Aiuto....! quale diagnosi per questa paziente?

[franci00]

Ciao a tutti.... volevo chiedervi una consulenza sulla possibile diagnosi di demenza di una signora che ho visto recentemente nella casa di riposo dove lavoro.... mi scuso in anticipo se esporrò i dati in modo impreciso, ma questo è quello che ho visto/osservato:
La signora ha attualmente 85 anni. Vive in casa di riposo da circa un anno e mezzo, è entrata perchè viveva sola ed aveva degli imprecisati disturbi di memoria. Non ha figli nè parenti che possano dare info più precise. Ha 13 anni di scolarità, e nella sua vita ha fatto l'inteprete. Conosce 4 lingue.
Attualmente ha un gravissimo deficit di memoria. Alla rievocazione differita del raccontino non ricorda di aver sentito nessun racconto... Ricorda le persone solo per un senso di familiarità. Mi conosce ormai bene, ma oggi mi ha potuta riconoscere solo per la voce.
E' completamente disorientata nel tempo e nello spazio. Ogni sera si dispera perchè non sa dove dormirà. La memoria autobiografica è meglio conservata, anche se comincia ad avere qualche "buco".
L'eloquio è fluente, "logorroico", ma intuisco che ha numerose anomie, compensate benissimo (visto lo sviluppo di partenza del linguaggio...) da circonlocuzioni ed, occasionalmente, da parafasie.
L'attenzione e le funzioni cognitive, ad un esame sommario, sembrano complessivamente nella norma. Non ha aprassia ideativa, ideomotoria o costruttiva. Il test dell'orologio è andato malissimo, ma credo perchè non riuscisse a recuperare l'immagine mentale dell'orologio. Su copia bene.
Bene anche le matrici attentive, mantiene l'attenzione durante lo svolgimento della prova.
Le matrici colorate di Raven non sono assolutamente somministrabili, nonostante la sua elevata intelligenza, e non riesce ad eseguire i calcoli del minimental. Non prende nessun farmaco. La consapevolezza è molto fluttuante.
Ha un marcato tremore alle mani, e cammina in maniera un po' incerta.
La cosa più disturbante sono però i suoi disturbi comportamentali. E' verbalmente molto molto disinibita, con comportamento sociale inappropriato, labilità emotiva, aggressività. E' oppositiva con il personaledella struttura, rifiuta l'igiene. Dopo 30 secondi ridiventa persona squisita ed educatissima. Questi sintomi di tipo psichiatrico sembrano aver preceduto di molti anni i deficit cognitivi. Una sua conoscente mi diceva che forse sua madre è stata ricoverata in una casa di riposo relativamente giovane.
Non chiedetemi i punteggi, ho tutto in struttura... non ha TAC (è allergica ai camici bianchi..)
Aiuto... secondo voi è Alzheimer? E' che i disturbi comportamentali non mi sembrano i tipici della DA.... però sembra nepppure una demenza frontotemporale... anche se il primo giorno in cui l'ho vista, osservando la disinibizione, ho pensato che fosse frontale... Forse mi sembra un quadro atipico perchè lei era persona "particolare" già in partenza? O forse non riesco ad essere oggettiva perchè ormai la conosco molto bene?
Grazie in anticipo a chiunque mi dia qualche suggerimento.... Ciao!!

[paky]

15. # Diagnosi e consulenza psicologica on line: i forum di OPsonline.it non prevedono attività di diagnosi e consulenza, né relazioni di supporto ed aiuto. Studenti di Psicologia e psicologi tutti, frequentanti i forum, sono quindi invitati a non lanciarsi in consulenze, diagnosi ed interpretazioni su casi/problematiche portate da altri partecipanti, come previsto dalle "Linee Guida sulle Prestazioni Internet" approvate dal Consiglio Nazionale Ordine Psicologi il 18.12.2003. Il partecipanti che non rispetta questo punto verrà richiamato in privato ed informato. Se perseverà nel comportamento, si valuterà il ban dal forum.

premetto che non è possibile effettuare una "diagnosi" sul forum, tra l'altro non conoscendo la persona, non avendola vista nemmeno una volta e non disponendo di punteggi e correzioni.

detto ciò, invito tutti a prenderlo come "esercitazione", un caso clinico con cui confrontarci insieme, un'occasione per fare un po' di brainstorming.
invito di conseguenza franci a prendere i nostri consigli come spunti di riflessione e niente di più.


a me la prima cosa che è venuta in mente, leggendo il tuo resoconto, è che possa trattarsi di una Frontal Variant of AD, ovvero di una demenza di Alzheimer ad esordio prevalentemente anteriore, visto che i disturbi comportamentali sono emersi prima del devastante quadro cognitivo che hai descritto.
ci vorrebbe però un esame neuroradiologico, e un po' più di storia clinica...

lascio la parola ai miei colleghi che hanno sicuramente più esperienza di me

[franci00]

Oddio scusa non lo sapevo... comunque ti assicuro, quello che cerco è solo un punto di vista diverso....senza nessuna finalità che soddisfare la mia "curiosità professionale".... comunque grazie per la risposta!!

[Calethiel]

Premetto che i disturbi percettivi non sono proprio il mio forte....ma a me oltre ad un disturbo di memoria sembra che ci sia qualcosa anche di percettivo, e forse prosopagnosia. Dici che ti riconosce dalla voce....Quindi io gli farei anche qualcosa di percettivo. La memoria visiva come va? E il linguaggio? Oltre ad anomie, c'è un po di disartria?
Per quanto riguarda i disturbi comportamentali devi considerare che:
1. dovremmo sapere com'era il carattere premorboso della paziente. Alcune persone erano già disinibite prima della malattia.
2. la madre è stata ricoverata giovane...potrebbe avere avuto una patologia psichiatrica o frontale
3. i lobi frontali sono i primi che con l'invecchiamento degenerano, invatti nell'anziano un po di rigidità cognitiva è normale...e la tua paziente ha 85 anni, non proprio una ragazzina...
E' allergica ai medici...ma una visita neurologica l'ha fatta? E una bella RM io gliela farei fare...magari se con te ha un buon rapporto puoi stare nella stanza con lei e tenerle la mano...
Facci sapere, sono molto curiosa anche io!

[MDM]

mi sa che devi procedere a una diagnosi differenziale accurata, secondo me con l'aiuto di un neurologo. Comunque forse questo sommario di linee guida puo' esserti utile.
http://easi.negrisud.it/demenza/pp.html

[Bellatrix]

Ciao Franci...dunque, secondo me mancano due dati fondamentali. Innanzitutto, qual è stato il progredire della malattia...sono comparsi prima i sintomi del linguaggio, della memoria o i fattori di disorientamento? Chiaro che se non ci sono parenti o amici che possono aiutare nell'anamnesi la cosa diventa molto complicata. Secondo: FONDAMENTALE e ripeto FONDAMENTALE è la TAC, senza cui non puoi fare una diagnosi, quindi volente o nolente la signora deve farla! non escluderei infatti a questo punto anche una demenza di tipo vascolare, anche se l'età fa più propendere per un Alzheimer, e da quello che esponi mi sembra una variante probabilmente frontale, come ha già scritto la nostra collega qualche post prima del mio. In particolare, propenderei per un Alzheimer soprattutto per il discorso del mini mental e per i notevoli disturbi comportamentali che elenchi. Ultima cosa, non dimentichiamola: nella nostra diagnosi differenziale non abbiamo escluso (non avendo fatto TAC, come mi dici) una bella motivazione fisiologica come una massa tumorale magari bella localizzata fronto-temporalmente...cosa che con l'età peraltro ci può stare...fammi sapere se concordi o se abbiamo ancora bisogno di ragionarci insieme

[mariagiovannad]

quello che mi sembra più strano é il fatto che l'attenzione sia buona...

[mariagiovannad]

e la memoria a breve termine com'é ?

[sugar1984]

quello che mi sembra più strano é il fatto che l'attenzione sia buona...

esatto...una buona attenzione nn cambacia molto cn un deterioramento frontale..

[ziogargamella]

.

[Calethiel]

.

Magari qualcosa di più utile e costruttivo per la discussione si poteva dire....

Per quanto riguarda l'attenzione, hai detto che ad un esame sommario sembrano buone....magari prova a farle qualche test più specifico...

[ziogargamella]

scusate per il mio messaggio poco costruttivo, ma era legato ad una incomprensione del Cambacia del post precedente, da me interpretato come cambia e non come combacia.
Mi sembrava strano che l'utente prima di me scrivesse che un deterioramento frontale non porta a cambiamento dell'attenzione quando invece sappiamo che in primis, oltre agli aspetti comportamentali, un deterioramento frontale è anche responsabile dei deficit a carico delle funzioni esecutive e di controllo e quindi dei deficit a carico delle funzioni attentive. Capito che il cambacia era per un combacia e non per un cambia ho editato . In quanto all'argomento del post mi permetto di aprire una piccola polemica che poi chiuderò immediatamente non rispondendo ad eventuali post successivi. Mi pare che si stia discutendo del sesso degli angeli in questo thread, dato che la richiesta iniziale è "quale diagnosi per", quando sappiamo bene, e qualcuno giustamente lo ha fatto notare, che per arrivare una diagnosi occorrono in primo luogo degli esami strumentali, ed io suggerisco anche ematici. Il resto è se non relativo, complemetare. Io in ambulatorio quando vedo pz neuropsicologici chiedo di arrivare con gli esami strumentali già fatti e refertati. Quindi procedo ad una raccolta dell'anamnesi col familiare e col paziente, cosa che credo facciano tutti. Quindi passo all'esame obiettivo col neurologo e poi, credetemi, se si hanno un minimo di competenze e di esperienza e non ci si improvvisa neuropsicologi post - tirocinanti basta un minimental per arrivare alla diagnosi, o massimo un moda, a meno di casi eccezionali. Sono profondamente contrario ad un approccio testistico come vedo spesso qui, per cui si danno suggerimenti del tipo "fai questo test", no " fai quest'altro". A che pro?cosa ci cambia ai fini della diagnosi?Nulla. E provenendo dalla scuola di Spinnler credo di non essere proprio l'ultimo arrivato. Eppure spesso mi arrivano relazioni neuropsicologiche con allegati tre mila test (!!!) per arrivare ad una conclusione di tre righe del tipo "si conclude per la presenza di un decadimento cognitivo in atto", del tutto tautologica, a cui probabilmente poteva arrivare anche il panettiere del paziente.

[Bellatrix]

scusate per il mio messaggio poco costruttivo, ma era legato ad una incomprensione del Cambacia del post precedente, da me interpretato come cambia e non come combacia.
Mi sembrava strano che l'utente prima di me scrivesse che un deterioramento frontale non porta a cambiamento dell'attenzione quando invece sappiamo che in primis, oltre agli aspetti comportamentali, un deterioramento frontale è anche responsabile dei deficit a carico delle funzioni esecutive e di controllo e quindi dei deficit a carico delle funzioni attentive. Capito che il cambacia era per un combacia e non per un cambia ho editato . In quanto all'argomento del post mi permetto di aprire una piccola polemica che poi chiuderò immediatamente non rispondendo ad eventuali post successivi. Mi pare che si stia discutendo del sesso degli angeli in questo thread, dato che la richiesta iniziale è "quale diagnosi per", quando sappiamo bene, e qualcuno giustamente lo ha fatto notare, che per arrivare una diagnosi occorrono in primo luogo degli esami strumentali, ed io suggerisco anche ematici. Il resto è se non relativo, complemetare. Io in ambulatorio quando vedo pz neuropsicologici chiedo di arrivare con gli esami strumentali già fatti e refertati. Quindi procedo ad una raccolta dell'anamnesi col familiare e col paziente, cosa che credo facciano tutti. Quindi passo all'esame obiettivo col neurologo e poi, credetemi, se si hanno un minimo di competenze e di esperienza e non ci si improvvisa neuropsicologi post - tirocinanti basta un minimental per arrivare alla diagnosi, o massimo un moda, a meno di casi eccezionali. Sono profondamente contrario ad un approccio testistico come vedo spesso qui, per cui si danno suggerimenti del tipo "fai questo test", no " fai quest'altro". A che pro?cosa ci cambia ai fini della diagnosi?Nulla. E provenendo dalla scuola di Spinnler credo di non essere proprio l'ultimo arrivato. Eppure spesso mi arrivano relazioni neuropsicologiche con allegati tre mila test (!!!) per arrivare ad una conclusione di tre righe del tipo "si conclude per la presenza di un decadimento cognitivo in atto", del tutto tautologica, a cui probabilmente poteva arrivare anche il panettiere del paziente.

sicuramente hai ragione (lo avevo scritto infatti già io) sugli esami strumentali (tac, rm, eventualmente pet se il soggetto è molto giovane)....per quanto riguarda gli esami ematici, hai ancora una volta ragione, bispgna infatti anche escludere eventuali demenze da deprivazioni di principi nutritizi/vitaminici....una ipotesi che di solito (a parte quella tumorale, come avevo già accennato) viene sempre dimenticata, soprattutto quando l'età è un pò avanzata come nel caso della paziente di cui stiamo parlando, è la depressione: ho visto signore cinquantenni che non riuscivano neppure a fare il trail making A o a disegnare il pentagono del mini mental! quindi appura anche questo lato..
In effetti gargamella ha evidenziato un punto interessante...perchè sei tu a dovere fare la diagnosi? di solito la prassi è: visita dal neurologo, che ti manda a fare esami sangue, esami strumentali e approfondimento neuropsicologico, ritorno dal neurologo e diagnosi da parte di quest'ultimo....al limite il neurologo si consulta con il neuropsicologo per stilare la diagnosi e il referto, ma è suo dovere, anche giuridico, fare la diagnosi, per cui non prenderti responsabilità eccessive (soprattutto con così pochi dati a disposizione) , è compito sicuramente suo fare una diagnosi!

[franci00]

Ciao! Scusate ma era un po' che non mi connettevo. Allora...
Preciso che sicuramente non sono io a dover fare la diagnosi, è solo una mia personale curiosità, oltre che la voglia di dare qualche spunto all'equipe della casa di riposo (una volta hanno interpretato il suo disorientamento spaziale-si è persa- con un tentativo di suicidio- pensavano si volesse buttare di sotto!!!!). La signora poi non ha più nessun familiare, quindi c'è veramente la voglia di prendersene cura.... In ogni caso non vuole fare nessuna visita con nessun medico, quindi non sarà vista dal neurologo (niente tac ecc.) Gli esami ematici comunque sono assolutamente nella norma, come pure-mi sembra-la memoria a breve termine. L'esordio credo sia stato con i sintomi non cognitivi.
Comunque grazie a tutti per i suggerimenti!!

[Calethiel]

In quanto all'argomento del post mi permetto di aprire una piccola polemica che poi chiuderò immediatamente non rispondendo ad eventuali post successivi. Mi pare che si stia discutendo del sesso degli angeli in questo thread, dato che la richiesta iniziale è "quale diagnosi per", quando sappiamo bene, e qualcuno giustamente lo ha fatto notare, che per arrivare una diagnosi occorrono in primo luogo degli esami strumentali, ed io suggerisco anche ematici. Il resto è se non relativo, complemetare. Io in ambulatorio quando vedo pz neuropsicologici chiedo di arrivare con gli esami strumentali già fatti e refertati. Quindi procedo ad una raccolta dell'anamnesi col familiare e col paziente, cosa che credo facciano tutti. Quindi passo all'esame obiettivo col neurologo e poi, credetemi, se si hanno un minimo di competenze e di esperienza e non ci si improvvisa neuropsicologi post - tirocinanti basta un minimental per arrivare alla diagnosi, o massimo un moda, a meno di casi eccezionali. Sono profondamente contrario ad un approccio testistico come vedo spesso qui, per cui si danno suggerimenti del tipo "fai questo test", no " fai quest'altro". A che pro?cosa ci cambia ai fini della diagnosi?Nulla. E provenendo dalla scuola di Spinnler credo di non essere proprio l'ultimo arrivato. Eppure spesso mi arrivano relazioni neuropsicologiche con allegati tre mila test (!!!) per arrivare ad una conclusione di tre righe del tipo "si conclude per la presenza di un decadimento cognitivo in atto", del tutto tautologica, a cui probabilmente poteva arrivare anche il panettiere del paziente.

Finalmente ho un po di tempo, e sono ancora abbastanza lucida per rispondere. E per rispondere alla tua piccola polemica perchè è uno spunto interessante. In generale è vero, a volte si fanno troppi test, specialmente nel privato, ma li in parte è questione di soldi... Ci sono casi di demenza dove davvero basta un mmse, ma questo quando il paziente è già abbastanza avanti nel processo di malattia. Ma non esistono solo i pazienti con deterioramento cognitivo "conclamato", ci sono anche altri casi, magari iniziali, dove un approfondimento testistico può aiutare a fare diagnosi differenziale. O altri casi dove magari il disturbo è più sottile, devi indagare bene tutte le aree per trovare cosa c'è che non va. Perchè magari quello che sembra un problema di comprensione è dovuto (anche) ad un deficit della memoria a breve termine verbale...
E poi devi pensare che io paziente, o familiare di paziente, sono più tranquillo, mi sento più rassicurato se viene fatta una valutazione approfondita, se sono sicuro che sia stato visitato bene, e non solo un test volante....