Discutiamo un caso tutti insieme.

[Afroditen]

TI docente coordinatore della classe II A di'una scuola secondaria di I grado si rivolge allo psicologo
scolastico poiché Lorenzo, alunno di 12 anni, manifesta un sempre più limitato autocontrollo
emotivo e comportamentale: aggredisce fisicamente e verbalmente i compagni; agisce di
prepotenza, rubando merende o soldi da tasche e zaini e minacciando ritorsioni in caso di ribellione
o di denuncia; ride sonoramente durante le lezioni, distraendo continuamente l'attenzione di tutti;
provoca volontariamente danni a oggetti e luoghi (la classe e i bagni sono i suoi bersagli preferiti).
Negli ultimi tempi inoltre accade spesso che Lorenzo marini la scuola e sia visto gironzolare nei
dintorni. TI ragazzo era già stato segnalato dalle insegnanti della scuola primaria che in V
elementare l'avevano sorpreso in giardino, durante la ricreazione - che spesso trascorreva in modo
solitario - ad appiccare il fuoco alla coda delle lucertole. Convocati a scuola, i genitori di Lorenzo,
pur dichiarandosi disposti a collaborare, avevano minimizzato sia il valore dell'episodio che la
necessità di sostenere la crescita emotivo-relazionale di Lorenzo.
Sulla base di quanto sopra esposto, il/la candidatola indichi:
a) l'ipotesi diagnostica, motivandola;
b) la diagnosi differenziale;
c) le caratteristiche dell'intervento da attuare, specificandone la metodologia, le priorità, i luoghi
elettivi, gli strumenti da utilizzare e le persone da coinvolgere;
d) l'utilità o meno di interventi in rete e dell'apporto di altre figure professionali.

COME RISPONDERESTE?

[Afroditen]

TI docente coordinatore della classe II A di'una scuola secondaria di I grado si rivolge allo psicologo scolastico poiché Lorenzo, alunno di 12 anni, manifesta un sempre più limitato autocontrollo emotivo e comportamentale: aggredisce fisicamente e verbalmente i compagni; agisce di prepotenza, rubando merende o soldi da tasche e zaini e minacciando ritorsioni in caso di ribellione o di denuncia; ride sonoramente durante le lezioni, distraendo continuamente l'attenzione di tutti; provoca volontariamente danni a oggetti e luoghi (la classe e i bagni sono i suoi bersagli preferiti).
Negli ultimi tempi inoltre accade spesso che Lorenzo marini la scuola e sia visto gironzolare nei dintorni. TI ragazzo era già stato segnalato dalle insegnanti della scuola primaria che in V elementare l'avevano sorpreso in giardino, durante la ricreazione - che spesso trascorreva in modo
solitario - ad appiccare il fuoco alla coda delle lucertole. Convocati a scuola, i genitori di Lorenzo, pur dichiarandosi disposti a collaborare, avevano minimizzato sia il valore dell'episodio che la necessità di sostenere la crescita emotivo-relazionale di Lorenzo


Secondo me è un disturbo della condotta lieve/moderato (rubare, atti di vandalismo, marinare la scuola)

[pollianna27]

ho provato a farlo anche io poco fa...

anche per me è un disturbo della condotta e farei diagnosi diff con adhd e oppositvo-provocatorio...

[aida1982]

Si, è sicuramente un disturbo della condotta (con esordio nella fanciullezza?)

[Afroditen]

Strumenti per la diagnosi?

[sajonara]

x' adhd non ci sono sintomi di disattenzione nè iperattività.

e rispetto al dis.oppositivo provocatorio diresti semplicemente che è più grave ripetto ad esso e comporta danni a persone e cose?

[pollianna27]

bhe farei diagnosi diff anche rispetto all'adhd perchè dice che manifesta un sempre più illimitato controllo comportamentale...
almeno io lo direi...

[sajonara]

per gli strumenti colloquio con genitori e insegnanti, con il ragazzo stesso, osservazione a scuola

forse wisc-r

[mvalentina26]

confermo dist della condotta e aggiungo
disegno della figura umana di Machover e il disegno della famiglia di Corman (dinamiche relazionali con la famiglia)
CAS
eventuale misurazione dell'intelligenza (comportamenti aggressivi dovuti ad un'icapacità comunicativa legata ad un funzionamento intelletivo limite?) con wisc r o pm
TERAPIA SISTEMICA FAMILIARE e se famiglia non disponibile cognitiva-comportamentale per il ragazzo

[sajonara]

ma quando parlate di terapia sitemico familiare a cosa vi riferite nello specifico, cioè dite soltanto" io adotterei una terapia sistemico familiare" senza specificare in cosa consiste concretamente?

e poi secondo voi è sempre bene mettere negli strumenti quelli proiettivi, INTENDO FIGURA UMANA, ALBERO, FAMIGLIA?

COS'è IL CAS

[ilary1981]

Diagnosi differenziale per Lorenzo.
Nonostante Lorenzo soddisfi pienamente i criteri per il disturbo oppositivo provocatorio, egli manifesta anche un pattner di aggressività, distruttività e furto che soddisfano i criteri per il disturbo della condotta. Lorenzo inoltre, come riferito dalle maestre, sembra avere difficoltà a prestare attenzione e distrae i compagni durante lo svolgimento delle lezioni. Questo aspetto dovrebbe essere ulteriolmente indagato poichè spesso il disturbo della condotta si associa al disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Le poche info non ci consentono tuttavia di diagnosticare al momento una doppia diagnosi.

[ilary1981]

Ipotesi Intervento:
Terapia Cognitivo Comportamentale. Parent trainig per insegnare ai genitori a modificare i propri atteggiamenti in modo da scoraggiare il comportamento del bambino e incoraggiare un comportamento appropriato. Per fare questo si propone una terapia focalizzata sul rinforzo selettivo, sulla lode del comportamento appropriato e sull'ignorare o il non rinforzare il comportamento inappropiato. Teacher trainig per insegnare alle maestre il giusto comportamento da adottare con il bambino. Lorenzo dovrebbe essere aiutato a sviluppare nuove startegie per sperimentare un maggiore senso di padronanza e di successo. Molti bambini con disturbo della condotta hanno bassa autostima e scarse capacità di fronteggiare le situazioni, questo li porta ad adottare un comportamento disfunzionale. Bisognerebbe intervenire anche sulle modalità di interazione genitore-bambino poichè il conflitto, l'educazione punitiva aumentano l'aggressività e la devianza.

[mvalentina26]

ecco un caso completo svolto secondo le tracce tradizionali..ditemi che ne pensate e spero possa esservi utile

DSM IV-TR CASI CLINICI -IL CASO DI MARCO
Marco è un bambino di 11 anni portato per una consulenza psicologica dai sui genitori per problemi che sono presenti “da quando è nato”. È descritto come socialmente immaturo e ha sempre avuto difficoltà nel fare amicizia. Sua madre lo vede infelice; suo padre deconcentrato e pigro. Quest'anno scolastico è particolarmente duro e sembra fare e dire sempre la cosa sbagliata.
Nel primo anno di scuola aveva difficoltà a rimanere fermo e ha sempre provato forti disagi per i cambiamenti e le transizioni. Il suo comportamento distratto divenne evidente quando entrò nella squadra di pallacanestro e a detta del padre sembrava smarrito in campo ed era socialmente meno maturo degli altri. Aveva uno scarso contato visivo e mancava di capacità sociali. Non partecipava agli scherzi e non si univa ai compagni di squadra.
La madre dice che di solito Marco inizia la scuola in modo positivo ma quando il lavoro diventa più difficile e complesso, diventa disorganizzato.
Non ha amici e passa i fine settimana da solo. Suo padre è deluso e irritato con lui e sua madre è protettiva e preoccupata.
I genitori aggiungono inoltre che Marco riconosce che a scuola è difficile mantenere l'attenzione e ammette di distrarsi mentre l'insegnate parla.
Le insegnanti, che convocano spesso i genitori a suola, riferiscono che
Marco è in grado di stare seduto per 10-15 minuti circa ma poi chiede spesso di bere o recarsi al bagno. Ha una scarsa concentrazione ma nelle lezioni individuali ottiene risultati migliori ed è valutato come brillante dal suo insegnante privato.



a)quale ipotesi diagnostica prenderebbe in considerazione, specificando gli elementi
ritenuti importanti a giustificazione dell'ipotesi avanzata;
b)la diagnosi differenziale e gli altri eventuali dati da elaborare;
e) di quali strumenti psicodiagnostici si avvarrebbe;
d) se ritiene necessario un trattamento, specificando il tipo di orientamento, obiettivi,
setting.


A) Per le finalità diagnostiche richieste si farà riferimento al manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali quarta edizione (DSM-IV).
Dai dati disponibili emerge che i genitori di Marco, un bambino di 11 anni, richiedono una consultazione in seguito a problemi che il bambino presenta dalla nascita. In particolare Marco ha difficoltà a concentrarsi, a rimanere fermo per un periodo di tempo superiore ai 15 minuti, a mantenere l'attenzione ed è socialmente immaturo e incapace di fare amicizia.
Sembrerebbe che tali comportamenti interferiscono significativamente con il rendimento scolastico e con la possibilità di instaurare relazioni sociali adeguate al livello di sviluppo (non ha amici, passa i fine settimana da solo, non partecipa agli scherzi e non si unisce ai suoi compagni di gioco)
Inoltre sembrerebbe, da quanto esposto dai genitori, che il bambino abbia un certo grado di consapevolezza delle sue problematiche in quanto riconosce che a scuola è difficile mantenere l'attenzione e ammette di distrarsi mentre l'insegnate parla.
I problemi di Marco sembrano rientrare in due categorie: difficoltà di attenzione e concentrazione, immaturità sociale e incapacità di fare amicizia. Poiché è possibile che i suoi problemi di attenzione e concentrazione contribuiscano alle difficoltà sociali e inoltre i sintomi non sembrano essere sufficientemente gravi da prendere in considerazione un Disturbo pervasivo dello sviluppo o una Fobia Sociale ipotizzerei trattarsi di un Disturbo del comportamento.
B) Nello specifico, dopo aver raccolto ulteriori dati al riguardo e potendo escludere una possibile base organica del disturbo (o l'eventuale uso di sostanze psicoattive in grado di giustificare i sintomi presentati) ipotizzerei trattarsi di Disturbo da Deficit di Attenzione- Iperattività.
Tale ipotesi, infatti sembra essere avvalorata dalla presenza e persistenza (sin dalla nascita) dei seguenti sintomi: comportamento distratto, difficoltà a rimanere fermo, difficoltà di concentrazione e attenzione, comportamento disorganizzato di fronte a compiti di difficoltà crescente. Inoltre sembrerebbe che in questo disturbo prevalgano in modo predominante i sintomi di disattenzione rispetto a quelli di iperattività-impulsività (ma anche in questo caso sono necessarie ulteriori informazioni al riguardo).
Tale diagnosi non sarebbe ipotizzata qualora il disturbo fosse spiegato meglio da un'altra patologia mentale come il Disturbo Generalizzato dello Sviluppo (problemi presenti sin dalla nascita, incapacità di instaurare relazioni sociali adeguate al livello di sviluppo, assenza di contatto visivo; mancano tuttavia allo stato attuale ulteriori sintomi caratteristici) o dalla Fobia Sociale.
C) Pertanto, al fine di formulare una corretta ipotesi diagnostica e per avere il consenso ad uno o più incontro con il minore, richiederei alcuni colloqui con i genitori.
In tale situazione, indagherei il contesto familiare, l'eventuale presenza di altri figli, l'età, la scolarità e la professione della coppia genitoriale, le dinamiche relazionali all’interno della famiglia, anamnesi sulla presenza di patologie nelle famiglie di origine (vista la frequente compresenza di disturbi riportata in letteratura) e la relazione di coppia, per evidenziare eventuali problematiche interne alla coppia genitoriale. Sarebbe importante inoltre acquisire altre informazioni sulle precedenti tappe del processo evolutivo del bambino( gravidanza e parto; allattamento; sonno; alimentazione; sviluppo motorio, linguistico e affettivo- relazionale; malattie o problemi comportamentali precedenti degni di nota; eventuali trattamenti precedenti), il suo iter scolastico(l’inserimento alla scuola materna- elementare) le sue attività extrascolastiche e relazionali.
Indagherei inoltre, quali sono state e quali sono le aspettative dei genitori rispetto al figlio (considerato l'atteggiamento quasi antitetico dei genitori di Marco rispetto al problema del figlio, la madre più comprensiva e protettiva anche se preoccupata; il padre più critico e insofferente), i rapporti del bambino con i genitori (possibili conflitti con la figura paterna), lo stile di attaccamento, le modalità educative adottate (sono tutti elementi che potrebbero evidenziare dinamiche interne al sistema familiare che potrebbero essere responsabili non solo dell'insorgenza del disturbo ma di una sua possibile esacerbazione).
Rispetto al sintomo indagherei la frequenza con cui si è manifestato in precedenza e si manifesta attualmente; se c’è stato un evento/ episodio scatenante e che ha contribuito all’esacerbazione della sintomatologia e le occasioni in cui compare maggiormente; l’intensità, la frequenza e la gravità della compromissione avvertita dal ragazzo. Come si colloca il disagio nella globalità del suo funzionamento; che tipo di conseguenze personali familiari e sociali inducono i sintomi lamentati (soprattutto rispetto al vissuto della famiglia al riguardo).
È importante, inoltre, capire le motivazioni che hanno spinto i genitori a richiedere l'intervento di uno psicologo in questo momento. Sarebbe, infatti opportuno indagare la consapevolezza reale della problematicità della situazione, cercando di appurare l'eventuale presenza di pressioni esterne e-o interne alla famiglia stessa che hanno indotto la richiesta di aiuto attuale. Questi aspetti andranno ulteriormente approfonditi al momento del colloquio con Marco per capire le sue reali opinioni non solo rispetto al problema ma anche e soprattutto rispetto alla decisione dei suoi genitori (è importante lavorare al fine di favorire una motivazione intrinseca del minore, essendo il diretto interessato, non solo per i colloqui previsti ma anche per un eventuale trattamento futuro).
Al fine di ampliare ulteriormente la valutazione, ci si potrebbe avvalere dei seguenti strumenti diagnostici : Wisc-R e/o Matrici progressive di Raven per la valutazione psicometrica dell'intelligenza (i sintomi di disattenzione sono comuni tra bambini con un basso QI collocati in ambienti scolastici inadeguati alle loro capacità intellettive o che non sanno far fronte adeguatamente alle problematiche riscontrate); il disegno della figura umana di Machover (si possono notare carenze di coordinazione oculo-manuale, e non è raro trovare temi aggressivi); il disegno della famiglia di Corman (per indagare le dinamiche relazionali intrafamiliari); tutte le prove specifiche per il DDAI: prova MF di ricerca di figure simili, prova CO di ricerca di sequenze di lettere, prova MFCPR di figure categorizzabili e di capacità di discriminazione; la scala SDAG per i genitori e quella SDAI per gli insegnanti, infine il CAS. Proporrei anche la somministrazione del TMA utile per indagare l'autostima del bambino.
Dedicherei anche alcuni incontri con le insegnati al fine sensibilizzarle sulle problematiche e sulle difficoltà del bambino emerse, per comprendere come vivono tale situazione in classe ed eventualmente che strategie pensano di adottare o adottano per fronteggiare la situazione.
Sarebbe opportuna anche un'eventuale consulenza neuropsichiatra qualora non richiesta in precedenza nell'eventualità che il bambino avesse bisogno di un sostegno farmacologico (per i sintomi di disattenzione-iperattività) da affiancare comunque ad un'eventuale terapia psicologica.
D) Qualora l'accurata anamnesi, i colloqui di approfondimento e la valutazione mediante strumenti diagnostici confermassero l'ipotesi iniziale di di disturbo da deficit di attenzione-iperattività, allora proporrei l'invio del bambino ad un psicoterapeuta consigliando un intervento ad orientamento cognitivo- comportamentale. Tecniche come l’estinzione e il rafforzamento differenziale permettono di ridurre la frequenza di alcuni comportamenti inadeguati e di individuare comportamenti più adeguati (per es. restare seduti alla scrivania a colorare) o per lo meno diversi dal comportamento scelto come bersaglio che si vuole estinguere, di ignorare sistematicamente i comportamenti inadeguati e di rinforzare i comportamenti diversi, meglio ancora se incompatibili col comportamento bersaglio. In questo modo i comportamenti inadeguati tendono ad andare in estinzione perché non rinforzati e la loro frequenza diminuisce nel tempo, mentre i comportamenti adeguati tendono a farsi più probabili perché sono stati rinforzati sistematicamente.
Nel Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività l’autoregolazione, di solito formata da automonitoraggio e autocontrollo, (che può essere definita come la capacità di dirigere i propri comportamenti secondo le esigenze della situazione e dell’ambiente) assume un ruolo significativo perché rappresenta una delle maggiori carenze riscontrabile in questa patologia e una volta acquisita permette una riduzione dell’impulsività e di buona parte della sintomatologia legata all’iperattività e alle difficoltà attentive. E possibile favorire lo sviluppo di autoregolazione in bambini con Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività, attraverso programmi strutturati che prevedono l’interiorizzazione dei comandi, allenarsi a una attenzione via via maggiore, autovalutarsi e rinforzarsi per un buon risultato, applicare queste strategie in un contesto di studio, ma anche nelle relazioni interpersonali e nella gestione delle emozioni come frustrazione e rabbia.
Una volta raggiunto col bambino una certa stabilità di comportamento la possibilità di lavorare con lui, si può utilizzare la Token economy centrata sui tempi di attenzione a cui si può associare anche l’automonitoraggio. I punti ottenuti in relazione alla quantità di attenzione ottenuta dal bambino nello svolgere un compito possono essere segnati su un cartellone (istogramma), aggiungendo la procedura anche il rinforzamento informativo.
Un altro strumento importantissimo per il controllo del comportamento si è rivelato l’analisi funzionale ossia è un metodo di osservazione che non si limita ad occuparsi del comportamento ma cerca di capirne le cause, almeno quelle ambientali. Per fare questo dell’analizzare gli stimoli antecedenti, che presumibilmente hanno provocato il comportamento, sia le conseguenze che probabilmente influenzeranno su analoghi comportamenti futuri.
E’ possibile anche intervenire con un programma molto semplificato di educazione razionale emotiva centrato soprattutto sull’importanza di non chiedere cose impossibili, di non pretendere tutto e subito e di riconoscere alcune emozioni fondamentali e gli eventi che normalmente le producono.
È importante lavorare non solo sul controllo emozionale ma anche favorire lo sviluppo di un'immagine sociale e personale positiva al fine di incrementare l'autostima di Marco. Una parte importante del percorso terapeutico dovrà poi essere riservato a migliorare e incrementare i suoi rapporti interpersonali così deficitari in questo caso specifico
In collaborazione con le insegnanti è possibile condurre anche un breve training di abilità sociali, interpersonali e di comunicazione con tecniche di role playing e di problem solving.
Tutto questo lavoro deve essere fatto là dove è possibile collaborando con la famiglia e coinvolgendo i genitori attraverso il metodo del parent training e lavorando sulla coppia genitoriale mediante una terapia razionale emotiva centrata soprattutto sul ridimensionamento di alcune aspettative non realistiche e sulla ristrutturazione e la modificazione di pensieri irrazionali. Il parent training prevede: 1) imparare a comprendere il problema del figlio; 2) capire che il problema può essere affrontato; 3) imparare che ci sono delle strategie adeguate per affrontarlo; 4) modificare l’atteggiamento che fino ad allora hanno avuto verso il problema del figlio; 5) adottare scelte educative basate più su modalità gratificanti che punitive e orientate all’autonomia del figlio e all’autoregolazione. Un concetto universale della terapia è aiutare i genitori a riconoscere che la permissività basata sul concetto errato di incapacità del bambino di assumersi le proprie responsabilità non è utile. Questi bambini non traggono beneficio dall'essere esonerati da richieste e aspettative (gravi ripercussioni sull'autostima e sul senso di autoefficacia). Si può lavorare soprattutto con il padre al fine di renderlo un modello di comportamento adeguato facilitando così anche una migliore relazione genitore-bambino.

[sajonara]

vale, mi sembra ben fatto....
mi sempra xò che il test sia CP e non CO.
cos'è la CAS?

[aida1982]

manca forse solo la diagnosi differenziale...o mi è sfuggita...