo. Come ti dicevo non voglio rischiare di starfare, scriverò solo le cose di cui sono certa.
Sulla terza persona non so se a te viene meglio, io all'inizio ho provato in prima persona e mi venivano elaborati da prima elementare....ahahhaha! Poi è soggettivo.
La fobia sociale è un'ipotesi molto alla lontana, magari è sbagliato, ma sono d'accordo infatti con te sull'approfondire le info sulla famiglia sia per l'una che per la seconda ipotesi.

[lauramir]

Più tardi ne metto uno di Roma che ho trovato molto interessnate. Ora sto uscendo. Vediamo anche se risponde qualcun'altro al caso di prima, più opinioni si hanno e meglio è. A dopo.

[lalegessica]

a dopo.... aspetto suggerimenti e critiche... ragazzi non abbandonatemi....

[verdemare]

Ciao a tutte, panico...oggi ero alla scuola di specializzazione e confrontandomi con chi ha già fatto l'esame è uscito che con la commisione che abbiamo è molto rischioso usare test proiettivi di orientamento psicodinamico. Perciò all'ultimo io pensavo di focalizzarmi su MMPI e CBA. Del CBA ho visto che ne avete già parlato, qualcuna ha qualcosa che descriva bene MMPI?Tipo quali aspetti indaga bene? Io ho solo cose generali..
GRAZIE MILLE

[lauramir]

Allora, è una traccia uscita a Roma dato che quelel di Pd bene o male le abbiamo già svolte.

Francesca, una ragazza di 18 anni, si rivolge allo psicologo dopo diverse titubanze, su suggerimento del medico di famiglia. Frequenta l'ultimo anno di liceo classico in un paese vicino Roma, dove vive con il padre ingegnere, la madre insegnante e la sorella maggiore, studentessa in medicina.
Francesca riferisce che durante una manifestazione di protesta svoltasi a Roma e alla quale aveva partecipato insieme ai suoi compagni di scuola, aveva rivissuto una situazione vista in precedenza nel corso di una trasmissione televisiva e nella quale alcuni manifestanti venivano aggrediti da
gruppi di disturbatori. Durante la manifestazione di Francesca non si erano verificate situazioni di scontro effettivo ma soltanto alcuni momenti di tensione. Vedendo però l'esagitazione di molti studenti, la ragazza aveva immaginato che le si potesse presentare una situazione omologa a quella
televisiva: aveva allora avvertito un tremore, aveva avuto paura che sopraggiungesse un attacco cardiaco e aveva vomitato. Questo episodio l'aveva molto spaventata. Un episodio analogo si era verificato nuovamente quindici giorni dopo a scuola. Quella mattina avrebbe dovuto essere interrogata; prima di prendere il treno per recarsi a scuola aveva nuovamente avvertito un tremore, con sensazione di vomito e conseguente paura di morire: "Il cuore andava come un pazzo e sembrava che mi saltasse fuori dal petto", precisa Francesca.
Attualmente la ragazza manifesta difficoltà nel rapporto con i professori, soprattutto col docente di Lettere, non tanto perché non si senta preparata, quanto perché ritiene che egli non la metta a suo agio e teme di fare brutta figura con tutta la classe. Francesca riferisce di sentirsi molto agitata soprattutto quando a scuola ci sono delle interrogazioni e in casa delle tensioni. I suoi genitori stanno attraversando un periodo di crisi e recentemente la ragazza ha difficoltà a relazionarsi con entrambi, ma soprattutto con il padre. Con la sorella invece c'è un buon rapporto e a volte le due ragazze escono insieme.
Mentre parla, Francesca assume una postura rigida; è timida e difficilmente sostiene lo sguardo. E' molto preoccupata per la sua salute: per paura di sentirsi male tende a restare spesso in casa, limitando così la sua vita di relazione; ha anche lasciato il ragazzo con il quale sendtava insieme da un
anno.

Dall’analisi del caso emergono alcuni elementi molto importanti, tuttavia non sufficienti per poter formulare una diagnosi certa sulle paziente. E’ necessario dunque approfondire la storia della paziente e anche la sintomatologia attuale.
In prima analisi è necessario analizzare la domanda della paziente, capire se le titubanze che avuto nel presentarsi al colloquio clinico sono dovute ad una sua paura di capire i suoi problemi. La paziente sta difatti attraversando un momento di crisi, sia personale, familiare e anche scolastica, come si evince dai dati anamnestici. Tale situazione potrebbe avere portato la paziente ad avere una crisi di ansia, alla caduta delle difese personali, ma è da approfondire.
Lo stato sintomatologico della paziente è composto da tremori, paura di diventare pazza, senso di disagio a scuola. La paziente appare scompensata, da ciò che descrive, cioè l’episodio della manifestazione, sembra aver avuto un attacco di panico, con una forte ansia anticipatoria che tutt’ora sussiste, come si vede negli episodi successivi. La paura inspiegabile e improvvisa ha molto scossa la paziente, la quale, probabilmente a causa delle continue crisi nella sua vita, non ha saputo difendersi. Il fatto però che la paziente abbia vissuto questa esperienza vista in precedente nel corso di una trasmissione televisiva sarebbe da indagare. Potrebbe infatti trattarsi di un disturbo post-traumatico da stress, il quale spiegherebbe l’ansia anticipatoria, la dispercezione momentanea della realtà e l’abbattimento emotivo e sociale attuale. Per tale motivo è da ritenersi necessario un approfondimento diagnostico. Nei successivi colloqui sono da approfondire:
- i rapporti con i genitori sia durante l’infanzia che nel momento attuale
- come sta vivendo la crisi familiare
- le sue paure e preoccupazioni
- perché ha lasciato il suo ragazzo e come era il loro rapporto
- relazioni sociali
- come era la sua vita prima dell’episodio descritto
- cosa ha pensato o è successo prima dell’episodio descritto
- interessi personali, se le piace la scuola, il rapporto con gli insegnanti
- parlare dei sintomi, chiarire com’è stato l’episodio in cui lei ha rivissuto il programma televisivo

Al colloquio è possibile associare un test di personalità come l’MMPI-2 per indagare la personalità della paziente e le aree critiche da approfondire in successivi colloqui. Potrebbe essere utile anche utilizzare una CBA per approfondire il livello di ansia di stato e di tratto. Una volta approfondito e rilevato il profilo della paziente si potrebbe proporre una terapia di tipo espressiva, in particolare si propone un approccio cognitivo-comportamentale per i disturbi di ansia e di panico, per la gestione e il controllo dell’ansia, e dunque per la sostituzione dei comportamenti disadattavi con alcuni più adattivi. Invece, qualora dovesse essere confermata la diagnosi di DPTS sarebbe consigliabile invece una terapia di tipo psicodinamico, mirante a rafforzare le difese della paziente che appaiono, data la situazione che sta vivendo, molto labili, o in alternativa una terapia cognitivo-comportamentale con l'utilizzo de controcondizionamento come tecnica.

Ci ho messo un bel po’, era un caso complesso secondo me. Voi che ne pensate?

[lauramir]

Ciao a tutte, panico...oggi ero alla scuola di specializzazione e confrontandomi con chi ha già fatto l'esame è uscito che con la commisione che abbiamo è molto rischioso usare test proiettivi di orientamento psicodinamico. Perciò all'ultimo io pensavo di focalizzarmi su MMPI e CBA. Del CBA ho visto che ne avete già parlato, qualcuna ha qualcosa che descriva bene MMPI?Tipo quali aspetti indaga bene? Io ho solo cose generali..
GRAZIE MILLE

Si, me l'ero immaginato, motivo per cui oggi dicevo a Gessica di preferire MMPI al Rorschach.
Dunque l'MMPI è un test di personalità composto come saprai dalle scale base e da quelle supplementari. E' un test che compila il paziente stesso e poi il clinico ricaverà un grafico in cui si vedranno le aree critiche di interesse che devono essere approfondite con il colloquio. Talvolta capita che dal grafico le aree critiche compongano già una diagnosi, nel senso che se vi possono essere tanti picchi massimi che insieme compongono una diagnosi. Le scale base sono quelle della clinica di base e già sono sufficienti per compiere una diagnosi (se si può ovviamente solo attraverso questo test), quelle supplementari sono invece altre informazioni utili sul paziente (come dpts, depressione, dipendenza da sostanze, resistenza alla terapia, ecc).
Secondo me è il test di personalità più completo. Io metto sempre questo.
Spero di esserti stata utile, se qualcosa non ti è chiara visto che ormai sono stanca e scrivo da cani, chiedi pure.

[lalegessica]

lau il disturbo post traumatico da stress è l'unica ipotesi piu certa. forse si potrebbe aggiungere qualcosa sulla questione del vomito, perche è la prima volta che leggo questo sintomo, quindi potremmo collegarlo ad una forma di somatizzazione, magari dovuta ad altro.
rileggendo il testo, sono sempre piu convita che potrebbe essere piu un disturbo sulla sfera ansiosa, perche nel dpts è l'esposizione ad un evento traumatico estremo che implica l'esperienza personale diretta. anche perchè dopo questo evento nel caso non se ne parla piu. i sintomi sono uguali ma non rivive piu la situazione.
che ne dici di un disturbo d'ansia non altrimenti specificato?

[lauramir]

Bè potrebbe starci pure. Questo caso mi ha fatta penare un pò, era complicato. Avevo pensato pure io ad un disturbo da somatizzazione, ma poi mi sono detta che non c'erano abbastanza elementi per ipotizzarlo. In teoria la paziente doveva apparire logorroica, un pò teatrale, invece qui viene descritta come paurosa e distaccata. Anche il DPTS non mi convincerva molto, ma è l'unico a parte il disturbo da panico in cui poteva rientrare i sintomi. Non so, sono un pò perplessa. Ma quindi tu dici no al DPTS? E se invece di DPTS mettessimo disturbo acuto da stress?

[lalegessica]

no il disturbo acuto da stess perche l ho letto nel dsm e i sintomi non sono attinenti.
io farei riferimento si al dpts, ma ipotizzeri anche un disturbo d'ansia non altrimenti specificato. Tra laltro nel dpts il disturbo d'ansia generalizzato è inserito come un disturbo associato.
in questi casi, quando ho dei dubbi, cerchero di concentrami molto sulle ipotetiche domande che formulerei alla tipa. anzichè metteri i punti che svilupperesti nei colloqui successivi, formula delle domande, cosi allunghi il brodo ed indaghi di piu.

ps: la somatizzazione non sempre è caratterizzata da logorocita ecc... quello e piu tipico dell'isterica, che non sempre somatizza...

cmq un caso difficilotto... l ho rileggo ancora...