Critica teorica alla psicoterapia sistemica

[vincentvang]

Ho trovato questo interessante articolo di Paolo Migone... http://www.psychomedia.it/pm/modther...r/rt46-7tf.htm
in particolare nell'articolo c'è questa parte interessante a riguardo della quale vorrei sentire il vostro parere:
Critica teorica

Discuterò brevemente i seguenti cinque aspetti, che sono tra i più caratterizzanti della cosiddetta terapia relazionale o sistemica: 1) il concetto di contesto; 2) il concetto di relazione; 3) la teoria generale dei sistemi; 4) la cibernetica; 5) il paradosso e il doppio legame.

1) Il concetto di contesto

Spesso si ricorre al concetto di contesto per connotare meglio una impostazione di tipo relazionale differenziandola da altri approcci. Quello che voglio dimostrare è che questa operazione da una parte è priva di originalità, e dall'altra si basa su una confusione terminologica. Il concetto di contesto viene impiegato in almeno due modi diversi, per cui li prenderò in considerazione separatamente:

a) si afferma: per comprendere un determinato fenomeno (per esempio la schizofrenia), è indispensabile prendere in considerazione il contesto in cui si sviluppa. Tra i molti esempi, si veda Watzlavick e coll., 1967 (Pragmatica della comunicazione umana, Astrolabio, 1971, p. 13 sg.), o Cancrini (Verso una teoria della schizofrenia, Boringhieri, 1977, p. 13 sg.) dove, riportandolo da Laing, cita l'esempio del rapporto tra Kraepelin e una sua paziente in cui la definizione di schizofrenia può essere applicata all'uno o all'altra indifferentemente a seconda del contesto di osservazione. Queste considerazioni sono scontate e, se poste in questi termini, portano inevitabilmente su posizioni esistenzialiste (non a caso è Laing che parla) e come tali paralizzanti. Infatti da un punto di vista scientifico non ci interessa sapere "chi è schizofrenico e chi no" (il criterio di verità non appartiene alla scienza) ma in che modo e rispetto a che cosa (a quale contesto) un fenomeno viene caratterizzato. In altre parole non è possibile prescindere da un contesto, o schema di riferimento, o punto di vista, o complesso di variabili fisse: una volta accordatici su questo e sugli strumenti usati per l'osservazione, ci si deve chiedere come mai da quel contesto si sviluppa il fenomeno X e non Y. La psicoanalisi tra l'altro ha sempre prestato la massima attenzione al contesto: si pensi ad esempio alle concettualizzazioni sul setting (cfr. ad esempio E. Codignola, Il vero e il falso, Boringhieri, 1977), sulle quali qui non è possibile soffermarsi.

b) si afferma: in terapia familiare "si allarga il contesto", nel senso che si passa da una impostazione individuale a una familiare. Ma qui non si tratta del contesto, bensì del campo di osservazione, il quale a sua volta è sempre inserito in un determinato contesto. Siamo di fronte quindi a una confusione terminologica. Inoltre trattare "l'intera famiglia come paziente" non è una prerogativa solo della terapia relazionale, ma di tutte le terapie di gruppo, comprese quelle psicoanalitiche.

2) Il concetto di relazione

Il passaggio "dall'individuo alla relazione" è un punto nodale, e uno dei più intriganti, delle teorizzazioni della terapia familiare. La dicotomia individuo/relazione può creare dei fraintendimenti, in quanto essa non è una vera dicotomia, dato che individuo e relazione sono due facce della stessa medaglia: la relazione esiste solo se esiste l'individuo. Bisogna chiarire un possibile equivoco: una cosa è parlare di individuo, e un'altra è parlare di intrapsichico. In altre parole il vero passaggio in terapia relazionale vorrebbe essere dall'intrapsichico alla comunicazione "obiettiva" tra gli individui, in un senso quindi più comportamentale o descrittivo che non interpretativo. La terapia relazionale infatti, mentre risente dell'influenza dei neofreudiani e della scuola interpersonale americana (Sullivan, ecc.), si inserisce direttamente nella tradizione del comportamentismo: si vogliono evitare inferenze sull'intrapsichico (la scatola nera) perché non dimostrabili, passare dallo studio della intention a quello dell'effect (la comunicazione), dalla interpretazione (insight) alla prescrizione (change), e così via. L'uso del videotape, come quello dello specchio unidirezionale, o la presenza della équipe degli osservatori che convalidano nel modo più obiettivo possibile le osservazioni, discendono direttamente da questa impostazione. E' importante ricordare la qualità behavioristica della terapia relazionale, perché in questo modo possiamo comprendere anche altri aspetti di questo approccio. Ad esempio forse capiamo di più l'enfasi data al concetto di contesto: non dare importanza tanto all'intrapsichico o all'individuo, quanto a quello che accade attorno a lui, "non a quello che pensa ma a quello che fa" (si noti qui che ci troviamo ancora di fronte a un uso non rigoroso dei termini).

Stabilito comunque che la terapia relazionale ha una forte componente comportamentale, in che modo viene analizzato il comportamento umano, una volta che ci si astenga dal fare inferenze o interpretazioni sull'intrapsichico? L'operazione fatta in terapia relazionale è la seguente: si cambia linguaggio in psicologia, e precisamente si prende a prestito il linguaggio formale dei calcolatori che ha una apparenza di "neutralità" rispetto al livello del contenuto. Questa operazione di innesto di un nuovo linguaggio dà l'illusione che si cambi anche la sostanza, mentre invece non è così, poiché il linguaggio dei calcolatori, una volta sottratto dal suo contesto originario, perde il suo significato preciso e ne acquista un altro. Farò un solo esempio. I terapeuti relazionali, mentre affermano di fare l'analisi formale della comunicazione, usano i termini di codice digitale e analogico. A questi due termini vengono date varie attribuzioni, che qui per brevità non sto ad elencare (vengono avvicinati da Watzlavick persino al processo primario e secondario di derivazione psicoanalitica!). Mi interessa solo ricordare che una di esse si riferisce al concetto di ambiguità: il modulo analogico, contrariamente a quello digitale, sarebbe quello proprio anche dell'ambiguità. Ora è evidente che la ambiguità e al chiarezza di un messaggio si riferiscono al contenuto e non al livello formale o descrittivo del comportamento. Così vediamo che un termine, che originariamente aveva un preciso significato all'interno dell'analisi formale, viene ora utilizzato a livello dell'analisi del contenuto.

3) La teoria generale dei sistemi

Non è vero che l'utilizzo della teoria generale dei sistemi sia una prerogativa della terapia relazionale. Qui siamo di fronte a una confusione tra metodo e campo privilegiato di osservazione. Quello che differenzia la psicoanalisi dalla terapia relazionale non è l'utilizzo o meno della teoria generale dei sistemi, ma il diverso campo di applicazione che entrambe hanno di questo modello: la terapia relazionale privilegia lo studio dei rapporti tra le persone, mentre la psicoanalisi, oltre a questo, si rivolge anche all'intrapsichico, per il quale è stato teorizzato per esempio un "sistema" strutturale (Io, Es, Super-Io), ecc. Una delle principali caratteristiche della teoria generale dei sistemi è l'isomorfismo, cioè la scoperta che certe leggi generali siano applicabili isomorficamente in campi diversi.

E' interessante a questo proposito anche notare che le critiche di certi terapeuti relazionali nei confronti della psicoanalisi si rivolgono prevalentemente al modello topico anziché a quello strutturale, cioè a un'immagine della psicoanalisi ormai superata. Con l'introduzione del modello strutturale si è data in psicoanalisi maggiore importanza agli aspetti formali, non solo di contenuto, del conflitto psichico.

4) La cibernetica

Anche la cibernetica, coi concetti di feedback, causalità circolare, ecc., è ben conosciuta alla psicoanalisi, anche se ovviamente ai tempi di Freud certi termini non erano ancora in circolazione. Si pensi al concetto di Io come feedback tra Es e Super-Io, oppure a quello di sovradeterminazione dei sintomi, o di interpretazione parziale, ecc. La causalità lineare, cioè diretta, propria del ragionamento paleopositivistico delle scienze naturali, non è mai appartenuta alla psicoanalisi, come osserva Codignola (ibid., p. 43) e come affermano altri autori come Loch, Lorenzer, Hartmann, ecc. Non è corretto sostenere quindi che la causalità circolare, solo per il fatto che Freud appartenne alla cultura positivista, è estranea alla psicoanalisi.

5) Il paradosso e il doppio legame

Di questo complesso argomento accennerò solo ad alcuni punti. Come è noto, la teoria del doppio legame, ritenuta inizialmente una intuizione geniale, viene ritenuta ora non più esplicativa della eziologia della schizofrenia, la quale è ben più complessa. Un autore, John Kafka (Arch. Gen. Psychiatry, 1971, 25: 232-239), ha addirittura reinterpretato la teoria del doppio legame in termini praticamente opposti a quelli originari, dimostrando che i messaggi paradossali o con doppio legame sono ubiquitari, e che in ogni caso con la sola analisi formale non è possibile distinguere quelli patogeni da quelli "terapeutici" (come il paradosso terapeutico); ha inoltre parlato della importanza che i genitori sappiano trasmettere ai figli, anche col loro esempio, la capacità a tollerare l'ambiguità e l'ambivalenza, e quindi in un certo senso a non avere paura dei messaggi a doppio legame cercando di evitarli a tutti i costi.

Per quanto riguarda la prescrizione paradossale, non si dimentichi che essa ha senso per un paziente solo se ("paradossalmente") viene resa non paradossale, cioè ridefinita in termini comprensibili per il paziente stesso.


Io lancio il sasso e ritiro la mano non inntendendomi di psicoanalisi visto che il confronto è fra queste due scuole...

[Accadueo]

E' normale che ci siano state delle influenze nello sviluppo della teoria sistemico-relazionale, come è normale che ai tempi Freud fu influenzato dalla psichiatria classica, dalla filosofia e dal mito.. Vince chi è più originale?
Ho notato che riguardo alcune affermazioni sulla terapia familiare che ha fatto (in terapia familiare "si allarga il contesto", nel senso che si passa da una impostazione individuale a una familiare. Ma qui non si tratta del contesto, bensì del campo di osservazione, il quale a sua volta è sempre inserito in un determinato contesto. Siamo di fronte quindi a una confusione terminologica. Inoltre trattare "l'intera famiglia come paziente" non è una prerogativa solo della terapia relazionale, ma di tutte le terapie di gruppo, comprese quelle psicoanalitiche) non riporta alcun riferimento bibliografico a prova di ciò che dice. Altro particolare è che i riferimenti bibliografici arrivano al 1977 con l'opera di Cancrini, un pò datato dato che nei primi anni ottanta ci fu una rivoluzione epistemologica con la cibernetica di secondo ordine.
Un libro che consiglio vivamente è "Storia della terapia familiare" di P. Bertrando e D. Toffanetti (Cortina, 2000). Cito due versi del prologo : "Se esiste, nel campo psicologico e psichiatrico, una disciplina plurale, questa è senz'altro la terapia della famiglia, area intermedia fra culture (psicologica, assistenziale, psichiatrica, sociale) fatta di scuole e persone diverse, tanto da generare il dubbio che convenga parlare di "terapie familiari" anzichè di "terapia familiare". Ciascun modello di terapia della famiglia ha una propria coerenza e una propria storia; seguirlo è seguire l'itinerario di un singolo sentiero."

[wrubens]

Nel concetto dell’ importanza del contesto viene appena accennato il concetto di cibernetica di secondo ordine.
In particolare, per spiegarlo, trascriverò una frase di Dell : “..una continua evoluzione circolare e ripetitiva, tale per cui la epistemologia determina ciò che uno vede, questo determina ciò che uno fa, che determina quello che succede nel proprio mondo, che poi aiuta a determinare la propria epistemologia”.
Per riprendere un concetto di Waltzlawick, una persona si costruisce una realtà che poi subisce.
Tali realtà, aggiungo, sono spesso più reali di realtà misurabili con strumenti calibrati e ad alta precisione scientifica.
In altre parole nell’ osservazione non si può prescindere dall’ osservatore.
Da un punto di vista più tecnico il terapeuta essendo anch’ egli osservatore si trova nella posizione di dover usare sè stesso come strumento, si osserva, ed imposta in seduta manovre terapeutiche.
Per ciò che concerne l’ epistemologia concordo. Ci si trova a passare da una condizione di descrizione di fenomeni intrapsichici ad un modus operandi che non può prescindere dal contesto e dall’ osservazione estetica.
Ci si pone il problema della descrizione di un funzionamento per arrivare alla formulazione di una teoria efficace nei confronti di un possibile cambiamento mentre, a mio avviso, nell’ opera dei Freud si legge un gran fascino per i fenomeni intrapsichici.
E’ ben diverso porsi come meta la soluzione di un problema piuttosto che la descrizione di un fenomeno!. E’ come scoprire un farmaco contro il mal di testa e accorgersi dopo che guarisce anche dall’ impotenza!...

Per ciò che concerne l’ applicazione del paradosso, immagino sia un’ idea di Vincent che l’ applicazione si debba adattare alla persona. Ed ancora, chi lo dice che il paradosso una volta adattato al paziente debba perdere indiscutibilmente le caratteristiche di paradosso?...
Questa è una tecnica che si usa in larga misura nella terapia breve strategica. Nei libri di Nardone, il principale referente del MRI in Italia, è evidenziato proprio l’ opposto.
In base al problema posto dal paziente, in larga misura, si prende il paradosso pre-confezionato e si usa come tecnica...il paradosso poi, ha solo la funzione di inserire un dubbio, all’ interno di un sistema, di una realtà costruita e poi subita, per permettere nuove percezione ed un conseguente cambiamento...

Rubens

[vincentvang]

No no di mio non c'è niente... l'articolo è tutto di Paolo Migone...

[lealtà nascoste]

Attualmente la psicoanalisi è molto diversa da quella delle origini; ha fatto grossi passi avanti, ha inventato modi per affrontare la psicosi, ha scoperto la possibilità delle terapie focali, ha lavorato sul setting... Tuttavia permane nella "critica" invece di constatare che alcune cose sono le stesse, solo chiamate diversamente.

Se il setting e il contesto della seconda cibernetica sono la stessa cosa, benvenga.
Per la terapia relazionale contesto però può essere anche la rete sociale, che la psicoa. non sempre considera e utilizza.

La relazione è usata anche dalla psicoanalisi, ma per uno scopo diverso, per comprendere come funzioni dalla sua origine, e quali conseguenze abbia portato, in termini di fissazioni e rimozioni.
In terapia relaz., cambiare la relazione significa cambiare il funzionamento familiare, perchè il problema è il tipo di relazione, che genera il sintomo.

Se la psicoanalisi ha ampliato le proprie possibilità, finalmente! dico io. Sarebbe ora che anche la terapia sistemica si avvicinasse alle nuove metodiche della psicoanalisi: Se come dice l'articolo, noi lavoriamo ad un livello più behaviouristico (e da guardoni, aggiungo, pensando allo specchio e alle registrazioni delle sedute
), questo ci consente di rivedere le NOSTRE REAZIONI COME TERAPEUTI alle affermazioni dei pazienti.
Molti di noi, alla luce delle PROPRIE DIFFICOLTA' cominciano un percorso personale che non ho difficoltà a definire PIU' PROFONDO, che è quello di conoscenza personale.

Recentemente Cancrini in una suo seminario evidenziava come la componente narcisistica del terapeuta (che tende a presentare ai supervisori la sua terapia come "perfetta") possa essere corretta dalla visione del gruppo o dei nastri...
Si tratta di usare con maggiore consapevolezza i propri strumenti, ma anche di sperimentare su di sè cosa significhi chiedere aiuto, cosa si vorrebbe trovare dall'altra parte, quanto sia duro ammettere a se stessi che non si è quello che si pensava di essere...
A mio parere, se fatto perchè si vuole (non perchè si deve) vale più di mille scuole.
E insegna a moderarsi, non è vero Vincent?

A presto.

[vincentvang]

Si ma io mi ci diverto troppo a non moderarmi...

[wrubens]

Ogni volta che mi trovo a parlare con degli psicoanalisti non riesco mai a capire cosa la psicoanalisi risolve e in quante sedute (efficacia ed efficienza)...
poi mi ritrovo pazienti che mi dicono che dopo anni di psicoanalisi hanno capito l' origine del loro disturbo ma non l' hanno affatto risolto...
altri ancora mi dicono che oltre a non averlo risolto...dopo anni di lavoro su se stessi...l' hanno pure peggiorato....
altri ancora mi riferiscono che oltre a tutto questo si sono sentiti sfruttati economicamente da setting rigidi e costosi...

può bastare per dubitare dell' efficacia e dell' efficienza della psicoanalisi?..

Rubens

[lealtà nascoste]

Secondo me no.
Dipende da quale tipo di paziente hai davanti. Spesso ho trovato che persone che presentano un disturbo ben identificabile vogliono risolvere prima questo e poi chiedono di lavorare più profondamente su di sè, esattamente come i terapeuti...
Metodi diversi si usano per obbiettivi diversi, e questo mi pare più corretto della mescolanza di tecniche fatta senza conoscenza. Personalmente conosco analisti piuttosto bravi, e in effetti gli invii che ho fatto sono andati a buon fine (sentendo entrambe le parti in causa)!!!

Quindi direi che più facilmente esistono delle tipologie di disturbo che "rispondonoo meglio" ad un trattamento piuttosto ch ead un altro, ma questo in linea generale.
Ma su questo Santiago è più bravo di me...

[vincentvang]

Ecco il punto interessante... cosa fa funzionare meglio una terapia psicodinamica piuttosto che cognitivo comportamentale o sistemica... quali sono le caratteristiche della persona che la possono portare verso una terapia o un'altra?

[wrubens]

"Metodi diversi si usano per obbiettivi diversi, e questo mi pare più corretto della mescolanza di tecniche fatta senza conoscenza."
Concordo con la prima parte della tua risposta...sulla seconda non capisco proprio a cosa tu ti riferisca.....
uno smile

Rubens

[io mordo]

Le diverse terapie agiscono su diversi livelli della realtà... uno specifico disturbo ha le sue radici in un determinato livello.
Le caratteristiche di una persona influiranno più che altro sull'effetto placebo in base alla possibilità di conciliare o meno le proprie credenze\valori con il sistema teorico utilizzato.

Questo è quello che penso.

[wrubens]

"Le caratteristiche di una persona influiranno più che altro sull'effetto placebo in base alla possibilità di conciliare o meno le proprie credenze\valori con il sistema teorico utilizzato."

Questa frase proprio non mi è chiara...magari con qualche esempio..

Rubens

[lealtà nascoste]

Per Rubens.
Esempio: nella seduta uso una tecnica mutuata dallo psicodramma.
Quanto conosco della tecnica?
Come si applica?
Perchè la uso ora, che senso ha in questo percorso terapeutico?
Certamente, in uno psicodramma avrebbe un valore diverso (il setting è diverso; il percorso sarebbe diverso ecc.).
Se non si ha una buona conoscenza della tecnica, e del perchè la si usa, piuttosto conviene non usarla.
Facciamo attenzione anche alle premesse teoriche del metodo che usiamo, tutto qui.

[lealtà nascoste]

Per Vincent.
Ti scrivo qui quello che penso rispetto alle teorie "miste" biologico e psicanalitico, anche perchè penso che nell'altro 3d il discorso sul paradosso nevrotico sia degenerato.
Per le mie (limitate direi) conoscenze, dalla teoria di Melanie Klein (che ha proseguito Freud, abbassando fortemente i limiti di età nei quali il bambino raggiungerebbe alcuni traguardi emozionali) e dalla neurofisiologia attinge anche un teorico come Fanti, che sostiene che l'embrione umano, nell'agganciarsi all'utero materno somigli ad un tumore (si sviluppa alimentandosi dalla madre e molto velocemente) e questo già scatena una "guerra uterina"...
E via così, le ipotesi sono tante...

Per quanto riguarda il lato biologico dei miei studi, i pochi esami dati a medicina mi hanno insegnato che l'ambiente medico riconduce la patologia a un forte incasellamento nosografico, dal quale discende una scelta e un dosaggio farmacologico. Punto. Guai a chiedere cosa fa un'area associativa del cervello, "stiamo sperimentando".
Il sogno? Sì quella cosa legata ai movimenti oculari, le fasi alfa, beta, il coma...Tutto chiaro a livello di fisiologia.
Funzione simbolica? zero.
Per fortuna, i colleghi psichiatri che ho incotrato sono andati oltre, navigando, spesso a spese loro, controcorrente.

Per quanto mi riguarda, Bion è stato un grande studioso (ma te lo avevo giàaccennato) Il suo insistere sulla capacità di simbolizzare come una delle più importanti acquisizioni non è da poco. In fondo, da questo discende il mio pensiero che gli psicotici necessitano di una mente "vicariante" che consenta loro di arrivare alla simbolizzazione, ma che non necessariamente è una mente singola, può essere anche una rete sociale.
Bion sostiene che questa funzione è svolta, per il bambino primariamente dalla madre.
Una "mamma sociale" forse, il cui spezzettamento è da tenere sottocchio in termini di doppio legame... ma l'ho vista funzionare, e gli indici di funzionamento per me sono numero minore di ospedalizzazioni, maggiore capacità di cogliere i "segni premonitori" delle crisi psicotiche da parte dei pazienti stessi, un grado più alto di inserimento sociale (in termini di autonomia anche lavorativa)

Il collegamento tra questi due mondi?
Forse c'è forse no. Ignoto.
Però penso che gli junghiani lavorano spesso con il sogno, e le loro terapie funzionano (valutando il numero di ricadute e i tempi di ripresa dei pazienti).
E tuttavia, benchè tutti si cimentino con patologie diverse, la cura della anoressia e bulimia con le tecniche sistemiche ha risultati che altre tecniche non riescono ad ottenere.
Perchè?
Perchè agisce velocemente sulla famiglia, modificandone le relazioni? (il senso profondo della relazione non è così chiaro, ma la modifica della relazione allenta la pressione sulla "paziente designata"?) Indubbiamente, spesso i tempi non permettono un trattamento lungo, quando il peso scende molto...
E' anche indubbio che ai sistemici più spesso inviano persone con crisi di coppia, o con figli adolescenti problematici (tossicodipendenza, antisocialità...)
Mi sento un po' figlia delle terapie ad intervento unico, quelle condotte nei casi di calamità naturali ecc.
Forse siamo una terapia d'"emergenza", e come in tutte le emergenze risolviamo "il problema" e facciamo una prima analisi della domanda. Se questo genera alle persone una richiesta di percorso diverso, va benissimo.

a te e Rubens.

[vincentvang]

ovviamente è un limite mio però non riesco proprio a tollerare delle teorie come quelle della klein o di questo fanti che non conosco... saranno pregiudizi però mi sembrano tutt'altro che scientifiche...
Già Bion (per il poco che lo conosco) mi sembrava si sforzasse un po' più di andare verso una certa scientificità... come ho detto saranno limiti miei o pregiudizi ma proprio oltre a trovare queste teorie speculative (posizione schizo paranoide de che? cosa vuol dire? non ci trovo ne un senso teorico ne pratico) non le trovo appunto utili dal mio punto di vista... la posizione schizo paranoide è una costruzione della klein, secondo me in termini operativi non esiste e non è utile.
Ovviamente c'è un ponte tra il substrato biologico e il livello psicologico, sarei un folle a dire di no... ma attualmente per gli strumenti che abbiamo a disposizione non è così chiaro... c'è chi dice che il livello psicologico non è utile, secondo me è molto utile se è chiaro l'oggetto di studio... cognizioni, emozioni, comportamento, eccetera... è importante sapere come fuzioniamo al di la della macchina che consente queste funzioni. Io credo che anche i sistemici alla fine lavorino su cognizioni e comportamenti, si allarga il campo di intervento alla famiglia e ci può stare per certi tipi di problema ma cmq ciò su cui si agisce sono le credenze e gli scopi di ciascun membro della famiglia e quindi sulla relazione fra gli individui che derivano dalle credenze e dagli scopi di ciascun individuo... cambiano gli strumenti pratici di intervento ma alla fine lo scopo della terapia è quello...
io la penso così... sarà anche un ragionamento rozzo però quando vedo pazienti nessuno mi porta problemi che non derivino da sue credenze, da scopi, da relazioni, da emozioni, comportamenti... gli strumenti di lavoro saranno diversi ma ciò su cui si agisce è essenzialmente quello.
Lazarus parlava di BASIC ID: tradotto comportamento, emozioni, sensazioni, intelligenza, cognizioni, relazioni interpersonali e aspetti fisiologici... su questo tutti lavoriamo secondo me...