la mia paziente è anoressica?

[manuelas]

se questo non è il posto giusto chiedo scusa spostatelo pure...

allora ho iniziato a vedere una ragazza di 19 anni.
minuta, bassina peserà 40 kg circa non so...diciamo che ha la 38-40...
nel complesso non sembra "deperita", è magra ma sembra armonica. la vedo vestita quindi non so come sia sotto i vestiti...
è curata.
...
le trema la voce, porta in consulenza disturbi di vario genere, cutanei, digestivi, ecc...
famiglia complicatissima...un sacco di problemi...
accenno di attacco di panico in alcune situazioni specifiche (ad es. studio) dovuto alla paura di tali disturbi...alcune condotte di evitamento delle situazioni ansiogene.
anni fa ha perso molti (meno di 10 cmq) chili, che poi ha ripreso in un paio di mesi. nel corso dei colloqui fa cenno più volte a cene a casa o con amici, quindi elimino (per sollievo mio!!!) il dubbio anoressia.
l'altro giorno arriva, mi sembra sempre più piccina e fragile. dice che ha freddo, è sommersa da chili di sciarpa e dal piumino...nello studio fa caldissimo, diversi pz prima si lamentano del caldo. lei ha freddo e lo dice.

mi viene di nuovo il dubbio dell'anoressia...come faccio ad entrare nell'argomento? come glielo chiedo?
"ah senti, a proposito...le mestruazioni le hai???"
sono molto preoccupata, ovviamente porterò il caso in supervisione, ma sono un po' preoccupata...

avete espereinze in questo campo?

[ziogargamella]

[QUOTE=manuelas;1204025]se questo non è il posto giusto chiedo scusa spostatelo pure...


accenno di attacco di panico in alcune situazioni specifiche (ad es. studio) dovuto alla paura di tali disturbi...alcune condotte di evitamento delle situazioni ansiogene.

l'altro giorno arriva, mi sembra sempre più piccina e fragile. dice che ha freddo, è sommersa da chili di sciarpa e dal piumino...nello studio fa caldissimo, diversi pz prima si lamentano del caldo. lei ha freddo e lo dice.

QUOTE]

da quanto racconti io ho pensato in primo luogo ad una organizzazione di personalità di tipo psicosomatico (dap), che ha appunto disturbi alimentari come fase di scompenso. Prova ad affrontare in terapia alcuni dei temi critici di queste persone con questa organizzazione; quello del valore personale e del giudizio. Potrai trarne secondo me spunti interessanti.
In quanto all'attacco di panico e alla situazione poco congrua dell'abbigliamento pesante in una situazione di caldo io ho pensato ad una vera e propria disorganizzazione con tratti dissociativi. A questo proposito ho sentito parlare a lezione di un paziente DOC che in una situazione estiva vestiva con giaccavento. Attraverso una indagine più accurata è emerso che lui usava la giaccavento perchè in questo modo "sentiva di avere un corpo", attraverso il contatto appunto. Chiaro esempio di stato dissociativo.
Se tu poi parli di attacchi di panico (che escludo che in questo caso rimandino ad una organizzazione di tipo fobico) la disorganizzazione della tua paziente è ancora più plausibile e con essa l'eventualità di stati dissociativi.

[sulinari]

Da quanto tempo la stai vedendo?
i tuoi dubbi sull'anoressia da dove ti derivano?
dal freddo e dal suo aspetto magrolino?

[Aleida]

L'uso di maglioni ampi, anche se fa caldo, è tipico delle ragazze anoressiche che non vogliono farsi "scoprire"... ed è ovvio che la risposta è "ho freddo"...
E' solo uno dei tanti trucchi che usano...

In ogni caso, se lei ti porta il problema degli attacchi di panico, è un po' azzardato indagare su altri (eventuali) sintomi di cui NON lei ti parla... o non vuole parlare, almeno per il momento.
Secondo me se ti attieni ai disturbi che lei ti ha portato, se è davvero anche anoressica prima o poi salta fuori...

[manuelas]

Da quanto tempo la stai vedendo?
i tuoi dubbi sull'anoressia da dove ti derivano?
dal freddo e dal suo aspetto magrolino?

da poche volte, un mesetto circa.
l'anoressia dall'aspetto, dal freddo (o meno, cmq dai maglioni eccessivi) nonostante il caldo, dal fatto che anni fa ha detto che ha perso 10 kg in un mese. sono sospetti ma non vorrei fossero reali..perchè me lo chiedi così?
che cosa me lo dovrebbe far pensare ad una così scarsa conoscenza? help

[manuelas]

L'uso di maglioni ampi, anche se fa caldo, è tipico delle ragazze anoressiche che non vogliono farsi "scoprire"... ed è ovvio che la risposta è "ho freddo"...
E' solo uno dei tanti trucchi che usano...

In ogni caso, se lei ti porta il problema degli attacchi di panico, è un po' azzardato indagare su altri (eventuali) sintomi di cui NON lei ti parla... o non vuole parlare, almeno per il momento.
Secondo me se ti attieni ai disturbi che lei ti ha portato, se è davvero anche anoressica prima o poi salta fuori...

in realtà sì porta quello, ma non solo...il mio problema è infatti proprio sapere come muovermi visto che lei non lo porta come sintomo...temo di ignorare una cosa importante è un quadro molto complicato per me che sono all'inizio e volevo sapere cosa ne pensate voi...grazie

[atenanike]

Ciao,come sapete non sono psicologa,ma mi sono informata sull'argomento perchè avevo il dubbio di una persona a me cara.Io ero agevolata perchè vedevo il suo comportamento a tavola,il suo rapporto con il cibo,ma la cosa tragica e che lei passava da un medico all'altro per uno sfogo che le deturpava il viso, e a nessuno e saltato in mente di mandarla da uno psicologo.Io sono riuscita a farla andare da uno nutrizionista,prima dello sfogo in faccia,perchè mi ero resa conto che qualcosa non andava,è alta 1.75 e pesa 50 kg,il valore che mi ha dato la massa corporea era tra i segnali,e poi un colorito stranissimo,fissata con la palestra,si faceva continuamnete stringere i vestiti,poi non mangiava mai a tavola con noi,non voleva vedere olio da nessuna parte,anche lui aveva sempre freddo....comunque prima dello sfogo la nutrizionista le aveva detto che fra un pò non si sarebbe + alzata dal letto,perchè il suo corpo per soppravivere "mangiava"i muscoli,poi aveva il colesterolo alle stelle,e lei aveva smesso di mangiare anche formaggi perchè pensava che le stessero facendo male!Le hanno dato una dieta,che ha fatto per poco,perchè stava prendendo peso,è stata bene per un pò,poi di nuovo come prima con sfogo in faccia da fare paura,d'estate però si è rilassata,meno palestra,mangiva un pò di più e lo sfogo è andato via.Però è andata da un sacco di medici,ha fatto cure allucinanti,ma peggiorava!Avevo chiamato anche un associazione per chiedere consigli e mi ha risposto una tipa,penso ex paziente,stanca di vivere,molto scortese ed ignorante in materia,quindi ho perso solo tempo!Quel poco che sono riuscita a fare,l'ho fatto prendendo l'argomento alla larga,perchè appena provavo a dirle che stava sbagliando,che esagerava nel non mangiare,che lo sfogo dipendeva dal cibo,non mi rivolgeva la parola!Il problema è che lei è convinta che essere magra equivale ad essere bella.La stranezza è che lei ha scoperto da poco che una sua amica è bulimica,e si arrabbia tantissimo perchè sa tutti i danni che provoca al corpo e alla mente questo disturbo.Ora è di nuovo nella fase dove si vede grassa,e si è iscritta a fare box,oltre la palestra normale.Il ciclo non so se l'abbia perso,visto che negava e non c'è modo di stabilirlo.Comunque è davvero difficile,spero che tu trovi il modo di aiutarla,magari si confida con te,ti faccio un grande in bocca al lupo.Il casino nel mio caso è convincere la persona in questione che il suo problema è il cibo e di andare da uno psicologo....è un bel problema,però sono stanca,perchè mi stavo ammalando io alla fine!

[manuelas]

da quanto racconti io ho pensato in primo luogo ad una organizzazione di personalità di tipo psicosomatico (dap), che ha appunto disturbi alimentari come fase di scompenso. Prova ad affrontare in terapia alcuni dei temi critici di queste persone con questa organizzazione; quello del valore personale e del giudizio. Potrai trarne secondo me spunti interessanti.

puoi spiegarmi meglio questo punto?
grazie approfondirò...il secondo punto forse è un po' azzardato...non so temo di esagerare troppo nelle interpretazioni diagnostiche con così pochi dati...
dopo la supervsione vi aggiorno...

[sulinari]

da 4 volte, quindi appena un mese.
l'anoressia dall'aspetto, dal freddo (o meno, cmq dai maglioni eccessivi) nonostante il caldo, dal fatto che due anni fa ha detto che ha perso 7 kg in un mese. sono sospetti ma non vorrei fossero reali..perchè me lo chiedi così?
che cosa me lo dovrebbe far pensare ad una così scarsa conoscenza? help

te lo chiedo "così" perchè ti ho chiesto le cose modello brainstorming, con la delicatezza da bestia che mi contraddistingue...
Sto pensando un po' a quello che hai detto...
Secondo me 4 volte sono poche per provare ad indagare in quella direzione.
lei è venuta in consultazione per gli attacchi di panico? ( forse lo hai detto già ma sono un po' persa...).
Io starei su quella che è al momento la sua domanda, nel caso ci fosse anche un disturbo della condotta alimentare o comunque un rapporto difficile col cibo , verrà fuori in un secondo momento credo.
Non saprei cosa potrebbero fartelo pensare, per quello chiedevo...
Io penso che continuerei la consulenza stando sulla sua domanda, per ora, in modo che si consolidi un rapporto tra voi due, senza indagare su altro che magari per ora non è pronta ad affrontare.
Anche perchè 19 anni sono pochi, nel senso che non è facile impostare un rapporto di fiducia con un'adolescente, il fatto che venga già da 4 volte è comunque buona cosa...vuol dire che ti sta dando una possibilità.
se hai questo sospetto di disturbo alimentare..non accantonare l'ipotesi ma per ora tienila per te..almeno questo è il mio consiglio.

p.s.Scusa i modi sempre poco signorili, ma mi conosci sai che non so fare...

[sarap680]

Ciao A tutti
premetto che non sono psicologa ma sono ancora al terzo anno, però posso parlare per esperienza personale (sono stata cinque anni anoressica) e questa ragazza mi fa pensare che lo sia. il freddo non è un trucco ma lo sente realmente (io portavo le maglie a maniche lunghe in piena estate). perchè ha perso 10 kg in un mese? (io ne persi 20 in due!!!).il fatto che riporta discorsi su cene varie non vuol dire niente...anzi potrebbe farlo intenzinalmente per allontanare il sospetto...io, come tutte le anoressiche, ero molto sensibile alla perfezione in tutti i campi, potresti indagare questo aspetto (come va a scuola, fa sport, il rapporto con le amiche).anche la famiglia complkicata...mmmhhh prova a indagare il rapporto con la madre (per me era lei il problema, madre vecchio stampo che oltre al piatto di pasta non ti offre sentimenti e comprensione). non lo so, per me valevano tutte queste cose ed altre ancora...magari non centrano niente, anzi lo spero per lei!!

[el loco]

intanto auguri Manu..
qualche pensiero.
- La storia della cena non significa nulla. Si mangia e si molla tutto dai tempi dei romani. Ora con pasticche etc poi non si temono mica le cene, i pasti ingoiati malavoglia!
- Poi quanto è alta.. nel senso 40 kg per quanti cm? Se è 40 kg 1.65 (bassina?) non so. dicci.
- L'idea dei trucchi delle anoressiche fa paura davvero e rimanda a quella idea delle isteriche che fingono, ai vantaggi secondari ed alla solfa saputa e risaputa. Un pò una idea da indice puntato. "Ecco qui, beccata. Il trucco su cui ti reggevi è stato miseramente smascherato! ah ah. Sei anoressica!"...
e di seguito l'idea di tutte queste simil - diagnosi con tanto di 'è tipico di..' etc - non vogliono dire nulla di nulla.


L'idea è di continuare qualche tempo sulla domanda.
Aspettando e SOPRATTUTTO tollerando l'incertezza, il vuoto che bisogna ci sia perchè si formi pensiero e domanda. Vuoto di Diagnosi, vuoto di pre-giudizi diagnostici e terapeutici. Vuoto anche della paura.

Perchè dico questo. Tollerare. Verbo di cui non ignoro più l'importanza e che nessuno dovrebbe.
Può essere, e dico può, e mi riferisco a chi come me condivide quel senso delle comunicazioni che va oltre il concreto.. non potrebbe essere che il freddo (che non c'è in realtà) di cui parla la paziente 19 enne e da cui si difende con maglioni spropositati sia quello che sente nella sua psicologa, freddo che viene e non me ne tiro fuori anche se ci lavoro da anni al mio, la quale, manu dimmi te ma lo hai scritto, teme che sia anoressica, (- quindi elimino (per sollievo mio!!!) il dubbio anoressia - e - sono sospetti ma non vorrei fossero reali.. - ) teme che le peggiori circostanze si confermino. Teme la gravità forse, non so... qualcosa comunque.
Interessa la realtà psichica: capito cioè che fa caldo in realtà ma perchè lei sente freddo??? Mettiamola in primo piano.
Forse la paziente è solo in attesa di potersi fidare, di sentire del calore nelle comunicazioni, che non certo saranno, come sappiamo, "... la fine del suo mestruo?".
Attende forse di sentire il calore, la tolleranza al dolore che porta con se, per potersi spogliare, lasciare andare il maglione e metterlo sulla scrivania, dichiararsi.
NOn so. Ma credo d'essermi spiegato.


- abbasso il DSM, abbasso i luoghi comuni. Viva il tenente colombo.

[milemila]

beh, decisamente a me vengono in mente alcune cose, derivanti in parte dai corsi che ho seguito in un centro di disturbi del comportamento alimentare e da una ragazzina che abbiamo seguito io ed un'altra psicologa in un consultorio giovani:
sicuramente un disturbo della sfera alimentare non va ridotto alla dicotomia anoressia-bulimia, ma sono disturbi che contrariamente a quanto si pensi stanno lungo un continuum e possono passare da un polo all'altro (considerando che nella sfiga siam fortunati se un paziente da anoressico mi diventa bulimico...se non altro in riferimento alla gravità fisica).
in più, il freddo è uno dei sintomi che ci fa venire in mente che l'anoressia non va assolutamente esclusa: il corpo anoressico infatti presenta deficit soprattutto a livello termoregolatorio...ed il freddo è estremamente frequente.
a livello medico, bisognerebbe che tu ti facessi un'idea del suo BMI, che nelle anoressiche di solito è almeno inferiore a 18 (rapporto peso/altezza al quadrato se non sbaglio); in più, l'amenorrea è fondamentale ma non sufficiente: ci sono rari casi di anoressiche che hanno un ciclo mestruale...raro, ma da tenere in conto...
magari non è proprio anoressica, ma da quel che riporti a me fa pensare questo, o per lo meno un disturbo che si sta indirizzando su questo versante...quindi ovvio che non si posson fare domande dirette, anche perchè non sempre con queste pazienti è facile ottenere un immediato feeling...però magari potresti partire da qualche approfondimento legato alla sua fisicità ed iniziare a tastare il terreno familiare man mano in modo più approfondito...
spero di esserti stata un minimo utile, ti riporto le cose che secondo me è opportuno tenere fissate a mente e che ho potuto vedere, ma ad ogni modo ognuno è un caso a sè...!!!
:-)

[milemila]

altra cosa, per rispondere al discorso dei sintomi:
sono d'accordo sul non indagare troppo in base alle tue idee, ma è un buon segno di apertura che tu te le sia poste, indica sensibilità...altrimenti si rischia di rimanere fissati solo su ciò che dice la persona e noi come psicologi dovremmo sapere che i pazienti sono anche bravi, a volte inconsapevolmente e soprattutto all'inizio, a non volersi scoprire troppo e a coprire il vero problema con un contorno di altre preoccupazioni che ci mostrano...
per quanto riguarda i maglioni............
non è una scusa dire che hanno freddo, non è un trucco,,.,
l'insieme di problemi fisici che si sviluppano comprende anche questo, e loro il freddo lo sentono sul serio...!!!!!!!!!!!!! così come la pancia gonfia e la sensazione che molte riportano di "sentirsi gli organi che sfregano, che le riempiono": in realtà non è frutto di una mera dismorfofobia, ma gli organi si avvicinano davvero, venendo a mancare a causa del denutrimento i cuscinetti che proteggono e delimitano gli organi interni stessi....
molti sintomi che le anoressiche portano non sono solo frutto delle loro distorsioni...purtroppo...

[ziogargamella]

puoi spiegarmi meglio questo punto?
grazie approfondirò...il secondo punto forse è un po' azzardato...non so temo di esagerare troppo nelle interpretazioni diagnostiche con così pochi dati...
dopo la supervsione vi aggiorno...

in realtà il secondo punto non è azzardato ma è il cuore del problema. Anche la testimonianza di sarap680 che ha vissuto il problema in prima persona lo conferma. Nell'ambito delle organizzazioni di personalità di tipo Dap / psicosomatico i temi critici sono proprio quelli del valore personale, del giudizio, della critica. Da qui spesso una ricerca di perfezione ed il porsi degli obiettivi senza mai raggiungerli perchè sempre sostituiti con nuovi. La stessa sarap680, ex anoressica, ci dice come fosse alla ricerca continua di una perfezione. Lei stessa ci parla poi della mamma, molto distante, poco curante degli affetti e dei sentimenti. Questo atteggiamento-modalità di cura, che porta generalmente a quello che può essere definito un "attaccamento evitante" nel bambino, si traduce spesso in un tentativo implicito di perfezione da parte del bimbo per poter avere l'amore e la considerazione dal genitore che invece non ha o non sente di avere. Se cioè non sono amato da mia madre per quello che sono (ragionamento implicito del bambino, non dichiarativo), punto sulla performance per poter avere l'amore genitoriale.
In quanto al freddo concordo con chi ha sottolineato (milemila) come nel disturbo anoressico "il corpo anoressico presenta deficit soprattutto a livello termoregolatorio...ed il freddo è estremamente frequente." Del resto stiamo parlando di un ambito patologico che si colloca all'interno dei disturbi psicosomatici, quindi va da sè che è "normale" che alterazioni di questo tipo siano realmente vissute dalle pazienti.
In quanto alla interpretazione di el loco , che qui riporto, me ne dissocio completamente:

"Può essere, e dico può, e mi riferisco a chi come me condivide quel senso delle comunicazioni che va oltre il concreto.. non potrebbe essere che il freddo (che non c'è in realtà) di cui parla la paziente 19 enne e da cui si difende con maglioni spropositati sia quello che sente nella sua psicologa, freddo che viene e non me ne tiro fuori anche se ci lavoro da anni al mio, la quale, manu dimmi te ma lo hai scritto, teme che sia anoressica, (- quindi elimino (per sollievo mio!!!) il dubbio anoressia - e - sono sospetti ma non vorrei fossero reali.. - ) teme che le peggiori circostanze si confermino. Teme la gravità forse, non so... qualcosa comunque.
Interessa la realtà psichica: capito cioè che fa caldo in realtà ma perchè lei sente freddo??? Mettiamola in primo piano.
Forse la paziente è solo in attesa di potersi fidare, di sentire del calore nelle comunicazioni, che non certo saranno, come sappiamo, "... la fine del suo mestruo?".
Attende forse di sentire il calore, la tolleranza al dolore che porta con se, per potersi spogliare, lasciare andare il maglione e metterlo sulla scrivania, dichiararsi."

Questa è infatti una tautologia, dal momento che se la pz ha sviluppato un disturbo anoressico, è chiaro che A MONTE vi è un problema di stima personale, di valore personale, e, ancora più a monte,andando alle origini, di problematiche legate alla figura di attaccamento (una possibilità come ho scritto all'inizio di questo post è appunto legata ad una freddezza del care-giver--->attacc.evitante--->strategie "compensative" messe in atto dal bambino.)
La tua spiegazione del freddo e del calore va bene, certo, ci mancherebbe altro che non fosse così. Il fatto è che non può essere una spiegazione, è un dato corollario al problema, se la richiesta è diagnostica (il thread ha infatti il titolo "help, la mia pz è anoressica?"). Un dato "corollario" che può invece essere utile poi da approfondire in una eventuale psicoterapia. Ma altrimenti diventa fuorviante. Perchè il freddo e i sintomi somatici ci sono, sono presenti, e sono aspetti non metaforici in un disturbo di questo tipo, ma reali.
Tanto è che i disturbi alimentari sono legati alle organizzazioni di personalità psicosomatiche. Se vogliamo parlare alla Morelli, in chiave metaforica, ripeto, mi dissocio. Se si fa un confronto su interpretazioni che abbiano una base medica-psicologica e scientifica allora possiamo invece parlarne.

Mi chiedevi manuelas qualcosa sulle organizzazioni psicosomatiche.
Cerco di essere schematico. Essendo uno schema va preso con le dovute cautele e con le pinze, come si suol dire. Appunto, in "linea di massima":

Infanzia: attaccamento ambiguo, carenza affettiva, poche emozioni, mantenimento del reciproco controllo.
Fanciullezza: i fligli d'oro e le difficoltà di identificazione. Genitori invadenti, vaghi, presenti in modo alternato. Compiacere gli altri.
Adolescenza: il problema del contatto con la realtà. Evitamento del padre di approfondire i problemi evitando introspezioni. Timore di critiche e delusioni.

Atteggiamento verso sè stessi: oscilla tra valore assoluto e critica spietata: estrema vulnerabilità alle disconferme. Esagerata sensibilità alle approvazioni.
La ricerca continua di conferme genera confusione e ansia. Il problema del giudizio, paura di delusioni. Le situazioni affettive. Evitare emozioni, rapporti selezionati. Paura di amare. Alterazioni psicofisiologiche---->El loco guarda qui

Ripeto, è uno schema di massima ma può essere utile per avere spunti. Come già dicevo, anche dallo schema riportato capisci come i problemi della critica, del giudizio, della ricerca di perfezione, dell'amabilità non in sè e per sè ma legata a quanto si vale, sono temi critici di queste organizzazioni di personalità, in cui l'anoressia, la bulimia e i disturbi alimentari in genere ne rappresentano lo scompenso.

[gieko]

Ho apprezzato l'intervento di el loco perchè a mio parere sottolinea un aspetto importante ovvero quello della condivisione dell'esperienza con il paziente e della possibilità di un incontro profondo, che vada molto oltre la diagnosi, utile solo fino ad un certo punto. Secondo me evidenzia come si possa correre il rischio di voler etichettare per avere dei riferimenti che ci aiutino, ma che sono riferimenti NOSTRI.
Me lo si perdoni ma è ciò che sento molto proprio nel post di ziogargamella. Anche ammesso che il nodo centrale sia l'autostima (cosa discutibile, perchè ci sono elementi di organizzazione delle patologie alimentari più spiegativi, e l'autostima è solo una rappresentazione successiva. Ovvio che qui pesa la PROPRIA teoria), come possiamo saperlo a priori? Il freddo che sente la paziente magari non sarà il freddo della terapeuta, ma neanche solo quello legato alla sua termoregolazione alterata, cosa potrebbe rappresentare a livello presimbolico?
Costruire con il paziente la situazione terapeutica non fermandosi a schemi eziopatogenetici che sono senz'altro utili e che dobbiamo avere in testa, ma che NON sono spiegativi di QUELLA persona, credo sia la base per poter lavorare insieme ad un cambiamento.

Un saluto